肩难产的护理进展

肩难产的护理进展 TODAYNURSE,FEBRUARY,2011,No.02-7- 肩难产的护理进展 崔秀敏 摘要了肩难产的发病原因和防范,处理方法以及对新生儿及产妇的危害.发病原因包括巨大儿,骨盆出口相对狭窄,接产者娩 肩时操作不熟练,头盆不称,前次妊娠肩难产等情况.防范措施包括了应重视风险因素和及早识别等.其处理方法包括McRobert(屈 大腿法)法,McRobert法加耻骨上加压法,Wood氏旋转法,牵后臂娩后肩法,断锁骨法.认为助产人员应了解肩难产的发病原因和各 项指标.提前预判;掌握处理肩难产的各种操作手法及其应用时机,平时在模型上多加练习,提高自身的心理承受力,一旦出现肩难 产,能够冷静,果断,正确地处理,最大程度地保证母婴安全. 关键词:肩难产;病因;防范;护理 中图分类号:R473.71文献标识码:B文章编号:1006—6411(2011)02—ooo7—03 肩难产是产科严重的并发症,肩难产发生率虽然不高,但由于较 难预测,往往猝发,容易导致措手不及,处理不当会引起新生儿窒息, 臂丛神经损伤,锁骨骨折,颅内出血,肺炎甚至新生儿死亡,并由此遗 留远期后遗症;肩难产处理不当亦可引起产妇阴道,宫颈裂伤,会阴 工作单位:300400天津天津北辰医院 崔秀敏:女,大专,主管护师,护士长 收稿日期:2010—10—10 ;》 理,2010,8(1O):870,871. 2余红绝,李晓林,崔莉,等.内科住院病人睡眠状况调查分析【JJ. 护理学杂志,2002,17(11):818—820. 3DrakeCL,RoehrsT,BothT.Insomniacauses,consequences, andtherapeutics:Anoverview[J].DepressAnxiety,2003,18(41:163- l76. 4TungA,MendelonWB.Anesthesiaandsleep[J].SleepMedicine Reviews,2004.8(3):213-225. 5ZeePC,ManthenaP.Thebrain'Smastereircadianclock: Implicationsandopportunitiesfortherapyofsleepdisorders [j1.SleepMedicineReviews,2007,11(1):59-70. 6李小寒,尚少梅.护理学基础【M].第4版.北京:人民卫生出版社, 20o8:100. 7孟香莉,林梅.社区失眠症病人失眠原因分析及干预对策【J].全 科护理,2010,8(1):85. 8赵玉洁,赵玉英.脑卒中失眠患者影响因素调查及护理干预『J】. 护理学杂志,2009,24(5):38—40. 9戴付敏,孔莎,杨玉洁.老年患者睡眠状况调查和实施护理干预 的效果观察【JJ.实用护理杂志,2002,18(11):20,21. 10高翠云,常娇."失眠绿色疗法治疗"失眠症的效果观察[J】.中国 实用护理杂志,2004,2o(14):17,18. 11万红.音乐疗法的应用现状【J】.护理研究,2004,18(10):1702, 1703. 12范小清,伍晓莹,杨彩华,等.音乐辅助治疗对脑卒中后失眠的 康复作用[J1.护理与康复,2009,8(7):552,553. 13刘勇.老年住院病人失眠的护理进展lJ】.护理研究,2008,22(13): 】138,】140. ?.裂伤,产后出血,甚至造成直肠,膀胱及尿道等邻近结构的严重 损伤n】.因此,早期预测,识别和正确处理肩难产是非常重要的圜.肩难 产发生率国外报道为0.15%,0.60%,国内报道为nl5%日.新生儿重 度窒息率达14.3%,围生儿病死率22.9%m. 1肩难产的诊断 . 胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方,用常规的助 产手法不能娩出胎儿双肩,称为肩难产.而现在更容易被大家接 受的定义为:娩头至娩胎体的时间间隔大于60s或者胎头娩出后 需用辅助方法完成分娩者即为肩难产【引. 14GillamT.UnderstandingprimaryinsomniainolderpeoplefJ1. 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(责任编辑:郭佳) ? 8?当代护士?2011年2月中旬刊(学术版) 2肩难产原因分析 2.1巨大儿巨大儿是肩难产的首要原因,肩难产的发生率随胎儿 体重的增加而升高.估计胎儿体重~4500g,骨盆测量中等大小,应 选择剖宫产.传统根据宫高,腹围或B超估算胎儿体重的方法经 常受很多因素影响,如母亲肥胖,腹壁水肿,羊水过多,多产及腹 壁松弛等因素,因此,对胎儿过大不可能进行精确的估计.最普遍 的有关巨大儿的诊断是直到分娩后才做出的. 2.2骨盆出口相对狭窄虽然产妇骨盆测量正常,但相对巨大 儿而言,骨盆出口还是狭窄.母亲肥胖,产道脂肪积聚太多,也可 能导致肩难产. 2.3助产手法不当助产时盲目大力保护会阴或忽视分娩机 制,以急促的外力过分牵拉胎颈亦是肩难产的原因之一.胎头外 旋转时误将胎头转向对侧,有时也可造成肩难产I71. 2_4前次肩难产史有肩难产分娩史者,本次胎儿估计为巨大 儿或体重超过前次发生肩难产的胎儿,或孕妇肥胖或合并糖尿 病,分娩时肩难产的几率增加. 2.5骨盆倾斜度过大耻骨联合过低_引. 2.6孕妇的极度不合作这也可能造成肩娩出困难. 3肩难产的防范 3.1重视产前风险因素父母亲身材高大,尤其是母亲肥胖,经 产妇,过期妊娠,孕期体重增加过多,合并糖尿病者,发生巨大儿 机会较大.巨大儿肩难产发生率远高于正常体重儿,分娩前及时 诊断,全面检查,选择适当分娩方式,可减少肩难产的发生.一般 根据宫高,腹围,先露高低,羊水多少,双顶径,体重等参数综合分 析,力求估测准确.B超估计巨大JLBPD~|0cm,FL?8cm,或肩围> 头围4.8cm的均提示可能发生肩难产『吲.当预测胎儿体重超过4500g, 骨盆测量中等大小,应行剖宫产以避免肩难产的发生.骨盆倾斜度 过大,耻骨弓角度过低的高危孕妇,分娩时应让其采用屈曲大腿 或垫高臀部的姿势,以预防肩难产的发生.重视产前糖尿病的筛 查,对于诊断妊娠期糖尿病的孕妇,除控制血糖外,适时终止妊娠 也是预防肩难产的有效措施;孕期体重增重过多;多胎妊娠造成 子宫肌纤维退化,分娩时子宫收缩乏力;孕妇年龄较大等.以上因 素均可造成子宫收缩乏力而导致肩难产[91. 3.2产程中及早识别肩难产产时预测有巨大儿或骨盆异常,伴 产程异常,如第一产程活跃期延长,停滞,胎头下降延缓,第二产 程延长大于lh3Omin,或伴继发性宫缩乏力,均提示肩难产可能发 生Il叫.遇有巨大儿伴产程停滞者,切忌冒险做阴道助产,以尽早剖 宫产为宜.应当指出,即使存在上述风险,也有部分肩难产不能预 测.仅根据临床检查,超声参数诊断巨大儿是不可靠的,胎儿体重 越重,其误差越大.另外,约90%的巨大儿能经阴道分娩,而50% , 90%的肩难产却发生在体重正常的胎儿上[51. 4肩难产的处理 肩难产通常发生突然,且情况危急,尤其可对新生儿生命构 成威胁,此时术者如果惊慌,不熟悉各种肩难产的处理方法,或动 作粗暴,极易造成母体及新生儿损伤.估计有肩难产可能时,应请 有经验的上级医师,麻醉师及儿科医师在场协助抢救,同时做好 新生儿窒息复苏的准备,术中会阴阻滞麻醉要充分,做较大的会 阴侧切口,必要时行双侧会阴切开.常用的娩肩方法有: 4.1McRobert法侗大腿法).嘱产妇屈双腿贴近腹壁,双手抱大腿 位置 或抱膝ll】】.认为增大了骨盆出口平面,使其倾斜度变小,骶骨相对后移,骨盆入口的有效径线增大,并得到充分的利用,可升高 耻骨联合,这被认为是肩难产的首选方法. 4.2屈大腿加耻骨上加压法.即让产妇大腿屈曲并压向其腹部,同时 让助手在耻骨上加压30,60.认为在耻骨联合上方加压的手必须放 在胎儿前肩上,使胎肩内收,缩小了胎儿双肩径,使前肩压下通过耻骨 联合,屈大腿法使骨盆倾斜度变小,增大了骨盆的有效空间. 4.3w00d氏旋转法(即旋肩法).即用2个手指在后肩的前面施压 使其转动,使双肩径在骨盆斜径上娩出【】31.认为如胎背在左侧,则 助产者右手进入阴道,放于胎儿肩峰与肩岬间,另一手置胎儿肩 前部,逆时针转,在右侧则顺时针转,使双肩在骨盆斜径上,使嵌 顿的前肩松懈,可娩出胎肩. 4.4牵后臂娩后肩法.接产者手沿骶骨伸入阴道,沿后臂到肘 部,握住胎儿后上肢的前臂从胎儿胸前滑过,牵出后臂,再将胎儿 转至骨盆斜径上牵引胎头,使前肩人盆后即可娩出itq. 4.5断锁骨法.尽量牵引胎头,使锁骨靠近阴道口,然后以长剪刀 在一手保护下切断锁骨中段,缩小肩径,娩出胎儿.此法往往只适 用于死胎旧. 5对产妇及新生儿的危害 5.1新生儿锁骨骨折:一般无需特殊处理,愈合好,常在2—3周 后自然愈合,不留后遗症『l61.另外,还可能造成新生儿臂丛神经损 伤,新生儿重度窒息,颅内出血,吸人性肺炎等. 5.2产妇会阴?.裂伤,血肿,产后出血,感染,子宫破裂,泌尿 道损伤及生殖道瘘等. 6 及早识别,果断而有效地处理肩难产可避免母儿损伤,提高 新生儿质量,应引起妇产科全体医务人员的重视.助产人员除了 要有较强的心理素质外,平时要经常在模型上练习,达到熟练掌 握肩难产的各种操作手法.由于肩难产较少见,临床医生在实践 中操作机会较少,平时若不注意练习,一旦有肩难产发生就会惊 慌或动作粗暴,造成不必要的母儿损伤.所以临床医生必须熟练 掌握各种处理肩难产的方法,并作为产科医护继续教育的内容. 护士要与产妇家属及产妇保持沟通,并取得配合与理解,及时做 好各种,尽量减少或化解纠纷. 参考文献 1陆燕燕.17例肩难产助产体会fJ1.中国妇幼保健,2007,22(20): 2809~2810. 2马炎辉,胡继彖肩难产的诊,治,防【J]舰代妇产科进展,2000,9【l1. 3乐杰.妇产科学[M】.北京:人民卫生出版社,2008,1:124. 4凌罗达,顾美礼.难产【M】.重庆:重庆出版社,2000:372—374. 5RomofA.Shoulderdystocia:lessonsfromthepastande mergingconcepts[J].ClinObsterGynecol,2000,43(2):226. 6丰有吉,沈铿.妇产科学嗍涕】版人民卫生出版社,2007,1l!l3. 7唐旭辉.58例肩难产临床资料分析[J].当代医学,2009,15(13):45. 8常青,王琳,史常旭埽难产的诊断处理及风险与技术防范【J].实 用妇产科杂志,2005,5(21):304. 9李素竞肩难产42例临床分析明冲国妇幼保健,2006,21(1):39--40. 1O雷云芳肩难产临床分析及处理fJ】_中国综合临床,2001,3(17)'.228. TODAYNURSE,FEBRUARY,2011,No.02?9? 肠造口周围皮肤常见并发症的护理进展 俞莉 摘要对肠造口周围皮肤常见并发症(粪性皮炎,过敏性皮炎,机械性创伤,毛囊炎,细菌感染,放射性皮炎,尿酸结晶)发生的原因及护 理进展进行了综述.认为应积极预防,及时处置,为减轻患者的痛苦提供有效的措施,从而提高造口患者的生活质量. 关键词:结回肠造口;皮肤;并发症;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1006—6411(2011)02—0009—02 肠造口术是外科最常施行的手术之一,往往是挽救,延续患者 生命和改善生活质量的重要手段.对于直肠癌,结肠癌,先天性直 肠肛门畸形及某些直结肠外伤,梗阻和严重的炎症性结肠病变的 患者在治疗原有疾病的基础上,常常需要行永久性或暂时性的肠 造口术『1j.而膀胱癌患者如行全膀胱切除术,回肠膀胱(回肠造口)是 其常见的尿流改道方式[21.肠造口术完全改变了原有的正常排便 及排尿方式,粪便和尿液的排出是不自主的,由于浸渍腹部皮肤,常 发生造口周围皮肤并发症.发生造口周围皮肤糜烂的患者高达 26.9%[31.造口本身已使患者生活不便,若造口周围再发生炎症和 感染,更会增加患者痛苦,其生活质量必然会受到影响.因此,为更 好地针对此类患者进行治疗和护理,现就肠造口周围皮肤并发症 发生的常见原因及其护理进展综述如下. 1肠造口周围皮肤并发症的类型 肠造口周围皮肤损害分为I级肠造口周围皮肤潮红,充血; ?级肠造口周围皮肤水肿,糜烂;?级肠造口周围皮肤形成溃疡,甚 至局部有剧痛[41.造口周围皮肤并发症包括粪水性皮炎,过敏性皮 炎,机械性创伤,毛囊炎,细菌感染,放射性皮炎,尿酸结晶,增生. 2皮肤并发症原因分析 2.1粪水性皮炎结肠造口粪便中高浓度细菌和回肠液中蛋白 酶的腐蚀及食糜经常浸渍,可导致皮肤潮红,溃烂_5J.有研究显示 【q,膀胱癌行膀胱全部切除术回肠造口漏尿的发生还很严重,是 影响生存质量的主要因素. 2-2过敏性皮炎原因为皮肤接触致敏原,触发变态反应.患者多 为过敏体质,造口产品的各部件均可能成为过敏原,如底板,腰带. 但应区分某些食物和药物出现的过敏红疹,这种红疹不限于造口 周围皮肤,在身体的其他部位也出现I. 2_3皮肤机械性损伤多为造口袋选择不当,强行剥离或频繁更 换引起. 工作单位:242300宁国市安徽省宁国市人民医院 收稿日期:2010—12—02 ,; 11唐旭辉58例肩难产临床资料分析【Jl当代医学,2009,15(13):45,17. 12曾敏红.13例肩难产助产的体会【JJ.实用中西医结合临床, 2008,8(6):77-80. 13PatrickS,RamseyMD,KirkD,eta1.Shoulderdystocia[J1. JReprodMed,2000,45(2):85-88. 2.4放射性皮炎皮肤放射治疗可引起小血管损伤,皮肤相对缺 血,皮变薄及皮肤弹性纤维破坏. 2.5尿酸结晶细菌将尿素转变为晶体,黏附在造口或造口周围 皮肤上. 2.6造口周围感染致皮肤炎f多为白色念珠菌感染)造口周围 体毛过密或多汗,易产生毛囊炎或湿疹. 2.7增生表皮细胞经常接触排泄物导致皮层增厚,增厚部分表 现为不或可能突出皮肤几毫米以上,色素沉着,呈深棕色,灰 黑色或灰白色,致痛明显. 3预防及护理 3.t术前定位181据某医院造口门诊统计,造口周围皮肤炎是最 常见的并发症,其发生与造口位置的选择不当密切相关.在选择 造口位置时应使造口位于平整的皮肤中央,皮肤健康,无凹陷,瘢 痕,皱褶和骨性突起;患者取不同体位时都要求能看清楚造口,尤 其是半卧位,坐位,站立位;造口位于腹直肌处;要求腹部平坦. 3.2皮炎处皮肤护理及时清洗溢人皮炎区的粪水,在肠造口术 后,切口愈合拆线前使用清洗液或对造口黏膜和周围皮肤无刺激 的生理盐水,然后用干棉球或干纱布轻沾干,通常在皮炎处撒上 造口护肤粉,用干棉签抹匀,并把多余粉剂轻轻清除,以免影响粘胶 的粘贴性能.再使用皮肤保护膜(有含酒精和不含酒精的3M无痛 保护膜2种,如皮损超过3cmX3em面积,患者局部疼痛明显,可使用 不含酒精的皮肤保护膜.)保护造口周围皮肤,可起到保护皮肤免 受粘胶损害,化学刺激及粪便和尿液刺激的作用. 3.3过敏性皮炎护理?行过敏试验,评估是否由造口袋等产 ,48h后,检 品引起过敏,方法为在每种使用物品上贴小标签,使用24查试验处皮肤反应情况,以确定致敏原.?在造口周围皮肤外涂类 固醇类药物,待透皮吸收后拭去,表面喷洒3M无痛保护膜或使用 光面猪油膏后粘贴造口袋. 3.4放射性皮炎放射治疗时,尽量采用侧野照射,避免造口及 其周围皮肤,尽量减少对皮肤有刺激的物品.如油脂类,有机溶 剂,尽可能减少更换造口袋的次数,撕离造口袋时动作应轻柔.造 口周围有破损时,孙婷?认为赛肤润(法国优格医疗用品公司生 l4朱经严.肩难产防治3l例体会[J].中外医疗,2008,17:139. 15金彩娥.基层医院肩难产助产体会佣.当代医学,2008,147:56--57. 16王若楷,李法升,刘长青.现代分娩学[M】.北京:人民卫生出版 社,1996:67. (责任编辑:郭佳)