2012年邀请山大二附院评审问题反馈 一、科室管理： 1、 医疗组结构图 ...

2012年邀请山大二附院评审问题反馈 一、科室管理： 1、 医疗组结构图 ... 2012年邀请山大二附院评审问题反馈 一、科室管理: 1、 医疗组结构图:医疗组长、成员、分管床位 2、 值班人员替代:科室内部可操作性、可执行 3、 科室各岗位人员履职情况:细化可评价的指标 4、 诊疗指南、操作规范是科室核心，要本地化 5、 住院超过30天的患者的管理存在问题，缺少原因分析。一病人多次请同 一专业同一主治医生会诊，多学科会诊极少。 6、 心内科介入手术纳入手术管理，却没有术前;缺少放置三支以上支架 病人统计及分析 7、 非计划二次手术统计、原因分析(各科室重要质量指标的统计分析) 8、 科室质量管理小组活动:质量指标、改进措施、成员(真实性) 9、 科室对质量指标分解不知晓(包括职能部门) 10、 临床用血输血科无监管，缺少指导，无医师资质等方面审核，急诊用血的 审批制度 11、 手术开台时间较晚且不统一。 科室二、三线听班人员安排 12、 13、 病区内医疗垃圾与生活垃圾的分放:习惯、监督 14、 针对专业治疗常用药物(激素等)是否有培训计划、听课记录、考试成绩 15、 住院医师规范化培训(考试卷、计划表、课程表、培训内容、轮转表)， 各科室资料不统一 16、 手术分级管理(不能熟练掌握本科室手术分级管理、没有动态管理、手术 分级不清)。手术分级授权是混乱的，何来甲乙丙丁类与?、?、?、? 级(这是硬伤)。?级手术比较多，?、?级手术比例太低，甚至?级手 术寥寥无几。 17、 科室“重大手术审批制度”执行情况及其资料，不能出示登记资料， 要求定期汇总分析。 18、 全院没有高值耗材的管理规定，高值药品缺乏管控; 19、 危重疑难患者管理:缺少多学科会诊 二、迎检氛围: 20、 迎检氛围:态度、参加人员、回答方式 21、 急诊科一老年病人很艰难的上不去诊疗床，值班医生和护士视而不见，暗 访人员一直在观察也无人询问。 22、 儿科急诊暗访:没带孩子的两个人在门诊来回走动，还不断与治疗中的孩 子家属交流，值班的医务人员视而不见，更不上前询问，明明知道在模拟 检查中却没任何警觉和应有的礼貌。 23、 正确回答评审专家的提问 三、制度落实: 24、 14项核心制度执行、掌握情况 25、 交接班制度:科室交接班本不合理，书写不全，有后补现象，记录不能突 出重点 26、 会诊制度:会诊记录执行情况，当班人员执行情况、有无记录，特别是对 特殊病人的管理;外请专家会诊手术，手术专家没留任何痕迹，存在很大 安全隐患;会诊费由病人交给会诊专家不符合规定。 27、 病历讨论制度:病例讨论制度执行得不好，如术前纪录流于形式，术前讨 论缺主持人总结性发言内容，无术中意外及其处置、无术后并发症及 其预防措施等内容。疑难危重病例讨论不规范，如八十多岁的患者手术， 术前不请麻醉科参与讨论。 28、 病情评估表:内容、频次、入院后及时填写; 29、 患者坠床后医师的角色 30、 口头遗嘱的界定:使用范围、执行流程 31、 特殊病人的病程记录(时间、内容、频次、沟通等) 32、 如何培养正确的不良事件上报习惯 33、 分级护理的内容 34、 科室临床路径选择:目前已有的、病种结构较多的;临床路径表单和实际 不符，随意性强。 35、 值班医师对住院患者病情的了解程度，相关医疗记录的完成情况 四、患者服务: 36、 患者随访记录，初次应由副高人员执行、如何保证随访记录的真实、准确、 具体分析结果，如何与绩效挂钩 有的病房没有床挡，有的仅1台屏风，3个病人同时使用怎么办, 37、 五、医疗授权: 38、 高风险操作授权书:真实性、可操作性、可执行、并持续改进 血糖仪等监管有缺失，资质问题、仪器质量等能否保障。 39、 40、 化疗药物分级授权(昂贵) 六、抗菌药物 41、 药品和抗菌素使用管理存在比较重要的问题，仅停留在纸面上，部门和科 室管理落实不到位。科主任不知道本专业药品比和抗生素使用率与强度。 在抗生素使用和书写的过程中逐级审批不严格规范。抗菌药物管理(医师 不能掌握、没有严格控制)。 42、 药学部每月对临床用药的反馈指导性意见 43、 介入手术抗菌药物使用 44、 临床科室抗菌药物使用:抗菌药物综合治理前后的区别 45、 科室抗菌药物使用统计情况、反馈情况 46、 不同级别抗菌药物标本送检率(30%、50%、80%) 47、 不同级别抗菌药物使用授权人员、流程， 48、 科室抗菌药物分解指标，抗菌药物使用权限 49、 科室抗菌药物8项指标: 住院患者抗菌药物使用率(药学部) 住院患者抗菌药物使用强度(DDD值) (药学部) 清洁手术预防使用抗菌药物比例(院感科) 介入诊断预防使用抗菌药物比例(药学部) 清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率(院感科) 清洁手术预防使用抗菌药用药时机合理率(院感科) 清洁手术预防使用抗菌药物用药疗程合理率(院感科) 住院患者微生物送检情况(送检率%)(院感科) 七、病历书写 50、 查病历无替代治疗方案，病情评估缺少时间; 51、 诊疗计划:普遍太简单，要求有护理等级、具体检查治疗项目，备选方案 等，上级医师签字认可。 52、 一份病历中有三个不同年龄。 53、 上级医师查房记录:未体现本病人的诊断治疗特点，无指导性意见。 54、 肝昏迷的病人坠床后医生如何处理及流程; 55、 特殊检查阳性结果、危急值在病历中记录无体现 56、 夜班急诊手术记录书写不及时 57、 手术病历中字迹不清，尤其涉及手术部分左右，无法辨认 58、 授权委托书患者与委托人关系未填，时间未填，委托书无医师签字 59、 运行病历排序乱，运行病历签字不及时 60、 病历模板乱(如病历特点(1)(2)(3)，诊疗计划:1、2、3、数字格式 不统一)。 61、 诊断不规范(出现肛周病变、缺血性结肠炎、大肠占位等诊断)，诊断依 据不充分 62、 治疗计划缺少上级医师签字 63、 知情同意书同意中替代方案(卫生部推荐的内容) 八、其他: 64、 肿瘤放疗(培训证明、合格证、剂量检测(学生)、环评资料、放射防护、 培训) 同位素(病人防护、防护病房、衰减区、警铃、监控、交接登记、供应商65、 证明。 66、 感染性疾病科的发展:挂床病历、门诊问题、疫情报告漏报问题。 67、 急诊病历记录非常简单，高血压的病人没记录血压，同一病人挂着不同名 字的两袋液体，急诊病历与留观病历姓名不统一。急诊科布局问题。 68、 肠内营养配置、应用不合理 69、 病理科、重症医学科、手术室布局问题