64例门脉高压性巨脾二级脾蒂切除的体会

64例门脉高压性巨脾二级脾蒂切除的体会 福建医药杂志2008年4月第3O卷第2期F~ianMedJ,February2008,Vol30,No.2 64例门脉高压性巨脾二级脾蒂切除的体会 江苏省泰兴市人民医院普外科(225400)黄建军王涛 【中图分类号】R657.63【文献标识码】B【文章编号】1002—26O0(2O08)O2一 O065一O1 应用传统方法施行门脉高压性巨脾切除时,因其特殊的 局部解剖结构和病理生理特点,操作困难,出血多,易损伤 胰尾和胃壁,为减少术中出血和副损伤,自2002年5月至 2007年5月,我们采用直视下完全解剖性离断脾周韧带, 脾蒂血管后再托出脾脏的切除术,行巨脾切除64例,现报 告如下. 1资料和方法 1.1一般资料:本组共64例,男45例,女19例;年龄28, 78岁,平均51岁.巨脾的标准系指仰卧位深吸气时脾下缘 超过脐水平,或脾右缘超过前正中线.64例中,肝炎性肝 硬化门脉高压巨脾6O例,血吸虫性肝硬化门脉高压巨脾4 例;伴有胃底食管下段静脉高度曲张32例,其中破裂出血 19例,急诊手术5例.本组病例均有不同程度的脾功能亢 进,血小板低于5O×1O./L45例,其中13例血小板低于3O ×1O./L者术前给予输入1O个单位的血小板. 1.2方法:一般采用左肋缘下cole斜切口,必要时向右向 上延长为屋顶状切口并辅以框架拉钩使术野得到良好的暴 露.进腹探查后首先离断左侧胃结肠韧带,在胰腺上缘脾动 脉扭曲明显处结扎脾动脉,可在结扎前脾动脉内注入0.6mg 肾上腺素使脾脏缩小,张力减低更明显,便于操作.在保持 脾脏原位状态下,自左向右,由浅人深离断胃脾韧带,逐支 离断各支胃短血管,如胃短血管最上支较短,切断结扎有困 难,可暂不处理,待离断脾蒂血管后再给切断.切开脾蒂前 腹膜,在脾蒂后下方用右手食指沿脾脏脏面向上分离直至上 缘穿出,以便解剖脾蒂血管发生出血时能及时用手指控制脾 蒂.然后向内侧推开胰尾,由浅人深,由下而上,逐个结扎 切断脾下极血管,脾下叶,脾中叶(有时存在)及下叶动静 脉,脾上极血管,最后直视下切断脾肾韧带,脾膈韧带及其 间的粘连,搬出脾脏.如脾膈间有较致密的粘连,可将局部 的脾包膜留千粘连处,便于缝合止血,脾窝粗糙面给予缝扎 止血. 1.3结果:本组病例单切脾脏时出血30~250ml,平均90 ml.无术后大出血,胃瘘,胰瘘等并发症. 2讨论 门静脉高压性巨脾具有下列病理特点:(1)巨脾占据整 个右上腹,使右上腹空间狭小,手术操作困难.(2)脾脏肿 大,脾包膜张力高,术时牵拉脾周韧带和粘连束带时易撕破 脾包膜而出血.(3)脾膈之间有不同程度的粘连,脾周韧带 及脾膈粘连内血管扩张,交通支丰富,术中分离时可能会发 生大出血.(4)脾门右移,胰尾多嵌入脾门内,处理脾蒂时 易于损伤.(5)脾动脉扭曲明显便于行脾动脉结扎术. 65 经典脾脏切除术中钝性分离在非直视下进行,出血较 多,主要由于钝性分离脾脏时撕断或撕破未离断的胃短血管 最上支,粘连中的交通支血管,未离断脾蒂的脾脏本身和脾 蒂血管.由于脾脏巨大操作空间狭小,加之脾膈间有粘连, 或者腹壁切口不够大,脾脏难以一次性托出,增加了出血 量.出血速度快,往往是脾脏还没有完全托出,脾窝内就已 注满了血液,即使在托出脾脏的过程中快速向脾窝内填塞纱 垫,也不能很好地控制出血.为了尽快切除脾脏控制出血, 术者往往在血泊中盲目钳夹脾蒂和胃短血管,因而伤及胰 尾,胃和结肠.巨脾二级脾蒂切除术必须熟悉解剖,脾动脉 分为胰上段,胰段,胰前段和门前段,脾动脉多在脾前段分 出脾的终末动脉干,其中大多数为分散型(占7O),远距 分支,脾动脉距脾门2.1,6cm_1],此类型脾常有切迹和上 下极动脉,解剖脾蒂时以断离结扎脾叶动静脉为易.若脾动 脉在门前段才分出脾的终末动脉干时,大多为集中型(占 3O),近距分支,脾动脉距脾门0.6,2cm_1],此类脾常 无切迹,脾动脉主干长,解剖脾蒂时以断离结扎脾动静脉主 干为易. 本术式的特点是整个手术过程均是在直视下进行,先离 断脾周血管再托出脾脏,这样可避免传统脾切术中钝性分离 托出脾脏时发生脾静脉,胃短血管撕裂,减少术中大出血的 发生率,防止胰尾和胃壁的损伤,最大限度地促进脾血的自 体回输.在原位状态下有利于显露脾门区各脾段血管,便于 分束处理脾蒂,避免脾蒂血管成束结扎带来的潜在危险.在 原位处理好脾门区血管后,进一步分离脾周粘连,可最大限 度降低分离粘连时的出血. 门脉高压性脾肿大,脾静脉高度扩张,为了便于控制出 血,在处理脾蒂前可先于脾蒂的上缘和胰腺的下缘沿脾脏的 脏面分离在脾蒂的深面打一隧道,以备出血时能及时控制 脾蒂,必要时穿一胶管柬扎止血.本组初期有6例在分离脾 蒂血管时损伤了脾静脉发生出血,均应用此方法使出血得到 及时控制.脾静脉高度扩张,直接钳夹血管切断结扎,结扎 线容易滑脱,尤其是脾门侧结扎线因血管残端短容易滑脱出 血,因此,应先结扎后切断血管,解剖脾蒂血管时如发生出 血,应迅速用左手捏住脾蒂,以血管钳集束或分束钳夹脾蒂 血管,不可再行脾蒂血管的解剖性分离,或直接改用传统方 法切除脾脏. 参考文献 陈维佩,韩殿冰.脾脏的血管解剖与保脾手术.中国实用外科 杂志,1999,19(12):710,712.