新辅助化疗联合乳腔镜保乳手术64例临床分析

新辅助化疗联合乳腔镜保乳手术64例临床分析 新辅助化疗联合乳腔镜保乳手术64例临床 分析 ? 748?中国微创外科杂志2005年9旦笙鲞箜!塑i!堡!!!竺!::!:! ? 临床论着? 新辅助化疗联合乳腔镜保乳手术64例临床分析 林华骆成玉张键丁毅段煜飞关琛刘宝胤薛雷 (首都医科大学附属复兴医院乳腺微创疾病治疗中心,北京100038) 【摘要】目的探讨新辅助化疗联合乳腔镜保乳手术近期疗效及美容效果.方法64例乳腺癌接受CEFi化疗 2,4周期后行乳腔镜保乳术.结果CEFi方案新辅助化疗CR5例,PR52例,SD5例客观有效率92.0%(57/62),病理学 完全缓解率6,5%(4/62),保乳手术后对乳腺形态满意率98.4%(63/64).随访2,30个月,平均18个月,未发现局部复发. 结论早期乳腺癌新辅助化疗,肿物降低分期,便于保乳治疗.乳腔镜保乳并发症少,乳腺形态变化小,美观效果好. 【关键词】乳腺癌;新辅助化疗;乳腔镜;保乳手术 中图分类号:R737.9文献标识:A文章编号:1009—6604(2005)09—0748—02 Neoadjuvantchemotherapycombinedwithmammaryductoscopyinbreast—conservingsurgery:Aclinicalanalysisof64 casesLinHua,LuoChengyu,ZhangJian,eta1.MinimallylnvasiveTreatmentCenterforMa mmaryDiseases,BeijingFuxing HospitalofCapitalUniversityofMedicalSciences.Beng100038,China 【Abstract】objectiveToevaluateshort—termeffectsandcosmeticresultsofneoadjuvantchemotherapycombinedwith mammaryductoscopyinbreast— conservingsurgery.MethodsAfteraneoadjuvantchemotherapywithCEFiregimenfor2,4 cycles,thebreast— conservingsurgerywasperformedbyusingmammaryductoscopyin64cases.ResultsRespo nsestothe neoadjuvantchemotherapywithCEFiregimenshowedacompleteremission(CR)in5cases, apartialremission(PR)in52cases, andastabledisease(SD)in5cases,theeffectiveratebeing92.0%(57/62).Pathologicalexami nationrevealedaCRrateof6.5% (4/62).Thecosmesiswasfavorablein98.4%ofcases(63/64).Follow— upexaminationsfor2,30months(mean,l8months) foundnolocalrecurrence.ConclusionsNeoajuvantchemotherapyofearlybreastcancerdecr easestheoddsofprogressionofdisease andbenefitsfurtherbreast— conservingsurgery.Applicationofmammaryductoscopyinbreast— conservingsurgeryhasadvantagesof littlecomplicationsandsatisfactorycosmeticoutcomes. 【KeyWords】Breastcancer;Neoadjuvantchemotherapy;Mammaryductoscopy;Breast—conservingsurgery 随着对乳腺癌生物学特性认识的不断深入,乳腺 癌属于全身性疾病已成共识,乳腺癌的治疗模式发生 很大变化,缩小手术范围,强调综合治疗.目前,新辅 助化疗,局部治疗(手术或联合放疗),辅助化疗或联 合辅助放疗的"三明治"或"鸡尾酒"式疗法已被越来 越多的采用.对于早期(I,?期)乳腺癌首选局部治 疗的方法是保留乳房手术,在不缩短患者生存期的前 提下,保留乳房形态,提高生活质量.新辅助化疗为保 乳手术创造了更有利的条件.近年来,腔镜技术在乳 腺癌手术中的应用,进一步促进了保乳手术的开 展.我们2001年3月一2003年12月对64例乳腺 癌进行了新辅助化疗联合乳腔镜保留乳房手术,术后 序贯辅助化疗,放疗,内分泌治疗,现就其新辅助化疗, 乳腔镜保乳术,报道如下. 1临床与方法 1.1一般资料 本组64例,均为女性.年龄21—66岁,中位年龄 45岁.62例乳腺肿物穿刺细胞学检查证实为乳腺癌, 肿物均单发,直径1—4cm.肿物位于左乳38例,右乳 24例.位于外上象限30例,外下象限12例,内下象限 8例,内上象限12例.8例同侧腋窝可扪及肿大淋巴 结,可活动,尚未融合.2例为外院乳腺肿物切除术 后,病理证实为癌而来我院就诊.常规胸片,腹部,盆 腔B超,脑CT,骨扫描未发现转移病灶.按UICC分 期:I期48例,?期l6例(2例术后根据病历摘要描 述).全身状况按Karnofsky评分均>60分. 1.2方法 1.2.1新辅助化疗64例无保乳禁忌证并同意保乳 术.选用CEFi方案:CTX(环磷酰胺)600mg?in 第1天静脉冲,EPI(表阿霉素)60mg?in第1天静脉 冲,5一FU(5一氟尿嘧啶)200mg?in每天持续静脉 泵人.术前应用,每3周为1个周期.34例3周期后, 行乳腔镜保乳术,25例4周期后手术,5例用药1周期 肿物大小无变化马上进行了手术,术后改用TAC方案 (紫杉醇175mg?in第1天静脉点滴,阿霉素 60mg?in第1天静脉冲,环磷酰胺600mg?in第1 天静脉冲,3周为1周期)化疗.所有患者术前后共行 6周期化疗. 1.2.2乳腔镜保留乳房乳腺癌切除术64例均行乳 腔镜保乳术,其中9例术后行扩大切除术.依据化疗 前肿物的大小部位,决定手术方式.选取乳晕或腋缘 切口,皮下隧道,腔镜引导,异位操作切除肿物.术中 常规送冰冻,进一步明确病理诊断并观察切缘情况,其 中肿物切除术中有4例冰冻回报:一侧切缘可疑癌细 胞残留,经二次扩大切除后,病理诊断切缘净,全麻下 续行腔镜腋淋巴结清扫术.腋窝注入溶脂剂(双蒸馏 水200ml+生理盐水200ml+1%利多卡因40ml+肾 上腺素0.5mg)300—400ml,同侧腋中线平乳头处切 约10mm长切口,置人吸引器,吸出液化脂肪及部分淋 巴组织(保留,过滤以备送检).自此孔置人10mm trocar,注CO,,8—10mmHg压力,形成腋腔.置人0. 国微创外科杂志2005年9— , —qlg鲞箍!塑!!!P!!竺!!!!::!:! 或30.乳腔镜观察.分别于腋窝胸大肌缘,背阔肌缘 置入5mmtroear,自此置入电钳,电剪或超声刀.选择 并清除淋巴管,淋巴结,细小静脉及溶解不全的脂肪组 织.保留胸长神经,胸背神经,肋问臂神经及动脉血 管.术毕常规蒸馏水冲洗,彻底止血,自置镜孔置人引 流管接负压吸引,腋窝及乳腺创面部加压包扎. 1.3抗癌药毒性分级见下表 项目白细胞(10/L)血红蛋白(g/L)血小板(10/L) I级3—3.995,10575—99 ?级2.0,2.980,945O一74 ?级1.0—1.965—7925—49 丝::笪笙 1.4乳房肿瘤对新辅助化疗反应 按照国际抗癌协会(UICC)实体瘤客观评定标 准评定.完全缓解(CR):原发肿瘤不再触及;部分 缓解(PR):原发肿瘤最大直径和最大垂直径乘积减少 50%以上;稳定(SD):肿瘤两径乘积缩小或增大 <25%,无新病灶出现. 2结果 本组新辅助化疗后,白细胞降低I级4例,?级26 例,?级29例,?级5例;血红蛋白降低I级18例,? 级4例;血小板降低I级10例,?级2例.64例均有 不同程度脱发.64例均有不同程度的食欲减退,16例 恶心呕吐,8例出现口腔溃疡,12例转氨酶升高.本组 新辅助化疗用药1周后,58例肿物都有缩小;2周期后 6例肿物触不清,52例肿物直径缩小过半,CR8.1% (5/62),PR83.9%(52/62),SD8.1%(5/62).新辅 助化疗客观有效率RR=CR+PR为92.0%(57/62). 乳腔镜保乳手术后无出血,伤口感染,肢体感觉异 常,活动受限等并发症出现.术后病理诊断:导管浸润 癌42例,其中4例腋窝淋巴结转移(2/20,3/16,1/18, 2/15);小叶浸润癌12例,2例腋窝淋巴结转移(2/12, 1/18);大汗腺癌2例;腺癌2例;4例术后送检标本未 检出癌细胞,最终病理诊断根据化疗前穿刺结果.该 组病人经新辅助化疗,4例达到病理学完全缓解,缓解 率6.3%(4/62).2周后检查乳腺形态,其中对术后乳 腺形态满意44例,较满意19例,主观满意率达 98.4%;不满意1例(象限切除,术后乳腺不对称).62 例随访2—30个月,平均18个月,尚未发现局部复发, 仍继续随访. 3讨论 Fisher等"研究发现,乳腺癌是一种全身性疾 病,早期可全身转移.手术是局部治疗,范围再大也不 能彻底根除异位微小病灶.因此,仅靠扩大手术范围 来延长生存期往往事与愿违.目前,欧,美国家保乳率 已超过50%,在我国保乳术已经开展起来. 我们选择CEFi方案进行新辅助化疗,是利用5一 FU作用于细胞s期,在体内代谢快特点,持续泵入给 药,既保证了其持续有效的治疗浓度,最大限度地发挥 其抗癌作用,同时减轻了骨髓抑制等药物毒性.使大 量癌细胞停滞在G.期,大大加强了CTX,EPI冲击给 药时癌细胞的杀伤效率,充分发挥了联合化疗药物问 的协同作用.5一FU持续泵人给药,据我们观察发现. ? 749? 用药后肿物持续缩小,避免了冲击法冲击给药时肿物 缩小,问期又增大的现象.CEFi化疗方案的毒副反应 主要表现为骨髓抑制,脱发,胃肠道反应,少数出现心 脏毒性反应.本组毒副反应经过使用恩丹西酮,胃复 安,肝泰乐及短期静冲地塞米松后食欲减退,恶心呕 吐,肝功异常迅速得到缓解.第l疗程每3天查1次 血常规,发现骨髓抑制多在1周后开始出现,9,14d 降到最低,对I,?级白细胞降低未使用升白药,下l 周期前恢复正常;?度白细胞降低在10d前后开始使 用升白药,连用3,5d后停药;64例中4例?级白细胞 降低,应用升白药,白细胞上升缓慢,被迫延期1周化 疗,并改用EPI50mg?In,5一FU150mg?in一?d,. 对心毒性患者静点果糖.对口腔溃疡口服维生素B,, 甲硝唑,含服华素片等对症治疗,症状可缓解. 乳腔镜保乳术是利用现代腔镜技术,结合乳腺美 容,乳腺整形手术技巧,根据肿物所在部位,选择乳晕 或腋窝切口,切口小,隐蔽,乳房外观变化小,术后美观 效果好.腔镜下腋窝淋巴结清扫术,组织明显放大,吸 脂后的腋窝腔中血管,神经,淋巴管呈网络状,神经色 淡黄质韧,静脉深蓝色,张力小,小动脉淡粉色,张力 大,淋巴结圆形或椭圆形,色深,串于网管问,依镜下颜 色,透光情况容易区分.简化了操作,减少了组织损 伤,降低了并发症,术后腋窝形态好,提高了保乳率,满 足了患者的美观要求. 全乳切除对妇女,特别是年轻女性的心理和生活 质量的影响是十分巨大的.因此,我们提倡建立规范 的乳腺癌治疗模式,对早期乳腺癌推广保乳手术.保 乳手术开展的前提是:不缩短患者生存期;尽可能地不 增加局部复发率;在外观上能达到比较满意的效 果".本组63例对保留的乳房形态基本满意,满意 率达98.4%(63/64). 参考文献 1张斌,蔡玉娥,张齐,等.新辅助化疗用于可手术乳腺癌的 l0年疗效.中国肿瘤临床,2002,29(3):157—159. 2骆成玉.乳腺疾病的微创与功能治疗.实用临床医药杂志,2003. 7:425—429. 3黄信孚,林本耀,主编.现代肿瘤学诊疗.北京:北京医科大 学中国协和医科大学联合出版社,1995.484—486. 4BuchhalzTA,HuntKK,WhitmanGJeta1.Neoadjuvant chemotherapyforbreastcarcinoma:multidisciplinaryconsiderations ofbenefitsandrisks.Cancer,2003,15,(6):1150—1160. 5FisherB,AndersonS.Twenty—yearfollow—uparandomizedtrial comparingtotalmastectomy,Lumpeetomy,andLumpectojmyplus irradiationforthetreatmentofinvasivebreastcancer.NEnglJ Med,2002,347(16):1233—1241. 6DeWildeRL,SchmidtEH,HesselingM,eta1.Comparisonof classicandendoscopiclymphadenectomyforstagingbreastcancer.J AmAssocGynecolLaparosc,2003,10(1):75—79. 7PaepkeS,Schwarz—BoegerU,KiechleM,eta1.Axillary dissectionwithaccessminimized(ADAM):anewtechniquefor lymphnudedissectioninconservatiVesurgeryf0rbreastcancer. 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