巨大食管平滑肌瘤的外科诊疗体会

巨大食管平滑肌瘤的外科诊疗体会              作者:郭福东～杨晓红～庞子涛 【摘要】  目的  探讨巨大食管平滑肌瘤的外 科治疗。方法  回顾性分析我科1995年3月， 2005年3月间64例食管平滑肌瘤患者的临床资料～其中8 例确诊为巨大食管平滑肌瘤～纵径10，16cm,横径5，9cm, 男6例～女2例,年龄23，60岁之间,病程5，10年。根 据病史、食管造影和CT扫描确定诊断～其中2例行食管黏 膜外剥除以带蒂补片修补食管～6例切除肿瘤及部分食管～ 以胃代食管。结果  术后病理证实为食管平滑肌瘤～ 其中3例术中冰冻报告瘤组织中可见微小肉瘤病灶～8例均 获痊愈～随诊5个月，9年～无肿瘤复发。结论  巨大 食管平滑肌瘤一经确诊应积极手术切除肿瘤及部分食管～以 胃代食管重建～疗效满意。 【关键词】  食管,平滑肌瘤   The experience of giant leiomyoma of the esophagus in diagnosis and surgical treatment 【Abstract】  Objective  To study diagnosis and surgical treatment of giant leiomyoma of the esophagus.Methods  To review the experience of 64 cases of esophageal leiomyoma resected from March 1995 to March 2005 in our department.These included 8 giant leiomyoma and the long between 10，16cm,the wide 5，9cm.There are 6 male and 2 female patients,aged between 23 and 60 years.Their courses were 5，10 years.The diagnosis was established according to clinical symptoms esophagognam esophagaslogy and CT scan among the 8 giant leiomyoms two tumor was mended without damage to esophageal mucosa six underwent resection of tumor and distal esophagus with the stomach as substitue of the esophagus.Results  Esophageal leiomyoma was demonstrated histopathologically in the 8 patients.But tity sarcoma lesion in tumors was demonstrated in three patients.No recurrence of tumor was found after follow-up for five months to nine years.Conclusion  Resection of giant leiomyoma and partial esophagus is the choice for majority of patients with giant leiomyoma of the esophagus. 【Key words】  esophagus;leiomyoma 1999年3月，2005年3月～我院胸普外科经手术治疗食管平滑肌瘤64例～其中8例瘤体纵径,10cm～横径,5cm,属于巨大食管平滑肌瘤,GLME,～取得满意疗效～现报告如下。 1  资料与方法 1.1  一般资料  本组共8例～男6例～女2例,年龄最大60岁～最小23岁～平均41岁,病程6，12年不等。吞咽阻塞感8例～伴胸痛6例～胸骨后烧灼感3例～反酸、嗳气、胸闷2例～咳嗽、体重日渐减轻3例,进流食者3例～半流食者3例～普食2例,8例均给予食管钡餐造影及食管镜检查～2例疑为纵隔肿瘤行胸部CT检查～肿物形状为整齐分叶状3例～螺旋形2例～姜状2例～盾牌样息肉型肿块1例。 1.2  手术方法  均取左后外侧切口进胸～行肿瘤及部分食管切除主动脉弓上吻合术6例,应用吻合器,～行食管黏膜外肿瘤摘除外加带蒂大网膜补片包绕修复2例～切除肿瘤长10，16cm～横径5，9cm。 2  结果 胸腔感染局限性脓胸1例～本组8例均治愈～无一例死亡～术后病理证实均为平滑肌瘤～其中2例病理报告术中发现微小肉瘤灶～随访5，9年～进食正常～造影及食管镜检查未见复发。 3  讨论 食管平滑肌瘤是最多见的,1,～该病具有恶变少、病程长、症状轻等特点～且肿瘤大小与吞咽困难无直接关系～生长在食管间或食管腔内的肿物～即使压迫食管壁或占据整个食管腔～而未累及的管壁或管腔往往呈代偿性扩张～类似纵隔肿瘤～决不会出现像食管癌样的进行性吞咽困难～应引起临床重视。另外～发生在食管下段贲门部的肿瘤影响贲门功能多引起反酸、嗳气、胃烧灼感～上腹胀痛等症状～易误诊为反流性食管炎,2,～本组3例首诊疑为反流性食管炎～后经食管造影及食管镜证实是食管平滑肌瘤～本组1例盾牌样息肉型肿块几乎占据大部分宽敞的食管腔～透视下咳嗽或吞咽时可见肿块与扩张松弛的食管壁均有活动现象～与文献报道,3,相吻合。食管X线钡餐造影是食管平滑肌瘤的首选方法～其不仅能够提示肿瘤所在部位～而且能够确定其形 态大小,4,～造影显示肿瘤上缘钡剂停留或偏流的充盈缺损～边缘光滑～黏膜完整～对侧管壁可见蠕动～突向纵隔生长。GLME可显示宽敞食管腔被推向健侧～纵隔增宽～管腔扩张所致。食管镜是诊断该病必不可少的检查手段。镜下可见食管黏膜光滑～色泽正常～触之黏膜与肿物间有滑动感～肿瘤对侧黏膜可见蠕动～肿瘤可引起管腔狭小～但食管镜仍可在直视下无阻力的通过管腔。本组2例黏膜面存在小溃疡和出血点～1例食管癌～但考虑到活检不仅不能取得足够的组织做详细的病理学检查～还因损伤完整黏膜使手术治疗复杂化而未行活检～后经CT证实为GLME～这一点应引起临床重视～并非所有食管肿瘤均要行食管镜下活检～CT检查可清晰显示～纵隔内食管腔内超声,EUS,检查～对判断黏膜下起源 1的病变有帮助,5,～已成为明确诊断食管良性占位病变最有价值的手段～其不仅能显示肿瘤的大小～而且能够定位肿物所在及起源的组织间隙,6～7,～但我院尚未开展。 GLME一旦确诊～如无手术禁忌～应积极择期手术～术中常规行快速冰冻切片病理检查～本组2例术中冰冻于瘤体中发现微小肉瘤灶～故行肿瘤及部分食管切除～食管-胃吻合术～本组行食管-胃吻合6例均严格把握下述指征:,1,肿瘤及部分食管切除～食管胃吻合术:?肿瘤纵径,10cm～横径,5cm,?局部产生炎症与黏膜紧密黏着～切除肿瘤后 遗有黏膜破损～修补困难,?高度怀疑肿瘤有恶变可能～但术前无法明确诊断～或术中冰冻证实,?弥漫性食管平滑肌瘤,?肿瘤侵及贲门。本组符合?+?2例,?+?3例,?+?2例,?+?1例。本组2例胸中下段GLME病变已侵及贲门～术中探查黏膜外剥离困难～故行食管中下段及肿瘤切除～食管-胃弓上吻合术～此例肿瘤供血血管相当丰富～解剖游离食管过程中分别结扎切断各血管支～尤其是主动脉弓后和膈上区支～分别起源于胸主动脉和胃左动脉～或钝性分离～一旦血管破裂回缩致意外出血～延长手术时间～对术后康复不利,8,。术中避免损伤胸导管～为确保万无一失～术毕常规于膈上椎前～降主动脉和奇静脉间再双扎胸导管主干～本组无乳糜胸发生。,2,黏膜外剥离肿瘤～我院10年间手术治疗64例～食管平滑肌瘤成功实施黏膜外摘除肿瘤56例～另外8例为GLME～其中2例中下段肿瘤～术中探查未侵及贲门～瘤体分别为10cm×5cm×3cm～12cm×6cm×3cm～包膜完整～呈生姜状与黏膜粘连紧密～仔细分离～肿瘤剥离完整～但食管多处破损约6cm～给予缝合。因肌层缺损面积大～邻近胸壁不完整～难以保证食管创面愈合～故于食管裂孔旁切开左膈肌～进腹游离大网膜～以胃网膜左动、静脉为供血血管～保留血管弓～去除多余脂肪组织～制成带蒂大网膜补片25cm×8cm大小～绕将其经胃后、肝前通过膈肌～切口长3，4cm～上达主动脉弓后～完整包绕覆盖食管超过上缘2cm～缝 合固定～达到发挥大网膜再血管化、抗感染及再生功能,9,～从而有效发挥防止术后食管愈合不良或继发性食管憩室形 成～术中给予空肠造瘘提供营养及胃肠减压～2例术后5，7天拔胃管～14天食管造影及食管镜检查通畅良好～开始进流食～21天拔除空肠造瘘管均痊愈出院。 因此～对于黏膜破损较小,,6cm,可行修补术～外加大网膜邻近壁胸膜或心包补片加固～而对于黏膜破损较大者应当机立断行部分食管切除食管-胃吻合术。 【参考文献】 1  Seremetis MG,Lyons WS,de Guzman VC,et al.Leiomyomata of the esophagus:an analysis of 838 cases.Cancer,1976,38:2166-2177. 2  罗清泉～呈松昌.食管胃连接部平滑肌瘤10例.中国肿瘤临床～1996～23:10-112. 3  顾振群～郭德文.食管平滑肌瘤102例义线分析.上海医学～1993～16:606-609. 4  王云杰～赵正源.食管平滑肌瘤的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志～2004～10:264. 5  Tio TL,Tytgat GNJ,den Hartog Jager FCA,Endoscopic ultrasonography for the eveluation of smooth muscle tumors in the upper gastrointestinal tract:an experience with 42 cases.Gastrointest Endosc,1990,36:342-350. 6  段云友,贺声,曹铁生,等.食管平滑肌瘤经 食管超声检查的诊断价值.中华胸心血管外科杂志～1994～ 10:149. 7  Xu GM,Niu YL,Zou XP,et al.The diagnostic value of transendoscopic miniature ultrasonic probe for esophageal diseases.Endoscopy,1998,30(suppl):28-32. 8  程邦昌～邵康.结肠代食管术后患者生活质 量评估.中国临床康复杂志～2002～6:2676-2677. 9  程邦昌～高尚志.带蒂大网膜移植治疗食管 感染溃破.中华胸心血管外科杂志～1991～7:33-34.