重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析

重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治 重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并 发输尿管断裂撕脱防治分析 重庆医学2010年11月第39卷第22期 ? 临床研究? 3O59 重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析 尹志康,吴小候,唐伟,陈刚,何云锋 (重庆医科大学附属第一医院泌尿外科400016) 摘要:目的探讨输尿管镜治疗榆尿管结石发生输尿管断裂撕脱这一严重并发症的原因和防治措施,提高泌尿外科医生的 输尿管镜技术水平.方法收集整理近5年发生在重庆地区13所医院内的输尿管镜下碎石取石术中并发输尿管断裂和撕脱的 病例资料,进行分析总结.结果21例病例均术中转开放性手术补救.上段断裂均采用了输尿管端端吻合术;中下段断裂的7 例中6例行输尿管膀胱再植术,1例行输尿管端端吻合术;下段撕脱的5例均采用了膀胱瓣输尿管成形术,其中2例失去肾功能 或切除患肾;6例输尿管全段撕脱者中采用肠代输尿管1例,自体肾移植2例,肾切除2例,离体的输尿管原位吻合1例;保留肾脏 的患者,肾功能多得到恢复.结论输尿管镜治疗输尿管结石发生输尿管断裂和撕脱严重并发症的概率并不小;发生这一并发症 时,采取各种方式保留肾脏,肾脏功能多能得到有效的保存;输尿管断裂以后以自体肾移植,膀胱翻瓣输尿管成形术,输尿管膀胱 再植手术及输尿管端端吻合手术方式恢复尿路,保留肾脏较为常见.下段断裂者部位最常见发生在输尿管膀胱交界处和下段结 石嵌顿处,采用输尿管膀胱再植术,可以取得很好的补救效果.下段撕脱者多采用膀胱瓣输尿管成形术,若撕脱段较短,输尿管上 段也多可采用输尿管膀胱再植手术.全段撕脱者应尽最大努力保全肾脏. 关键词:输尿管镜;输尿管结石;输尿管损伤 doi:10.3969/j.issn.1671—8348.2010.22.023 中图分类号:R699.4;R693.4文献标识码:A文章编号:l671-8348(2010)22—3059-02 TreatmentandpreventionofureteroscopiclithotomyinducedureteralevulsionandfragmentationinhospitalsofChongqing yfNZhi—kang,WUXiao—hou,TANGWei,eta1. (DepartmentofUrology,Firs ,AffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chonqing400016,China) Abstract0bjectiveToinvestigatethereasonsandpreventionmethodsofureteroscopiclithotomyinduceduretalevulsionand fragmentation,furthertOinprovetheureteroscopiclithotomyskil1.MethodsWeretrospectivelyanalysedthereasonsandpreven— tionmethodsofureteroscopiclithotomyinducedfiretalevulsionandfragmentationin13hospitalsofchongqingregioninthelast5 years.ResultsAllthe21patientsacceptedopenoperation.All3upperuretalfragmentationpatientsacceptedureterend—to—endan— astomosis.6of7middleandloweruretalfragmentationpatientsacceptedureteralreimplantation,1middleureteralfragmentation patientsacceptedureterend—tO— endanastomosis.All5lowerureteralevulsionpatientsacceptedureterovesicoplastyand2ofthem lostkidneyorrenalfunction.Among6totalureterevulsionpatients,onepatientacceptedintestine-instead-ureteroperation;twoac ceptedkidneyautotransplantation,twoacceptednephrectomy,oneacceptedureterostomyin-situwithevulsedureter.Therenal functionrecoveredinallnephronsparedpatients.ConclusionUreteroscopiclithotomyinducedseverecomplicationsofureterale— vulsionandfragmentationarenotrare.Whencomplicationsofureteralevulsionandfragmentationhappens,itisnecessarytokeep thekidney.Kidneyautotransplantation,ureterovesicoplasty,ureteralreimplantationandure terend-to—endanastomosisdohelptore covertheureter.Loweruretera1fragmentationusuallyhappensatureter_bladderjunctionan dcalculusimpactedureter.Ureteralre— implantationwouldreachanotableefficacy.Lowerureteralevulsionpatientsshouldacceptu reterovesicoplasty.Andwholeureteral evulsionpatientsshouldtrybesttOkeepthekidney. Keywords:ureteroscopy;ureteralcalculi;ureteralinjury 输尿管镜下取石术是9O年代以来腔内泌尿外科领域中最 重大的发展和突破,具有微创,痛苦小,恢复快,住院时间短等 优点,发展至今已成为输尿管结石的首选治疗方法.随着输尿 管镜技术的广泛应用,输尿管镜手术致输尿管严重损伤的病例 明显增多,输尿管断裂和撕脱是输尿管镜下取石术最为严重的 损伤,处理不当可导致严重后果.作者收集2005,2009年发 生在重庆地区13所医院的输尿管镜下取石术并发输尿管断裂 和撕脱病例21例,对其进行了分析总结,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组21例,均为输尿管结石.男12例,女9 例,年龄23,78岁,平均'41.5岁;结石横径为0.5,1.2cm,平 均0.8cm;上段结石13例,中段结石2例,下段结石6例;左侧 1I例,右侧10例;伴有糖尿病1例,伴有下腹部泌尿系统外科 手术史1例,均无患侧泌尿系统手术史,静脉肾盂造影(IVP) 检查对侧肾功能良好. 1.2典型病例例1,女,4O岁,输尿管上段结石约0.6cm× 0.5cm大小.输尿管断裂处距.肾门4cm,退镜时发现输尿管 镜上嵌套20cm长的远段输尿管,全部撕脱.立即改开放性手 术,行自体肾移植,并做膀胱瓣输尿管成形术.该患者肾动脉 有3支,自体移植难度虽大,但术后肾功能得以保存. 例2,男,65岁,左输尿管上段结石,约1cm大小.输尿管 全层撕脱长约20cm,上端距肾门约4cm,下端位于膀胱开口 处,为退镜至体外时发现输尿管镜体上抱死的输尿管组织,立 即改开放性手术,将离体的输尿管原位吻合,再用大网膜进行 包埋,术后3个月拔除支架管,患者无不适.术后3年,行肾彩 超检查,肾功能基本正常. 3060 例3,男,42岁,右输尿管上段结石,1cm大小.结石嵌 顿,息肉形成,气压弹道碎石后退出镜体,发现长段输尿管撕 脱,开放手术发现输尿管于结石处断裂,上段残留段长约6 cm,行输尿管皮肤造瘘,?期充分肠道准备后,行回肠代输尿 管,回肠输尿管近端与残留输尿管端端吻合,远端与膀胱行抗 反流吻合.内置双J管.肾功能得以保存. 例4,男,54岁,右输尿管上段结石,约0.8cm大小.退镜 至膀胱时发现下段输尿管内翻入膀胱内,长约10cm,立即开 放手术.术中发现输尿管下段断裂,下端仅开口的1/4周与膀 胱相连,内翻入膀胱,几乎是下段撕脱,将近远段输尿管端端吻 合,下端缝合修补,但未用大网膜包裹.3个月后静脉肾盂造 影(IVU)发现患肾不显影,下段输尿管不通畅,不能置入支架 管,再次行膀胱瓣输尿管成形术.1年后肾功能丧失,肾脏 萎缩. 病例5,男,37岁,输尿管中下段结石,1cm大小.术中进 镜至上段时发现输尿管紧握输尿管镜,退镜时发现完全退出困 难,及时停止退镜,改持续硬膜外麻醉为全麻,同时改为开放性 手术.术中发现,输尿管从肾盂输尿管连结部(UPJ)处断裂, 远段仍与膀胱相连,直视下缓慢退出输尿管镜体后,将输尿管 与残余肾盂进行吻合,并用大网膜包裹,术后肾脏得以保存,恢 复功能. 例6,男,43岁,中上交界段偏上结石,1.0cm×0.7cm大 小.输尿管扭曲,结石嵌顿处输尿管水肿,碎石过程中出血,视 野不清,退镜时结石以下撕脱,镜体上输尿管组织长10cln,改 开放性手术,游离下移肾脏,行膀胱瓣输尿管吻合术,术后漏 尿,感染,效果不好,3个月后行肾切除. 例7,女,58岁,右输尿管上段结石,0.7cm大小.患者伴 有糖尿病.镜检时发现输尿管腔较细小,勉强人镜至中段,继 续进镜过程中突然感到轻松,退镜时图像移动,加深麻醉仍不 能退镜,保持输尿管镜在体内,立即改开放性手术,术中发现输 尿管壁菲薄,从膀胱输尿管开口处断裂,与输尿管镜抱死.术 中直视下退出输尿管镜,见输尿管血供良好,行输尿管膀胱再 植.恢复良好. 2结果 断裂方式:上段断裂3例,中下段断裂7例,全段撕脱(撕 脱段输尿管长度大于等于20cm)6例,下段撕脱5例.补救措 施:所有病例均术中转开放性手术补救.上段断裂均采用了输 尿管端端吻合术;中下段断裂的7例患者中6例行输尿管膀胱 再植术,1例行输尿管端端吻合术;下段撕脱的5例患者均采 用了膀胱瓣输尿管成形术,1例患者1年后肾萎缩,失去功能; 6例输尿管全段撕脱者中采用回肠代输尿管1例,自体肾移植 2例,肾切除2例,离体的输尿管原位吻合,再用大网膜进行包 埋1例;保留肾脏的患者中,2例肾功能未得到恢复. 3讨论 文献报道发生输尿管断裂和撕脱的比例均较低,蒋雷鸣 等[1报道的804例输尿管镜术病例中无输尿管断裂和撕脱. 张青汉等_2报道的304例中有19例其他输尿管镜术并发症, 但无1例断裂和撕脱.李春等_3]报道293例中发生1例输尿 管断裂.李逊等曾对1995,2001年广州地区12所医院输 尿管镜手术发生较严重并发症进行了总结,总共28例患中仅 4例断裂,2例撕脱,均行开放性手术,包括输尿管吻合,膀胱瓣 输尿管吻合术,肾游离下移膀胱瓣吻合术,输尿管缺损段支架 重庆医学2010年11月第39卷第22期 大网膜包埋,其余均是发生输尿管黏膜剥脱,大部分剥脱2,3 cm,仅给予输尿管内置管3,6个月处理,少数(3例)较长黏膜 剥脱行开放性手术.但是本组在调查的13所医院近5年里发 生了21例断裂和撕脱,这是一个较高的发生率,而且多数发生 在三级甲等医院.王阳等_5最近报道6年内也发生了5例输 尿管断裂和撕脱,其中虽然包括1例院外转入的患者,其发生 率也不低.本组中1所着名的三级甲等医院也发生了4例. 这说明输尿管镜下碎石,取石术发生这一并发症并不少见,需 要弓I起泌尿外科医生的高度重视.但多数(本组16例)是在初 期100例以内发生的,也提示输尿管镜技术对操作医生的熟练 度有较高的要求. 术中输尿管嵌顿致退镜困难是导致输尿管严重损伤的重 要原因.蒋雷鸣等l建议,在进镜过程中如遇到退镜困难,镜 体有抱紧感时,应及时停止进镜,并试图缓慢退镜,如退镜困 难,则先在充分麻醉和镇静下插入导管引流肾内液体降低肾内 压,注入少量水性润滑剂和1利多卡因,在导管引导下缓慢 退镜.作者经验是,在遇到退镜困难时,保持视野清晰,持续用 力牵拉,力度为以不拉断输尿管,可观察到视野中的输尿管壁 非常缓慢的相对移动为度,持续时间可长达3O,60min,同时 加深麻醉或改硬膜外麻醉为全麻.作者采用此法成功退出输 尿管嵌顿镜体2O余例. 输尿管吻合或膀胱瓣输尿管成形术后,采用大网膜包裹输 尿管能减少粘连和输尿管狭窄,促进输尿管愈合,从而提高手 术成功率.本组多数采用了这种方式取得良好效果,其中1例 将全段撕脱的输尿管原位吻合,用大网膜包裹,术后肾脏得以 保全,而另1例下段几乎撕脱(仅剩余输尿管膀胱开口1/4周 连接)者,未用大网膜包裹,结果修补段输尿管未存活,再次行膀 胱瓣输尿管成形术也未能保存肾脏功能.推测其原因可能与大 网膜丰富的血供分不开,此法的可行性和机制值得深入研究. 补救手术方式:下段撕脱主要采用了膀胱瓣输尿管成形 术,但若下段撕脱长度大于10cm,该术式效果差.本组2例 下段撕脱长10cm的病例,均未保住肾功能.其中1例术中I 期游离下移肾脏并行膀胱瓣输尿管成形术,术后出现漏尿,感 染,效果不好,3个月后只好行肾切除术.其原因可能与膀胱 瓣过长,其血供不好以及术中有张力吻合等有关.李逊等建 议输尿管黏膜或全层撕脱大于7cm时,可以考虑作肠管代输 尿管或自体肾移植的方法.下段断裂者多采用了输尿管膀胱 再植术,这与断裂后远段输尿管位于较深的盆腔,要行输尿管 端端吻合难度更大有关,若远段输尿管较长,行输尿管端端吻 合术是解剖复原的最好选择.上段断裂的4例均采用了输尿 管端端吻合术,取得了良好的效果,这一术式用于输尿管上段 断裂的补救没有争议.对于输尿管全段撕脱者,若要采用自体 .肾移植,最好I期手术进行,以免粘连影响移植肾的合格切取. 本组采用了I期自体肾移植手术,2例均保全了肾及其功能. 本组5例全段撕脱者均为男性,下段断裂者均为进境时发 生,上段断裂和各种撕脱者均发生在退镜时.分析原因,对于 全段撕脱者,多数是在退出时发现镜体上的撕脱输尿管组织, 男性尿道较长,发现时已经将下端撕脱,而对于女性患者可以 提前发现并及时终止退镜,防止了由断裂转为撕脱.输尿管下 段较上段细小,而输尿管镜前小后大,因此,中下段容易与镜体 嵌顿或称抱死,进镜时易导致下段断裂,而退镜时易致上段 断裂.(下转第3062页) 3062 2.2PCa组和BPH组TPSA浓度在4,10ng/mL时,可有 重叠,是前列腺癌的诊断灰区,见表2.表2显示,在诊断灰区 中,PCa组和BPH组的TPSA水平差异无统计学意义(P> 0.05),而F/T比值PCa组明显低于BPH组,差异有统计学意 义(P<O.05). 3讨论 前列腺癌在全球范围发病率呈上升趋势,近年来随着生活 环境与饮食结构的变化,我国前列腺癌的发病率亦迅速增 加l1].Papsidero最早报道PCa患者血清中PSA明显升高,为 PCa的无创性诊断方法的出现带来了希望[2].PSA对PCa的 早期诊断,治疗及预后等方面的评估有着不可替代的作用,是 公认的PCa重要的肿瘤标记物之一,但其只是组织特异抗原, 而非肿瘤特异抗原,在BPH时亦可增高,在一定范围上诊断缺 乏足够特异性. PSA在血清中主要有2种存在形式:(1)含量较少的不具 有酶活性的FPSA;(2)大量与抗糜蛋白酶或巨球蛋白(MG) 结合成复合PSA,即结合PsA(cPsA),二者共同组成TPSA. 本研究显示,PCa组的TPSA,FPSA水平高于BPH组和健康 对照组,且F/T比值低于BPH组和健康对照组,差异有统计 学意义(P<0.05);BPH组TPSA和FPSA高于健康对照组, 差异也有统计学意义(P%0.05).当TPSA处于4.0,10.0 ng/mL,即"诊断灰区"时,PCa组和BPH组的TPSA值重叠, 差异无统计学意义(P>O.05),原因是PSA仅为前列腺上皮细 胞的标记物,增生以及腺癌组织的上皮细胞均可产生PSA. 因此,单纯检测TPSA或FPSA都有很大的缺陷,特别是对于 早期良,恶性前列腺疾病患者易造成误诊或漏诊.有研究报 道,同时检测TPSA,FPsA水平及F/T比值,可有效提高对前 列腺疾病,特别是PCa的鉴别诊断_3].血清中TPSA和FPSA 随着年龄增长会略有升高,二者呈正相关关系,而F/T比值相 对不变,这对前列腺疾病的诊断提供了一个有价值的指标.本 研究显示,PCa组的F/T比值明显降低,与BPH组比较差异 有统计学意义(P<0.05).导致PCa时F/T比值显着下降的 原因主要是TPSA水平的升高较FPSA更为显着所致,且前列 腺癌细胞能够合成较多的ACT,后者与PSA结合使FPSA水 平相对下降.血清F/T比值作为鉴别PCa和BPH的重要依 据,其比值的截点从0.1O,O.21均有报道[4].总之,F/T比值 降低至截点之下,PCa的发病率增加,可与BPH作鉴别.本文 资料显示,血清TPSA因其组织特异性强,标本易采集,检测方 法准确便捷,仍是PCa早期筛查的良好指标.若同时检测患者 血清中FPSA水平并计算F/T比值,可明确对处在诊断灰区的 PCa的诊断,显着提高前列腺癌诊断的特异性和敏感性,结合临 床相关检查资料可减少不必要的活检,减轻患者的痛苦和经济 负担,做到对PCa患者的早发现,早诊断及早治疗. 目前一些学者认为,PSA并不是一种由肿瘤细胞大量产 重庆医学2010年11月第39卷第22期 生的肿瘤标志物,而是源于损伤或疾病造成前列腺结构异常并 导致PSA从管中渗漏到其质中,然后通过毛细淋巴管进入血 液循环,导致血中浓度升高_5].虽然PsA对前列腺癌有很高 的敏感性,但并非前列腺癌所特有,感染,增生或恶变等病理改 变都可以破坏前列腺上皮细胞的血一前列腺屏障,使PsA进入 血液循环而导致血清PSA水平不同程度增高[6].本组结果表 明,在诊断灰区用F/T比值比单纯以TPSA>4.4ng/mI作为 诊断PCa的指标,特异性增加.检测血清中TPsA和FPSA 含量,并计算F/T比值,明显优于单纯使用TPsA,有助于前 列腺良,恶性疾病的诊断,可作前列腺疾患者筛查,早期诊断, 治疗的选择,疗效评估及预防复发. 本院近6年不全统计3OBPH患者TPSA不同程度升高 (5.5--12ng/mL).TPSA用于各种治疗方案(手术,放疗,内 分泌或联合治疗等)疗效的动态监测,在观察治疗效果,判断有 否癌复发转移及预后等方面具有无可替代的作用l_7].为提高 PCa早期正确诊断率和与BPH鉴别诊断,绝大多数学者主张 结合患者具体的病情,对可疑患者采用联合多种方法,避免单 一 只依据TPSA值高低确定诊断_8].病史,肛查,经直肠B 超,TPSA测定以及前列腺穿刺活检是当前最常联合应用的提 高早期确诊率的最实用方法. 参考文献: E13梁明朝,刘聘,唐智国,等.前列腺增生住院患者1O年回 顾(附1345例)[J].中国男科学杂志,2007,21(4):6. 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