调解协议书格式

调解书格式 编号:(20XX)×调001号 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代人姓名和职务):申请人:陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂经营者。 纠纷简要情况:2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在 年 月 日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。 本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 调解员(签名) 年 月 日 (人民调解委员会印)