一次性工伤医疗补助金申请表

一次性工伤医疗补助金申请 新表3 一次性工伤医疗补助金审核表 待遇审核号: 申请 联系人 联系人 单位 电话 伤者实足身份 性别 姓名 年龄 证号 认定 事故 受伤部位 编号 时间 鉴定鉴定 伤残等级 编号 时间 社保机构支付一次性伤残补助金: 单位解除劳动 支付日期: 年 月 日 关系日期 年 月 日 工 解除或者终止劳动关系时由基金支付的工伤医疗补助金标准: 伤 医 (预期寿命 —本人年龄 )周岁×系数 月/年×社平工资 元/月 疗 : 补 助 应支付补助金(大写) 拾 万 千 佰 拾 元 角 分; 金 (小写), ; 终止工伤保险关系书面(重要申明) 1、本人已经与用人单位终止劳动关系，用人单位有按工伤保险相关规定支付给我“一次性伤残就业补助金”;本人了解工伤保险及闽政[2011]80号文的规定，自愿申请领取，由工伤保险基金支付的“一次性工伤医疗补助金”，并同意终止工伤保险关系，之后本次工伤一概不再享受工伤保险待遇，特此申明。 2、补助金申请转入: ?工伤职工银联卡号: ? ?单位开户银行: 账号: ? 申明人(伤者)签名(指印): 年 月 日 社保机构经办人: 社保机构复核人: 社保机构(审核章): 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知 1、 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。 2、 申请补助金需提供的材料: ?填写《一次性医疗补助金审核表》一份; ? 伤残职工身份证复印件一份并交验原件; ?解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件; ?用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件; ?提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份; ? 属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件; ?其他社会经办机构要求的相关材料。 《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[2011]80号 第二十六条 职工因工致残:有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金: (一)被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动(聘用)关系的; (二)被鉴定为七级至十级伤残的，劳动(聘用)合同期满，用人单位不再续签劳动(聘用)合同而终止劳动(聘用)关系的，或者工伤职工本人书面提出自愿解除劳动(聘用)合同的; (三)用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规定解除劳动(聘用)关系的; 工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。 2