薏苡附子败酱散证探析（可编辑）

薏苡附子败酱散证探析（可编辑） 薏苡附子败酱散证探析 .. 薏苡附子败酱散证辨析 郭少英 北京中医药大学基础医学院北京 薏苡附子败酱散见于《金匮要略?疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八篇》,原文 为:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热, 脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”一般认为薏苡附子败酱散用于 肠痈已成脓的治疗,可以排脓消痈,振奋阳气。其方药组成很精炼,即慧苡仁、 附子和败酱草三味药物,但配伍严谨,疗效卓著,以下将详述之。 痈的病因是寒邪 薏苡附子败酱散虽然是一张小方,但是其传达的思想却很重要。自古以来, 中医所说的病因如外感六淫、内伤七情等,都是由感邪后出现的症状,或是所服 的汤药推演出来。如病人出现恶寒怕冷症状,就可以推断患者是感受寒邪。治病, 就要了解疾病的演变过程,从而做出中医的病因病机分析,再针对证候治疗,其 中病因治疗起着重要的作用。客于人体的邪气,如果得不到及时的驱除,即使 能 缓解症状,终不能痊愈,如在《伤寒论》中,仲景处处强调某某病几日,均是为 了说明疾病的病因。在《金匮要略》中,张仲景立此方,即暗合《内经》之旨, 说明了肠痈的病因是感受寒邪。 古今很多人认为《伤寒杂病论》以下简称《伤寒》不是根据《内经》撰成, 但是《伤寒》是临床实践的真实记录,是一个个经过实践的病案的,《内经》 则是对普遍自然中所见病症的概括提炼,是理论的升华,是中医的生理病理学, 他们虽然不是同时期发展的,却是遥相呼应的。因此,可以互相印证,并加深对 疾病的认识。一提到痈,很多人都认为是热毒壅滞,腐肉为痈,就清热解毒,排 脓消痈,一派寒?之品上阵,但其实不然。痈,最早见于《内经》,在《灵枢?痈 疽篇》中记载:“夫血脉营卫,周流不休,??寒邪客于经络之中,则血泣,血 泣则不通,不通则卫气归之,不得反复,故痈肿。寒气化为热,热盛则腐肉,肉 腐则为脓。”《千金方》中更明确阐明其病机:“由人体有热,被寒冷搏之,而脉 凝结不行,热气壅结成痈疽”。由此可以看出,仲景深诸《内经》旨意,认为肠 痈的病机虽说是热毒壅滞,但是其最初的病由是寒邪。 寒邪最易导致凝滞拘紧,有研究证明仲景时代的气候较现在寒冷,而且整部 《伤寒论》中传达出一重要思想,即阳气至重,当固护阳气。若阳气受损,则病 症百出。《伤寒论》全书都在论述寒邪侵袭人体后的种种症状及治疗,《金匮要略》 里很多种病种也是源于感受寒邪。从本条症状的描述中,没有任何“伤寒”的现, 但是其治疗所用的方药则证明,仲景考虑到了寒邪致病的因素。薏苡附子败酱散, 由方名的三味药组成。其中附子的应用,正是针对病因而来。《神农本草经》中 记载的附子的功效为:“味辛,温。主治风寒咳逆,邪气,温中,金创,破徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿蹙,拘挛,膝痛不能步行。”《名医别录》中附子的功效 为疗:“腰脊风寒,脚气冷弱,心腹冷痛,霍乱转筋,下痢赤白,温中强阴,坚 肌骨,又堕胎,为百药长。”其主要是用来去除寒湿邪气的,金元之后,附子的 功用逐渐演变为温补脾肾之阳,成为火神派的传家宝。但是历来大家一致认为在 本方中,仲景轻用附子是借其辛散之性消痈肿,是一个反佐药,持此观点的学者, 大概是认为附子的用量只有二分,而薏苡和败酱草分别为十分和五分,较附子为 重。然而评价君臣佐使不仅仅是看药量多少,附子作用峻猛,临床用量偏小,但 不能因为量小而忽视其重要作用。 由此,结合《内经》中的理论,我们可以推断,肠痈主要是因为感受寒邪, 寒邪客于腹部经络,损伤阳气,阳气不能及时温散寒邪,血脉凝涩,营卫气血不 流通,瘀滞于肠道局部,而发为肠痈。气聚为阳,气盛则热,寒邪不解,卫阳壅 滞到一定程度则化热腐肉,形成痈脓。营卫不能周流濡润,则肌肤干燥脱屑,如 鱼鳞状;气血壅阻不行,非有形之瘀血痰块,所以按之濡,无积聚,如肿状;脾 主大腹,肠属土脏,寒邪凝滞经脉,脾胃不和,失却和缓之德,则腹皮紧急疼痛: “身无热,脉数”一是说明非外感阳热之邪导致阴血灼伤,失却濡润;二是说明机 体尚未处于阳热炽盛的状态。综合脉数、身无热、阴血失濡、腹部紧急,当为肠 痈初起,寒邪未解,阳热渐起而未盛,所以仲景采用寒热迥异的附子和败酱草。 若寒邪化热,邪热壅滞,仲景则立另一名方大黄牡丹汤,以破瘀排脓。 薏苡附子败酱散的方解 关于薏苡附子败酱散的方解,笔者认为,附子不是作为佐使药来使用,而是 解寒邪之凝滞收引,去除病因;败酱草清已结之痈肿,薏苡仁健脾胃,促进营卫 流行,促进人体正常的津液运化,去除经络中因气血津液壅滞而产生的湿热 之邪。 三药共用,达到寒解热除痈散之效。 另外一点,该方的剂量以分来计算,据郝万山教授考证,汉代时候没有“分” 这个度量衡,从晋代起在汉制的铢和两之间加了一个“分”,即六铢为一分,四分 为一两,并认为在《伤寒论》中没有用到“分”。丸散中所用之“分”,是“等份”的 意思,不是指药物的重量。但在麻黄升麻汤中及《金匮要略》的一些方剂中用分 计量,应为后人在抄写时所改。不过,不管“分”是等分还是剂量,应用时参考用 药比例就可,不必苛求原方剂量。 方药下面的煎服独具特色,原文说:“上三味,杵为末,取方寸匕,以 水二升,煎减半,顿服”,就说是本方采用的剂型是散剂,但是服法却是煎服。 不禁让人迷惑不解,《伤寒》中也有多处用到散剂,其服用方法均为“服方寸匕” 或是取方寸匕,用粥或是自饮等和服,《金匮要略》中还有一首类似的方子薏苡 附子散,也是“服方寸匕”,而薏苡附子败酱散如此服法,为何结合临床实践, 分析其中原因当是附子有大毒,煎服可以减少毒性。薏苡附子散是用来治疗胸痹 急症的,急需宣痹通阳止痛,正好借用附子之毒,所谓毒,是功用太过,过于辛 热,所以不用煎服,直接服用,而此证中,痈肿己结,不可速攻,如解结一样, 所以仲景选择煎煮如“方寸匕”大小的药末。.... 启示 从仲景治疗肠痈的特点联想起来,就可以理解乳痈急性乳腺炎初期,用 艾灸治疗的原理。本法治疗除了借用艾叶辛香走窜之力散热毒,更主要的是借助 艾叶燃烧时产生的热量来驱除寒邪。孙思邈在《备急千金要方》中提出:“药物 不及时,均处以百壮艾灸治疗痈疽。”《外科正宗》论痈疽的治法与孙思邈同, 其日:“痈疽发背怎生医,不论阴阳先灸之。”另外,笔者在随师跟诊时,老师曾 将此方用于少女青春期痤疮的治疗,效果斐然,并强调如果青春痘已经发脓,此 方则不可用。推而广之,从方药组成来看,三味药寒热并用,薏苡仁可以清湿热, 败酱草可以利湿排脓,在临床使用时减少附子用量,借助少量附子振奋阳气,蒸 化湿邪,则该方遂成为治疗湿热证的妙方,导师王庆国教授将此方用于湿热泄泻 的治疗,效果非凡,但附子的用量应小。 本方采用的是散剂,查《伤寒》中所有剂型为散剂的方子,如五苓散、四逆 散、三物白散、枳实芍药散、当归芍药散、文蛤散等,这些方证的共性就是 都有 气血滓液的郁滞结聚,正如《圣济经》所说:“散者,取其渐溃而散解”,这为我 们临床处方用药提供了一种思路,因病制宜,不能一概都用汤剂,因为散剂更易 于服用。笔者曾见一名老中医治疗妇科子宫肌瘤,处以散剂,连服三月,缓消癃 块,效果良好。 另有一疑问,关于本方证是肠痈脓已成还是脓未成,笔者认为当是脓未成, 理由如下:?仲景在上一条文明确说明用手轻掩痈肿上,有热感的是已经化脓, 没有热感的是未化脓,本方证条文中,仲景只说了“身无热”,其实已经表达了腹 部没有触及热感的意思。?如果脓已成,当为寒邪已经完全化热,腐肉成脓,此 时不会是身无热,当为身大热,高热不退,右下腹转移性疼痛很厉害。由此断定 当为脓未成。 以上为平时学习经典中的一些想法,有臆测或失误之处,恳请批评指正。 《伤寒论》寒热并用法浅析 王毅 北京中医药大学基础医学院北京 《伤寒论》是一部融理、法、方、药于一体的临床辨证论治专著,以其卓越 的临床疗效,备受历代医家所推崇,书中方药虽历经久远,仍能有效地指导临床 辨证施治,仲师辨证之准确,用药之精当,由此可见一斑。在总结、继承汉代以 前医学成就的基础上,仲景于《伤寒论》中提出了系统的一套的治法原则,其中 独具特色的即是寒热并用法。它是将寒、热两种截然不同的治法,创造性地熔于 一炉,以治疗复杂病因所造成的寒热错杂证候。本文将就寒热并用法浅析如下。