基础护理学教案汇总

基础护理学汇总 激发学生兴趣，树立学生的希望 系 (部)______康复与护理学院________ 专 业 ______ 护理专业 课 程 ________基础护理学__________ 前 言 艺高为人师，德高为人范。被时代誉为使学生走向科学宝库的引路人，时代模范公民的教师，承担着传递人类智慧，提高全民素质的神圣使命。“善歌者使人继其歌，善教者使人继其志”教师的一言一行，都将影响学生的身心健康，甚至一生。因此，教师的职业要求我们要细心、耐心、关心、爱心、创新。 教学有法，亦无定法，贵在创造，妙在灵活。教师在备课时应做到备学生实际、备教学大纲、备教学内容、备教学和教具等。这些课前准备如何，都将反映在教案上。因此，教案是教师上讲台的前奏，它是教师为实现教学目的，完成教学任务而制定的施教，是教学目的、重点、难点、课时安排、教学过程等有序地组合在一起而形成的体系。教案种类繁多，形式多样，明确每堂课传授知识及达到的程度，培养何种能力，以及进行思想品德教育的内容。教师要充分利用每节课，做到不压堂、不空堂。抓住重点、突破难点，深入浅出，使学生学有所得，教学相长。 “没有教不好的学生”，教师要教书育人。每一位经管院的教师，应把学生德育教育自觉融入教学当中。教育是一门科学，要求真;教育是一门事业，要奉献;教育是一门艺术，要创新。 为此，教师应做到: ?了解、分析该班学生情况;?制定学年(期)教学;?认真做教案;?认真打考勤;?期末写出教学总结。 云南经济管理职业学院 教 务 处 二?一?年 1 课 程 表 日期 周 学 一 二 三 四 五 科代表 班级 时 1、2节3、4节12级五年4 (综合(二教 制保山3班 楼514) 205) 2 教案编号:01 课 题:第一章 医院和住院环境 课 时:2 授课类型:讲授课 教学目标: 1、掌握医院社会环境的范畴。 2、掌握医院自然环境对病人的影响及如何调节。 3、掌握实训操作:各类铺床法。 教学重点: 1、医院自然环境与社会环境的范畴。 2、医院自然环境对病人的影响及调节方法。 3、实训操作:各类铺床法。 教学难点: 1、医院自然环境对病人的影响及调节方法。 2、实训操作:各类铺床法(包括目的、注意事项)。 3 教学过程: 1、 新课内容 (采用讲授式和案例教学相结合的教学方法) 第一章 医院和住院环境 一、环境的含义与范围 (一)环境的含义及相关概念: 环境 原生环境、次生环境 生态系统、生态平衡 ( (二)环境的范围: 内环境:生理、心理 外环境:自然环境、社会环境 二、环境中影响健康的常见因素 (一)自然因素对健康的影响 1、自然地质地貌及气候的影响 2、环境污染的影响:大气污染 水体污染 噪音污染 辐射污染 (二)社会环境对健康的影响 1、社会经济 2、文化教育 3、医疗卫生保健服务 4、劳动条件 5、人际关系 三 三、护理与环境的关系 1、基础营养学 2、疾病营养学 4 医院环境 医 一、医院的物理环境 空间 温度 湿度 通风 光线 音响 装饰 二、医院的社会环境 1、人际关系: 护患关系 病友关系 病人与其他人的关系 2、医院规则 第二节住院环境 1、回顾上次课的内容 2、新课内容(采取讲授以及实践教学法) 一、医院病床种类的介绍 1、备用床 目的 保持病室的清洁、迎接新病人 评估(环境、操作者自身、病床设施) 计划(护士准备、用物准备、环境准备) 实施操作程序(具体在实训室进行) 注意事项(1)病房内有人进餐时停止铺床 (2)用物准备齐全，并按顺序摆放，减少走动的 次数 (3)操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬 2、暂空床 目的 保持病室的清洁、美观、供暂时离床活动的人使用 评估(环境、操作者自身、病床设施) 计划(护士准备、用物准备、环境准备) 5 实施操作程序(具体在实训室进行) 注意事项(1)病房内有人进餐时停止铺床 (2)用物准备齐全，并按顺序摆放，减少走动 的次数 (3)操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬 3、麻醉床 目的 (1)供手术后患者使用 (2)是床上用物不被污染 (3)使病人安全、舒适、预防并发症 评估(环境、操作者自身、病床设施) 计划(护士准备、用物准备、环境准备) 实施操作程序(具体在实训室进行) 注意事项(1)病房内有人进餐时停止铺床 (2)用物准备齐全，并按顺序摆放，减少走动 的次数 (3)操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬 (4)避免病人直接睡在橡胶单上 (5)麻醉未清醒者不能垫枕头，头应偏向一侧 二、卧床病人的护理 1、目的 保持病床平整、舒适、预防压疮、保持病室的整洁 2、评估 (1)病人病情、有无活动受限、有无其他需求 (2)床单位的清洁度 (3)病室环境的安全、保暖 3、计划(护士准备、用物准备、环境准备) 4、实施操作程序(具体在实训室进行) 5、注意事项 (1)病房内有人进餐时停止铺床 (2)用物准备齐全，并按顺序摆放，减少走动的次数 (3)操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬 (4)避免病人直接睡在橡胶单上 (5)麻醉未清醒者不能垫枕头，头应偏向一侧 (6)动作和病人保持一致，注意病人的生命体征的变化， 一旦病情有变化立即停止操作 (7)操作中保证病人的安全，避免坠床 6 第三节 提供舒适的病人单位 一、病人床单位及设施 病床、床上用品、床旁桌、床上桌、床头墙壁上的装置、床旁椅。 二、铺床法 1、目的 2、评估 3、计划 4、实施步骤 5、注意事项 6、评估 【课后小结】 本节主要介绍了环境对健康的影响以及调节方法，主要采用互动式的教学方法，让学生发挥自己的主观能动性，在相互讨论中掌握和理解相关知识，效果较好。 【练习和作业】 1、医院的物理环境有哪几方面,具体的要求, 2、铺床的目的及注意事项有哪些, 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生较好的掌握了医院病人就诊的程序，同时，也掌握了住院患者入院与出院的护理措施。也为下节的实践课:铺床做了较好的铺垫。 7 教案编号:02 课 题:第二章 住院和出院护理 课 时:2 授课类型:讲授式、互动式 教学目标: 目的:让学生学习完这次课后知道病人入院与出院的基本程序 要求:1、能正确护理入院病人 2、能正确掌握病人入病区后的初步护理 3、能正确掌握分级护理 4、能正确掌握病人出院护理 教学重点: 1、病人入病区后的初步护理 2、病人出院护理程序 教学难点: 1、分级护理 2、入病区后的初步护理 8 【教学过程:】 第二章 入院与出院病人的护理 第一节 入院病人护理 第二节 出院病人的护理 1、章节概述 学习完本小章节后，学生需要掌握医院护理病人入院与出院的基本程序 及分级护理。 2、新课内容(采取讲授以及讨论教学法) 一、入院病人的护理 1、入院病人护理的目的 (1)协助病人了解和熟悉环境使病人能尽快适应医院环境。 (2)满足病人的各种合理的需要。 (3)做好健康教育，满足病人对疾病知识的需要。 2、办理入院手续 分清病人病情的轻重缓急，进行分类护理和抢救。 3、实施卫生处置 包括:指甲、头发、沐浴、更衣等。 4、护送病人如病区 包括:轮椅运送、平车运送、担架运送等。注意 运送的过程中一定要维持原有的抢救和治疗。 二、病人入病区后的初步护理 1、准备床单位 护士根据病人病情准备合适的床单位。 2、迎接新病人 以亲切的语言、热情的态度迎接新病人，消除病人的 陌生感，适应新环境。 3、测量病人的生命体征、身高、体重。 4、通知医生诊视病人，必要时协助体检或治疗填写住院病历和有关护 理表格 包括:T、R、P、BP、住院日期、体重。 三、分级护理:按病情的轻重缓急进行分类 特级护理:24h专人监护，观察病人病情及生命体征 如:严重创 伤、复杂疑难的大手术后、 器官移植、大面积烧伤。 一级护理:每隔15-30min巡视病人一次，观察病人病情及生命体 征 如:各种大手术后、大出血、休克、肝肾功能衰竭。 9 二级护理:每1-2h巡视病人一次，观察病人病情及生命体征。如: 大手术后病情稳定者、慢性病不易移动者。 三级护理:每日巡视病人一次，观察病人病情及生命体征 如:一 般的慢性病、疾病恢复期及择期手术者。 四、出院病人的护理 1、出院方式 医生同意出院、病人自动出院、转院。 2、出院护理 通知病人与家属、评估病人身心需要、征求意见(对 医院工作)。 3、出院当日的护理 执行出院医嘱、协助病人整理用物、护送病人院 4、出院后处理 床单位的处理、出院病历的整理、铺好备用床。 第三节 搬运病人法 1、回顾上次课的内容 2、新课内容(采取讲授以及实践教学法) 一、搬运病人的各种工具、 目的、注意事项、操作程序 1、轮椅运送法 目的:(1)护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、 检查、 治疗或 室外活动。 (2)帮助患者下床活动促进血液循环和体力恢复。 评估:(环境、操作者自身、搬运工具)。 计划:(护士准备、用物准备、环境准备)。 实施操作程序: (1)用物准备 轮椅，毛毯(根据季节酌情准备)， 别针，软枕(根 据患者需要)。 (2)患者准备 患者了解轮椅运送的目的、方法， 能主动配合。 (3)环境准备 移开障碍物，保证环境宽敞。 (4)护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩 。 注意事项:(1)搬运安全、顺利，患者无病情改变。 (2)患者坐于轮椅上舒适，无疲劳、不适，患者能配合。 五、平车运送法 10 目的: 运送不能起床的患者入院、做各种特出检查、治疗、手术或转 运。 评估:(环境、操作者自身、搬运工具)。 计划:(护士准备、用物准备、环境准备)。 实施操作程序: (1)用物准备:平车(上置以被单和橡胶单包好的子和枕头)，带套的毛毯或棉被。如为骨折患者，应有木板垫于平车上，并 将骨折部位固定稳妥。如为骨折患者，应有木板垫于平车上，并将骨折部位固定稳 妥;如为颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者，应被有帆布中单或布中单。 (2) 患者准备:了解搬运的步骤及配合方法。 (3) 患者准备:了解搬运的步骤及配合方法。 (4)环境准备:宽敞，便于操作。 (5)护士准备:衣帽整洁，洗手，戴口罩。 注意事项:(1)搬运轻稳、准确，患者安全、舒适 (2)搬运过程中，患者无病情变化，未造成损伤等并发症。 (3)患者的持续性治疗未受影响 3、担架运送 主要用于野外急救，搬运方式同轮椅、平车。 【练习和作业】 1、病人入病区后的初步护理 。 2、病人出院护理程序。 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生较好的掌握了医院病人就诊的程序，同时，也掌握了住院患者入院与出院的护理措施。也为下节的实践课:铺床做了较好的铺垫。 11 教案编号:03 课 题:第三章 舒适与安全 课 时:2 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 1、掌握常见卧位的种类，熟悉常见卧位的适用范围。 2、掌握协助患者更换卧位的目的、评估、实施步骤以及评价。 3、掌握疼痛患者的护理。 4、熟悉不舒适的原因，护理不舒适病人的原则增进舒适的方法。 5、熟悉疼痛的原因，了解影响疼痛的因素。 教学重点: 1、掌握常见卧位的种类，熟悉常见卧位的适用范围。 2、掌握疼痛患者的护理。 教学难点: 1、9种常用卧位的适用范围及实施方法。 2、疼痛患者的评估。 12 【教学过程:】 第三章 舒适与安全 一、复习旧课 1、分级护理分为哪几级,各自主要的护理内容有哪些, 二、新课内容(采取讲授以及讨论教学法) 1、向同学介绍本节的教学目标和任务。 2、主要内容: 第一节 舒适 一、舒适与不舒适(25分钟) 首先，请同学们讨论，关于自己对舒适的体验和理解。请同学们说 一下对舒适的自我理解。总结出舒适的定义 (一)舒适(comfort)， 舒适是个体在其环境中保持一种平静安宁的精神状态，是身心健康 满足，没有疼痛，没有焦虑的轻松自在的感觉。最高水平的舒适是一种 健康的状态，表现为心理稳定，心情舒畅，精力充沛，感到安全和完全 放松，心理生理需要均能满足。 舒适包括四个相关因素: 1、身体因素 2、社会因素 3、心理精神因素 4、环境因素 其次，请同学回忆一下对不舒适的自我理解总结出不舒适的定义。 (二)不舒适(discomfort) 是指个体身心不健全或有缺陷，周围环境有不良刺激，对生活不满， 身心负荷过重的一种感觉。不舒适表现为烦躁不安，紧张，精神不振， 不能入睡，消极失望，以及身体无力，难以坚持日常工作和生活。疼痛 是不舒适中最严重的形式。 请同学讨论，关于自己对不舒适的体验和理解。 13 不舒适与舒适之间没用截然的分界线，是不断变化的护士要认真观 察才能正确评估。 二、不舒适的原因 (一)身体方面:1、个人卫生 2、姿势 3、压力与摩擦 4、机体内部原因 (二)社会方面:1、缺乏支持系统 2、角色适应不良 (三)心理精神方面: 1、焦虑、恐惧 2、不受关心与尊重 3、面对压力 (四)环境方面:1、通风不良 2、陌生的环境 3、异味 4、噪声和干扰 三、护理不舒适病人的原则 (一)预防在先，促进舒适 从身心两方面做到找出可能导致病人不舒适的原因，然后增进病人舒适。 (二)加强观察，去除诱因 加强观察对已经出现的导致病人不适的原因，给予相关的解决方式，来促进病人舒适。 (三)互相信任，给予心理支持 护士，病人家属，建立起互相信任的关系是心理护理的基础，一定要建立好的护患关系才能使病人感到舒适安心。 四、增进舒适的方法 (一)卧位 1、卧位的性质 (1)根据卧位的自主性分为主动卧位，被动卧位和被迫卧位 (2)根据卧位的平衡稳定性分为稳定卧位和不稳定卧位 2、舒适卧位的重要性及其作用 (1)协助病人增加身心舒适，达到完全休息的目的 14 (2)符合人体力学要求，降低关节的压力和活动限制，维持正常的功能位置，避免关节及肌肉痉挛。 (3)至少每2h变换卧位一次，并加强受压部位皮肤护理，能避免骨突处皮肤破损，预防发生压疮。 (4)某些卧位能减轻症状，起到协助治疗的作用。 (二)常用卧位 1、仰卧位(supine position) (1) 去枕平卧位 适用范围:a全麻未清醒或昏迷病人 b椎管内麻醉或脊髓腔穿刺的病人 (2) 中凹卧位: 适用范围:休克病人 (3) 屈膝仰卧位 适用范围:腹部检查或接受导尿，会阴冲洗等 2、侧卧位(side-lying positon) 适用范围:a灌肠、肛门检查，以及配合胃镜检查等。 b预防压疮，卧位更替。 3、半坐卧位(fowler’s position) 适用范围:a某些面部及颈部手术后的病人。 b急性左心衰竭的病人。 c心肺疾病所引起的呼吸困难的病人。 d腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人。 e腹部手术后病人。 f疾病恢复期体质虚弱的病人。 4、端坐位(orthopbeic position) 适用范围:心力衰竭，心包积液，支气管哮喘发作时的病人。 5、俯卧位(prone position) 适用范围:a腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。 b脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口的病人。 c肠胃胀气所致腹痛时。 6、头低足高位(trendelenburg position) 适用范围:a肺部分泌物引流。 b十二指肠引流 c胎膜早破时，预防脐带脱垂。 d跟骨或胫骨结节牵引时 7、头高足低位(dorsal elevated position) 适用范围:a颈椎骨折病人作颅骨牵引时 15 b减轻颅内压，预防脑水肿 c颅脑手术后的病人 8、胸膝位(knee-chest position) 适用范围:a肛门，乙状结肠镜检查及治疗。 b矫正胎位不正或子宫后倾。 c促进产后子宫复原。 9、截石位(lithotomy position) 适用范围:a会阴肛门部的检查，治疗或手术。 b产妇分娩。 五、协助患者更换卧位(实践操作) 1、目的 2、方法 3、注意事项 4、健康教育 第三节 疼痛病人的护理 2、概述 3、疼痛的概念 4、疼痛发生的机制 5、疼痛的原因及影响因素 6、疼痛患者的护理评估 7、评估内容 8、评估方法 9、疼痛患者的护理措施 10、减少或消除引起疼痛的原因。 11、缓解或解除疼痛。 12、心理护理。 13、促进舒适。 四、护理评价 第四节 满足病人安全的需要 六、病人安全的评估 七、感觉功能 16 八、年龄 九、目前的健康状况 十、对环境的熟悉程度 5、诊疗手段 二、保护病人安全的措施 (一)医院常见的不安全因素及防范 十一、物理性损伤 十二、化学性损伤 十三、生物性损伤 十四、心理性损伤 十五、医源性损伤 2、 保护具的应用 (实践操作) (三) 辅助器的应用 【练习和作业】 1、9种常用卧位的适用范围及实施方法, 2、在给病人更换卧位的时候应该注意些什么, 【小结】 通过本章的学习，让学生学习到临床上各种常用的卧位，并掌握了 帮助病人更换卧位的方法，以及疼痛的评估和对疼痛患者的护理，使学 生真正意识到舒适对病人的重要性。 17 教案编号:04 课 题:第四章 医院感染的预防和控制 课 时:6 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 目的:让学生学习完这次课后掌握医院常用的消毒灭菌方式、常用的消毒剂、灭菌剂。 要求:1、能正确的掌握常用的消毒剂，使用注意事项 2、能正确掌握搬常用的灭菌剂，使用注意事项 3、能正确区分物理、化学消毒方式及高、中、低消毒灭菌剂。 4、能正确掌握医院感染的各种概念 教学重点: 1、各种消毒剂，灭菌剂的使用方法及注意事项 2、消毒剂与灭菌剂的区分记忆 教学难点: 1、各种消毒剂，灭菌剂的使用方法及注意事项 2、消毒剂与灭菌剂的区分记忆 3、气体灭菌剂与液体灭菌剂的区分 4、医院感染的概念 18 【教学过程:】 第四章 医院感染的预防与控制 第一节 医院感染及第二节 清洁、消毒、灭菌 1、回顾上次课的内容 2、新课内容(采取讲授以及实践教学法) 一、医院感染 1、医院感染的概念及分类:是指住院病人在医院内获得的感染 ,包括:在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染 ,不包括:入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 2 、外源性感染(exogenous infections) ,又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外 ,预防措施:消毒、灭菌、隔离、屏障护理等 3、内源性感染(endogenous infections) ,又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造 成的感染。 ,预防措施: (1)避免扰乱破坏病人的正常防御机制 (2)合理使用抗生素 (3)治疗潜在病灶和带菌状态 (4)采取保护性隔离和选择性去污染措施 4、判断医院感染的原则 ,时间:有潜伏期的:住院日>潜伏期 无潜伏期的: >48小时 ,部位:不同部位 ,病原体:新的病原体 ,临床表现和实验室检查 4、医院感染发生的原因: 个体抵抗力下降 1、免疫功能受损 2、侵入性诊治机会增加 3、抗生素滥用 4、医院卫生设施、管理机制不完善 5、感染链: ,感染源:指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主(人或动 物)，是导致感染的来源 ,传播途径:是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式 ,易感宿主:是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人 3、易感宿主: 严重慢性疾病 免疫系统疾病 皮肤粘膜屏障作用损害 长期大量使用抗生素 接受介入性检查、器官移植的病人 19 休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇 2、医院感染发生的条件: 1、革兰阴性杆菌感染率高 2、多数细菌对常用抗菌药耐药 3、条件致病菌、机会致病菌为主 3、医院感染的预防和控制 1、建立医院感染管理机构，加强三级监控 2、健全各项规章制度，依法管理医院感染 3、落实医院感染管理措施，阻断感染链 4、加强医院感染知识的教育，督促各级人员自觉采取行动预防与控制 医院感染 第二节 清洁、消毒、灭菌 一、消毒灭菌的方法 1、清洁(cleaning):是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃 和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物--------常用方 法:水洗、机械去污和去污剂去污。 适用范围:医院地面、墙壁、家具、医疗护理用具等物体表面和物 品消毒、灭菌前的处理 特点:预防医院感染最有效而花钱少、无化学污染的基本措施 2、消毒(disinfection):是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，其目的是使消毒的对象达到无害化-------消毒的作用是相对而言的，受多因素影响 疫源地消毒:是指对存在或曾经存在疾病感染源的场所进行消毒，以杀灭或清除感染源排出的病原菌 ,随时消毒:在病人或带菌者周围随时进行消毒 ,终末消毒:在感染疾病病人出院或死亡后对隔离室的消毒 预防性消毒:是指在没有明确的感染源存在情况下，对可能受到病原体污染的场所和物品所做的消毒 3、灭菌(sterilization):是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢-------化学消毒灭菌法:浸泡法、喷雾法、擦拭法、熏蒸法 二、化学消毒剂的使用原则 1、,根据物品性能和病原体特性选用合适的消毒剂 2、,严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法 3、,消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖并定期测比重调整浓度，性质不稳定者应现配现用 4、,物品应先清洁、干燥，后需全部浸入 5、,消毒后的物品使用前需用无菌蒸馏水或无菌生理盐水冲洗 三、影响化学消毒剂使用效果的因素: ,消毒剂的浓度和作用时间 20 ,污染微生物的种类和数量 ,消毒物品表面的有机污物 ,温、湿度 ,pH ,化学拮抗物质 ,其他:水的硬度、消毒剂的保管、更换等 四、消毒剂的分类 1、灭菌剂 能杀灭一切微生物使其达到灭菌效果 戊二醛、过氧乙酸、环氧乙烷 2、高效消毒剂 杀灭一切细菌繁殖体(包括分枝杆菌)、病毒、真菌及 其孢子，并对细菌芽孢有显著杀灭作用 过氧化氢、过氧乙酸、部分含氯类 3、中效消毒剂 杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒等除细菌芽孢以外的其他 微生物 乙醇、碘伏、 部分含氯类 4、低效消毒剂 只能杀灭细菌繁殖体、亲脂病毒和某些真菌 新洁尔灭、氯己定 5、常用化学消毒剂举例: (1) 戊二醛:适用范围:不耐热的医疗器械和精密仪器 常用浓度: 2% 常用方法:浸泡法，消毒时间20,45min，灭菌时间10h 注意事项:密闭保存;定期检测; 对碳钢类制品有腐蚀性，浸泡前应防锈; 灭菌效果受pH影响大; 灭菌后的物品使用前用无菌蒸馏水冲干擦干; 对皮肤、粘膜有刺激性，应注意防 (2)环氧乙烷:适用范围:电子仪器、光学仪器、书籍、皮毛、棉、 化纤、塑料制品、木制品、金属、陶瓷、 橡胶制品、透析器、一次性诊疗用品等 环境要求:密闭 注意事项:易燃易爆具毒性，密闭使用，环境通风; 储存于阴凉通风、远离火源、静电处; 温度<40? ，湿度为60%,80%; 物品灭菌前不可用生理盐水清洗; 不可用于食品类、油脂类的灭菌 (3)过氧乙酸:适用范围:耐腐蚀物品、皮肤及环境等 常用浓度:0.05%,1%，30min; 0.2%,0.4%，30,60min; 常用方法:浸泡、擦拭、喷洒 注意事项:贮存于通风阴凉避光处，防高温引起爆炸; 原液低于12%禁止使用; 对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用; 现配现用，配制时忌与碱或有机物相混合; 加强防护、监测 21 (4)含氯消毒剂:适用范围:餐(茶)具、环境、水、疫源地等 常用方法:浸泡、擦拭、喷洒及干粉消毒等 注意事项:密闭保存，置于阴凉、干燥、通风处; 应现配现用; 不宜用于金属制品、有色织物等的消毒; 如存在大量有机物，应延长时间/提高浓度; 消毒后的物品应及时用清水冲净。 (5)乙醇:适用范围:皮肤、物品表面及医疗器械等 常用浓度: 70%,75% 常用方法:涂擦、浸泡 注意事项:密闭保存于避火处; 不适于手术器械灭菌; 使用浓度勿超过80%; 有刺激性，不宜用于粘膜及创面消毒 (6)碘伏: 适用范围:皮肤、粘膜、创面、物品等 常用浓度:0.5%,2.0%:皮肤消毒; 0.05%:粘膜、创面消毒。 常用方法:涂擦、冲洗、浸泡 注意事项:避光密闭保存于阴凉、干燥处; 宜现用现配; 皮肤消毒后勿需乙醇脱碘; 不能消毒金属制品。 (7)新洁尔灭:适用范围:皮肤、粘膜、环境、物品等 常用方法:浸泡、擦拭、喷洒等 注意事项:现用现配; 阴离子表面活性剂对其消毒效果有影响; 有机物的存在影响消毒效果 (二) 洗手(实训) (三) 医院的清洁灭菌工作: 1、消毒、灭菌方法的分类 2、医院用品的危险性分类 3、医院选择消毒、灭菌方法的原则 4、医院日常的清洁、消毒、灭菌 5、医院清洁、消毒、灭菌的监测 七、医院用物危险性分类: 1、高度危险性物品: ,凡需穿透皮肤、粘膜进入无菌组织的器材。需灭菌，首选压力蒸汽灭 菌 2、中度危险性物品: ,接触病人粘膜及破损皮肤的器材。需灭菌或高水平的消毒，最好用热 消毒或选用性能良好的化学消毒剂 3、低度危险性物品: ,仅与完整的皮肤接触的器材。需清洁或低效消毒剂 22 第二节 清洁、消毒、灭菌 一、医院常见的清洁、消毒、灭菌工作 1、医院消毒中选择消毒灭菌方法的原则(按消毒物品的性质选择正确 的化学和物理消毒消毒方式，消毒灭菌首先物理方 法，并进行有效的效果监测) 2 、据医院医疗用品危险性选择消毒灭菌方法: 高度危险品:必须采用灭菌 是指能进入或刺破人体无菌组织和器 官的物品。如:手术刀、注射器、导尿管 中度危险品:需采用高效消毒或中效消毒 是指仅和皮肤、粘膜相 接触而不进入无菌组织。如:体温计、血压计、胃管 低度危险品:采用中效或低效消毒。这类物品不进入人体组织、不 接触粘膜、仅直接或间接的接触人体的健康皮肤。 医院感染发生的 二、医院日常的清洁、消毒、灭菌 1、?类环境空气消毒 指层流的手术室和ICU，要求空气中的细菌总 是数 数?10cfu/m3 2、?类环境空气消毒 指普通手术室、产房、婴儿室等，要求空气中 的细菌总数?200cfu/m3 3、?类环境空气消毒 指医院一般的病房、诊疗室、化疗室，要求空 气中的细菌总数?500cfu/m3 5、预防性消毒和疫源地消毒 1、预防性消毒的概念:没有感染源的存在，但为防止发生感染而采取的消毒措施 2、疫源地消毒的概念 分为随时消毒和终末消毒 随时消毒:感染已经存在，对疫源地进行消毒，以减少感染及感染扩散 终末消毒:感染源已经离开了疫源地，对疫源地进行最后一次消毒处理 第三节 无菌技术 (实训，具体在实训室操作) 一、无菌技术 二、穿脱隔离衣 第四节 隔离技术 1、 隔离(isolation): ,概念:将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人 群接触 ,目的:切断感染链中三者的联系，防止病原微生物在患者、工作人员 及媒介物中扩散 (五) 隔离区域的设置 23 1、传染病区应与普通病区分开，远离公共场所 2、传染病区由隔离室和其他辅助房间构成 3、设置隔离室的可将感染源与易感宿主从空间上分开，减少传播机会 4、传染源、非传染源使用不同的出入口:入口处有更衣换鞋的过渡区、 备有隔离衣、口罩、帽子、手套等;出口处有洗手、 处理废弃物的装置 5、同种病人同住一室，单间用于未确诊、已确诊混合感染或危重病人 具强烈传染性者 三、工作区的划分 1、清洁区:凡病人不进入、未被病原体污染的区域，如治疗室 2、半污染区:有可能污染的区域，如医护办公室 3、污染区:病人直接或间接接触的区域，如病房、患者洗手间 四、隔离标志明确，卫生设施齐全 1、进出隔离室符合要求 2、分类处理隔离室内物品 3、每日消毒隔离室环境 4、加强隔离患者心理护理 5、掌握解除隔离的 6、加强终末消毒处理:病人、个人用物、病室单位 五、隔离技术(实训，具体在实训室进行) 【练习和作业】 一、 医院感染分类 二、清洁、消毒、灭菌的概念、分类、使用原则、注意事项。 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生较好的掌握各种医院感染的分类，医院清洁、消毒、灭菌的概念、分类、使用原则、注意事项。 24 教案编号:05 课 题:第五章 清洁护理 课 时:4 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 1、熟练掌握:口腔护理的目的、操作方法及注意事项。 2、了 解:床上梳头、洗头操作要点。 3、熟练掌握:头虱、虮卵的灭除法。 4、掌 握:皮肤清洁护理的目的、方法及注意事项。 5、熟练掌握:压疮的概念、原因、分期及临床表现、护理、预防。 6、掌握:晨晚间护理的目的和内容。 教学重点: 1、口腔护理的目的、操作方法及注意事项。 2、皮肤清洁护理的目的、方法及注意事项 3、压疮的概念、原因、分期及临床表现、护理、预防 教学难点: 1、压疮的概念、原因、分期及临床表现、护理、预防。 25 【教学过程:】 第五章 清洁护理 第一节 口腔护理 特殊口腔护理常用于禁食、高热、昏迷、鼻饲、术后口腔疾患、生活不 能自理的 患者。每天进行口腔护理2,3次。 一、目的 1.保持口腔清洁、舒适，预防口腔感染等并发症。 2. 防止口臭、牙垢，促进食欲，保持口腔正常功能。 3(观察口腔粘膜、舌苔和特殊口腔气味，提供病情变化的动态信息。 二、用物 1(治疗盘内 治疗碗(内盛漱口液浸湿的棉球不少于16个)、弯血管 钳、镊子、弯盘、压舌板、一次性治疗巾、杯子、吸水管、手电筒。必 要时备开口器。 2(外用药 锡类散、新霉素、液状石蜡、冰硼散、制霉菌素甘油、西 瓜霜、金霉素甘油等。 3. 常用漱口液及作用 生理盐水——清洁口腔，预防感染。 朵贝尔溶液——除臭、抑菌。 1%~3%过氧化氢——遇有机物放出新生氧，抗菌除臭。用于口腔溃烂、 坏死组织者。 2%~3%硼酸溶液——酸性防腐剂、抑菌。 1%~4%碳酸氢钠——碱性药，用于真菌感染。 0.02%呋喃西林——广谱抗菌。 0.1%醋酸——用于铜绿假单孢菌感染。 0.08%甲硝唑溶液——用于厌氧菌感染。 三、操作方法 1(备齐用物，推至床旁,核对并解释口腔护理的目的。 2(协助患者侧卧，取治疗巾围颌下，置弯盘于口角旁。 3(湿润口唇。嘱患者张口(昏迷、牙关紧闭者用开口器)，观察口腔粘 膜及舌苔的变化,有活动义齿者，协助取下。协助患者漱口。 4(按顺序擦洗左牙齿外侧面?右牙齿外侧面?左上内侧面?左上咬颌 面?左下内侧面?左下咬颌面?左侧颊部?右上内侧面?右上咬颌面 ?右下内侧面?右下咬颌面?右侧颊部?舌面?硬腭(勿触及软腭、咽 部，以免引起患者恶心)。 5(擦洗完毕，协助患者漱口，拭去口角处水渍。 6(有溃疡者涂冰硼散、西瓜霜等药于溃疡处 ;口唇干裂者涂液体石蜡。 7(撤去治疗巾，取舒适卧位，整理床单位。 四、注意事项 1(昏迷的患者禁止漱口，以防误吸。需用开口器时，应从臼齿处放入。 擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗漏在口腔内。棉球 不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道。 2(擦洗时动作要轻，特别是凝血功能差的患者，防止碰伤粘膜及牙龈。 3(传染病患者的用物按隔离消毒原则处理。 4(长期用抗生素或者免疫抑制药的患者，应注意观察其口腔有无真菌 26 感染。 5(有义齿的患者每天晚上将义齿取下，放在冷水杯中，每日换清水一 次。不可将义齿放在热水和酒精等消毒液内，以防变色、变形、老化。 第二节 头发护理 一、床上梳发 (一)目的 1(使头发整齐、清洁，增加美感。 2(可促进头皮血液循环，使患者感觉舒适，促进头发代谢。 3(促进患者与护理人员的交流。 (二)操作方法 1(用物备齐推至床旁，核对并解释。 2(铺治疗巾于枕头上，协助患者把头转向一侧。 3(将头发从中间梳向两边，左手握住一股头发，右手持梳，由发根梳 至发梢。长发或遇有打结时，可将头发绕在食指上由发梢开始梳理，或 用30%乙醇湿润打结处，再小心梳理。同法梳对侧。 4(根据患者喜好，梳理成型。 5(将脱落的头发置于纸袋中，撤下治疗巾放污物袋内。 6(整理床单位，洗手，记录。 二、床上洗发 以马蹄形盘洗头法为例。 (一)目的 1. 清除头皮屑和污垢，保持头发清洁，使患者舒适，促进心身健康。 2(按摩头皮，促进血液循环，促进头发的生长的代谢。 3(建立良好的护患关系。 (二)操作方法 1(备齐用物推至床旁，核对并解释，询问患者是否排尿。 2(关闭门、窗，调节室温22,26?，温水40?,45?、移开床旁桌椅。 3(将治疗巾及大毛巾垫在枕头上，松开患者衣领向内反折，将毛巾围于颈部，用别针固定。 4(协助患者斜卧于床边，枕头垫肩下，放置马蹄形盘、脸盆 5(用棉球塞双耳，用纱布(或眼罩)遮盖患者双眼或嘱患者闭上双眼。 6(洗发:用指腹揉搓头皮和头发，直到洗净为止。 7(洗发毕 将肩下枕头移至头部，解下颈部毛巾，包住头发并擦干。 8(帮助患者卧于床正中，必要时用电吹风吹干，梳理成型。 9(整理床单位，清理用物，洗手，记录。 (三)注意事项 1(洗发过程中，应注意观察病情变化，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作，让患者平卧。 2(身体极度虚弱的患者不宜床上洗发。 3(洗发时防止水流入眼、耳内，避免沾湿衣服和床单。 4(操作中时间不宜过长，注意保暖。 三、灭头虱、虮法。 (一)目的 27 消灭虱虮，预防传染疾病。 (二)常用灭虱药液 1. 30%含酸百部酊:取百部30g放入瓶中，加50%乙醇100ml 再加纯 乙酸1ml ，盖严瓶盖，48h后可供使用。 2(30%含酸百部煎剂:取百部30g，加水500ml煮30min，以双层纱布 过滤，挤出药液。 (三)操作方法 1(备齐用物，携至床旁，核对并解释。 2. 护士穿隔离衣，戴手套。 3. 必要时动员患者剪短头发，剪短的头发装入纸袋内焚烧。 4. 将头发分成若干股，用纱布蘸药液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓10 min 以上 ，戴帽包住所有头发。 5. 24h 后，取下帽子，用篦子去死虱和虮，并洗发。 6. 灭虱毕，更换患者的衣裤被服，装入污物袋内，脱去隔离衣装入污物袋。 7. 整理床单元，按隔离原则进行消毒灭菌处理。 (四)注意事项 1. 严格执行隔离制度。 2. 注意用药后患者局部和全身的反应情况。 3. 操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部。 4. 如发现有活虱，须重复用药。 第三节 皮肤的清洁护理 一、沐浴和盆浴 适用于一般情况良好的患者。 (一)目的 1. 去除皮肤污垢，保持皮肤清洁、舒适。 2. 促进皮肤血液循环，预防皮肤感染和压疮的发生。 3. 观察患者一般情况，满足其身心需要。 4(使肌肉放松，保持良好的精神状态。 (二)操作方法 1(调节室温至22?,26?，水温40?,45?。 2(向患者交代有关事项: 如不用湿手接触电源开关、呼叫装置的位置 及使用等。 3(浴室不闩门，在门外挂牌示意，防止患者发生意外时能及时进入抢 救。 4(如入浴时间过久应及时询问，以免发生意外 5(患者沐浴后，再次观察一般情况，必要时做记录。 (三)注意事项 1. 衰弱、创伤、心脏病需卧床休息者禁止淋浴和盆浴。 2. 传染病患者根据病情、病种按隔离原则进行淋浴。 3. 饭后1,内、空腹时不进行淋浴。 4. 浴室应有防滑板、扶手等。 5. 入浴时间过久应询问。 6. 发现患者晕厥、滑跌意外，应迅速到位救治。 28 二、床上擦浴 适用于病情较重、长期卧床、活动受限、生活不能自理的患者。 (一)目的 1,4同淋浴和盆浴。 5(协助患者活动肢体，防止关节僵硬和肌肉挛缩等并发症的发生。 (二) 操作方法 1(备齐用物推至床旁，核对并解释。 2(关闭门窗，屏风遮挡，调节室温至22?,26?，按需给予便盆。 3(根据病情放平床头、床尾支架、松开床尾盖被。 4(将脸盆放于床旁桌上， 调节水温50?,52?。 5(擦洗方法 用将温湿小毛巾包在手上成手套状涂上浴皂擦洗各部位，再用湿毛巾擦去皂液，然后清洗毛巾再次擦洗，最后用浴巾边擦干边按摩。 6(擦洗顺序 (1)头、颈部擦洗:由内眦向外眦擦拭眼睛，然后擦洗额部、颊部、鼻翼、耳后、下颌、直至颈部，用较干毛巾依次再擦洗一遍。 (2)上肢、躯干擦洗:为患者脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧;有伤口者，先脱健侧，后脱患侧)，在擦洗部位下铺大毛巾，按顺序擦洗两上肢、胸腹部，温水泡手。 (3)背部的擦洗:协助患者侧卧，依次擦洗项部、背部、臀部。为患者穿上清洁衣服(先穿远侧，再穿近侧，先穿患侧，再穿健侧)。 (4)擦洗双下肢、踝部，清洗双足。 (5)擦洗会阴部。 7(擦洗完毕，可在骨骼隆突处出用50%乙醇作按摩，预防压疮的发生，必要时为患者修剪指(趾)甲、梳发。 8(整理床单位，更换床单，安置患者于舒适卧位，开窗通风。 9(清理用物，洗手，记录。 (三)注意事项 1(操作中，护士应遵循节力原则，两脚稍分开，降低身体重心，将盆尽量靠近身体，减少体力消耗。。 2(注意洗净腋窝、脐部、腹股沟等皱褶处。 3(擦洗动作要敏捷，减少翻身和暴露，以免患者受凉。 4(擦洗过程中注意观察病情，若患者出现寒战、面色苍白等情况时，应立即停止擦洗，给予适当处理。 5(操作中，注意保护患者，维护患者自尊。 第四节 压疮的护理 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍、局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。最重要的因素是压力所造成的缺血、坏死，故又称“压力性溃疡”。 一 、压疮发生的原因 (一)力学因素 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。通常2,3种力联合作用而致。 1.压力 持续的垂直压力是引起压疮的最主要原因。多见于长期卧床不 29 改变体位和长时间坐轮椅的患者。 2(摩擦力 床铺皱褶不平、有渣屑或搬动时拖、拉、推患者时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。 3(剪切力 是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，是由摩擦力和压力相加而成。它与体位有密切关系，如当患者取半坐卧位时，身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，导致压疮的发生。 (二)局部经常受潮湿或排泄物刺激 皮肤经常受到出汗、尿液、各种渗出液、引流液和粪便的刺激作用，导致皮肤表皮松软、保护能力下降，使皮肤极易破损且易继发细菌感染。 (三)全身营养不良和水肿 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良和水肿的患者皮肤较薄，抵抗力弱，一旦受压，局部缺血、缺氧更严重，易发生压疮。 (四)受限制的患者 使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。 二、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切的关系。 仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足趾处，最常发生于骶尾部。 侧卧位:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、膝关节内外侧、内外踝等处。 俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足尖等处。 坐位:好发于坐骨结节处。 三、压疮的分期及临床表现 (一) 瘀血红润期 有红、肿、热、痛或麻木，为可逆性改变。 (二)炎性浸润期 皮肤颜色转紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成，患者有疼痛感。 (三)溃疡期 轻者浅层组织感染，表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重。 重者脓性分泌物增多，有臭味;感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症，危及患者生命。 四、压疮的预防措施 控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因。因此，护士在工作中做到“七勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交待。 1(避免局部组织长期受压 (1)定时翻身。一般每2h 翻身一次，必要时每1h翻身一次。 (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处。可在身体空隙处垫软枕、海绵垫等，也可使用气垫褥，以增大机体的接触面积而减小骨隆突部位皮肤的压强。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板的固定。对使用石膏、绷带、夹板、牵引器等固定的患者，特别要注意密切观察局部及指(趾)甲的颜色、温 30 度变化。认真听取患者的主诉，如有异常应立即报告医生，及时修正。 2(避免摩擦力和剪切力的作用 翻身时应尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防止擦伤皮肤;患者取半卧位时，床头抬高不超过45?。 3(避免潮湿等不良的刺激 对大小便失禁、身体虚弱易出汗及分泌物多的患者，应及时清洗、擦干 ，被褥及时换，严禁让患者直接卧于橡胶单。 4(促进局部血液循环 定期为患者进行温水擦浴、擦背 ，定时用50%乙醇进行局部或全背按摩等。 5(增进患者的营养 病情许可下，应给予高蛋白，高维生素饮食及矿物质以增加机体抵抗力及组织的修复能力。 五、压疮的护理 (一)瘀血红润期 原则是去除病因，采取各种预防措施。如增加翻身次数，避免局部继续受压;避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激;红外线照射等方法。 (二)炎性浸润期 原则是保护皮肤、预防感染。继续加强上述措施，避免继续发展。对小水泡用无菌布包扎，防止破裂，使水泡自行吸收;大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出泡内液体，最后用无菌敷料包扎。 (三)溃疡期 原则是继续解除压迫，清洁疮面，祛腐生肌，促进愈合。可采用物理疗法，如鹅颈灯照射疮面、鸡蛋内膜覆盖、局部氧疗等，或以用外科无菌换药法处理疮面。如可用无菌生理盐水或1?5000 呋喃西林溶液清洗疮面;溃疡较深，有坏死组织者，用3%的过氧化氢溶液冲洗防止厌氧菌的生长，并剪去坏死组织。一些中药有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的作用，也可用于压疮的治疗。 第五节 晨晚间护理 一、晨间护理 一般于清晨诊疗工作前完成。 (一)目的 1(使患者清洁舒适，防止压疮及等并发症的发生。 2(观察、了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据 3(保持病床和病室整洁、舒适。 4(同时做好心理护理和卫生指导。 (二)内容 1(问候患者。 2(协助患者排便、刷牙、漱口(口腔护理)、洗脸、洗手、梳头、翻身并检查皮肤有无受压，进行背部护理。 3(整理床铺，需要时更换衣服和床单。 4 了解睡眠情况及病情变化，进行心理护理和健康指导 5(酌情通风，保持病室内空气新鲜。 二、晚间护理 (一)目的 31 1(保持病室安静，为患者提供良好的睡眠条件，使患者清洁、舒适、易于入睡。 2(观察病情、了解患者身心需要。 3(预防并发症的发生。 (二)内容 1(协助患者排便、刷牙、漱口(口腔护理)、洗脸、洗手、擦洗背部、用热水泡脚，为女患者清洗会阴部。 2(检查皮肤受压身体受压情况，按摩背部和骨隆突部。 3(整理床铺，给患者安置舒适的体位，必要时给患者增加毛毯或盖被。 4(保持病室安静，调节室内温度和光线，给患者创造良好的睡眠环境。如酌情关门窗，放下窗帘，关大灯，开地灯，使患者易于入睡。 【练习和作业】 1、为患者进行口腔护理时，应该如何选择溶液, 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生较好的掌握口腔护理和头发护理的基本操作方法。 32 教案编号:06 课 题:第六章 休息与活动 课 时:2 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 1(掌握活动受限的原因及对机体的影响;肌力训练的注意事项。 2(熟悉休息的条件;睡眠时相、周期，影响睡眠的因素，睡眠障碍分类，住院病人睡眠特点。 3(了解休息和活动的意义。 4(能正确运用护理措施促进病人休息和睡眠;能正确运用被动性ROM练习、肌肉的等长练习和等张练习为病人实施活动指导。 5(具有高度的责任心及良好的护患沟通能力;具有关心体贴病人、动作轻稳、能运用所学施予人性化医疗服务的能力。 教学重点: 1、掌握活动受限的原因及对机体的影响;肌力训练的注意事项。 2、睡眠的时相、周期。 教学难点: 1、睡眠障碍分类及发生机制。 33 【教学过程:】 第六章 休息与活动 第一节 休息 导入情景 小唐值夜班，发现病人王女士情绪低落，焦虑不安难以入睡。在与病人 沟通中，了解到王女士一直放心不下3岁的儿子，自己不适应医院环境， 担心所患疾病，总是睡不着，睡着后又常被夜间响声惊醒。 请问: (1)病人失眠的原因是什么, (2)作为护士如何制定护理计划促进病人睡眠, 一、休息的意义 (一)对健康人的意义 (二)对病人的意义 1.消除疲劳，促进体力和精力的恢复 2.减少机体消耗，促进蛋白质的合成及组织修复 3.提高治疗效果，促进机体康复 二、休息的条件 (一)生理上的舒适 (二)心理上的放松 (三)睡眠充足:休息的最基本、最重要条件 (四)环境适宜 三、睡 眠 睡眠(sleep)是周期发生知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围环境 可相对地不作出反应。 通过睡眠，可使人体的精力和体力得到恢复。 睡眠的缺乏很可能导致意想不到的事故发生(有统计约33%的交通事故 是由于疲劳引起的)，同时也导致了健康问题。 (一)睡眠的生理 1.睡眠的发生机制——由睡眠中枢控制。 2.睡眠的生理特点 睡眠时许多生理功能都发生变化，同时伴有一系列自主神经功能的 改变，表现为:血压下降，心率减慢，体温下降，代谢率降低，呼吸变 慢等。 3.睡眠的时相 慢波睡眠-------促进体力恢复 非快速动眼睡眠(NREM) 正相睡眠 快波睡眠-------促进精力恢复 快速动眼睡眠(REM) 异相睡眠 34 4.睡眠的周期 一个完整的周期约需60-120min 平均90min/次 一夜中循环4-6次 (二)睡眠的评估 1.影响睡眠的因素 (1)生理因素 (2)病理因素 (3)心理因素 (4)环境因素 35 (5)食物因素 (6)药物因素 (7)个人睡眠习惯 2.常见的睡眠障碍: (1)失眠:最常见 (2)发作性睡眠 (3)睡眠过度 (4)睡眠呼吸暂停 (5)其他:睡行症、遗尿 四、促进休息和睡眠的护理措施 (一)创建良好环境 (二)解除不适，满足睡眠习惯 (三)加强心理护理 (四)合理安排护理措施 (五)合理使用药物 (六)睡眠障碍病人的护理 第二节 活动 一、活动的意义 (一)对健康人的意义 适当的活动可以保持良好的肌张力 适当运动可以加速血液循环，提高机体氧合能力 适当运动还有助于缓解心理压力，促进身心放松 (二)对病人的意义 正常活动减少，会影响机体各系统的生理功能及心理状态。 二、活动受限的原因 (一)生理因素 疼痛 神经系统受损 损伤 残障 营养状况改变 疾病 医护措施的限制 (二)心理因素 (三)社会因素 三、活动受限对机体的影响 (一)对皮肤的影响 压疮形成 (二)对运动系统的影响 肌肉无力或萎缩 关节僵硬或挛缩(手足下垂、髋关节外展、背痛) 骨质疏松 (三)对心血管系统的影响 体位性低血压 36 深静脉血栓形成 (四)对呼吸系统的影响 坠积性肺炎 二氧化碳滞留 (五)对消化系统的影响 厌食、便秘 (六)对泌尿系统的影响 尿潴留、尿路结石、尿路感染 (七)对心理、社会方面的影响 焦虑、自尊改变、愤怒、挫折感、胆怯畏缩 四、病人活动能力的评估 (一)一般资料 (二)心肺功能状态 (三)骨骼肌肉状态 肌力程度一般分为6级: 0级:完全瘫痪、肌力完全丧失。 1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2级:肢体可移动位置但不能抬起。 3级:肢体能抬离床面但不能对抗阻力。 4级:能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 5级:肌力正常。 (四)关节功能状态 (五)机体活动能力 机体活动功能按受损程度可分为5度: 0度:完全能独立，可自由活动。 1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。 2度:需要他人帮助、监护和教育。 3度:既需要有人帮助，也需要设备和器械。 4度:完全不能独立，不能参加活动。 (六)目前患病状况 (七)社会心理状况 五、对病人活动的指导 (一)选择合适的卧位 (二)保持脊柱的正常生理弯曲和各关节的功 能位置 (三)维持关节活动范围 (四)进行肌力训练 1、等长练习 肌肉收缩时张力明显增加，肌肉长度不改变，因不伴有 明显的关节运动，又称静力练习。 特点:可增进肌肉的力量，促进静脉回流，却不能改善关节的活动。 2、等张练习 肌肉收缩的同时肌纤维缩短。由于肌纤维长度发生变化， 引起关节运动，又称动力练习。 特点:可增加肌肉力量，并促进关节功能。 37 【练习和作业】 1.梦境多出现在睡眠的哪一期 ( ) A.NREM第一期 B.NREM第二期 C.NREM第三期 D.NREM第四期 E.REM期 2.NREM睡眠的第四期，体内分泌大量的生长激素，其生理作用是( ) A.维持睡眠状态 B.维持基础代谢率 C.加速受损组织的愈合 D.缓解精神压力 E.延长睡眠时间 3.REM 睡眠的生理作用( ) A.维持较深的睡眠 B.延长睡眠时间 C.加速伤口愈合 D.缓解精神压力 E.减少蛋白质分解 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生能正确运用护理措施促进病人休息和睡眠;能正确运用被动性ROM练习、肌肉的等长练习和等张练习为病人实施活动指导。 38 教案编号:07 课 题:第七章 生命体征的观察与护理 课 时:6 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 1(熟练掌握:体温的评估;体温异常;体温测量的方法。 2(掌 握:水银体温计的清洁消毒和检查方法。 3(熟练掌握:脉搏的评估;异常脉搏;脉搏测量的方法。 4(熟练掌握:呼吸的评估;异常呼吸;呼吸测量的方法。 5(熟练掌握:血压的评估;异常血压;血压测量的方法。 教学重点: 1、解释稽留热;弛张热;间歇热;绌脉。 2、异常脉搏的护理 3、异常呼吸的评估和护理 4、血压的形成和测量方法 教学难点: 脉搏短绌的测量技术。血压的影响因素 39 【教学过程:】 第七章 生命体征的观察与护理 第一节 体温的评估及护理 体温、脉搏、呼吸、血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客 观反映，是衡量机体状况的指标，合称生命体征。 一、体温的评估 (一)体温的产生 1(体温的产生 体温是指身体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。 2(机体的散热 机体以辐射、传导、蒸发、对流等方式进行散热。 (二)体温的生理调节 正常人体的温度是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢(下丘脑前部为 散热中枢。下丘脑后部为产热中枢)所调节，并通过神经、体液调节产 热和散热过程，机体的热能主要产生于肝脏和肌肉，而骨骼肌的产热作 用尤大。 (三)正常体温 正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量 口腔、腋下和直肠的温度为标准。正常体温范围是: 口温 37?(36.2?,37.2?) 腋温 36.7?(36.0?,36.7?，比口温低0.3?,0.5?) 肛温 37.5?(36.5?,37.5?，比口温高0.3?,0.5?) (四)影响体温的因素 1. 时间 人的体温24 h内的变动大约在0.5?,1?之间，一般清晨2, 6时体温最低，下午2,8时最高。 2. 年龄 新生儿体温易受环境温度影响而变化;儿童体温可略高于成 人;老年人体温偏低。 3. 性别 女性体温较男性稍高约0.3?。在经前期和妊娠早期，由于黄 体酮的影响，体温可轻度增高。 4. 饮食 饥饿、禁食时，体温会下降，进食后体温可升高。 5. 运动 剧烈运动时体温升高。 6. 情绪 情绪激动、精神紧张使体温升高。 二、体温异常 (一)发热 发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调 节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5?时，称发热。 1. 发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为: 低热 37.5?,37.9? 中等热 38.0?,38.9? 高热 39.0?,40.9? 超高热 41?以上 2. 发热过程 一般发热包括三期: (1)体温上升期 此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式: 骤升和渐升。骤升常见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升见于伤寒等。此 期主要表现有:皮肤苍白、畏寒、寒颤、皮肤干燥。 40 (2)高热持续期 此期特点是产热和散热趋于平衡。体温维持在较高 水平。主要表现有:皮肤潮红、灼热;口唇、皮肤干燥;呼吸深而快; 心率加快;头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。 (3)退热期 此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热 方式可有骤退和渐退两种。骤退易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷 等虚脱或休克现象。退热期主要表现有:皮肤潮湿、大量出汗。 3(常见热型 (1)稽留热 体温持续在39?,40?，达数天或数月，24 h波动范围 不超过1?。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。 (2)弛张热 体温在39?以上，24 h内温差达1?以上，体温最低时 仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 (3)间歇热 体温骤然升高至39?以上，持续数小时或更长，然后下 降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期 交替出现，见于疟疾等。 (4)不规则热 见于流行性感冒、癌性发热等。 4. 高热患者的护理 (1)观察病情 高热患者应每4 h测量1次体温;体温降至38.5?(口 腔温度)以下时，改为每天测量4次;体温降至正常后，连续测二天， 每日三次。同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。 (2)降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身 冷疗两种。局部冷疗采用冷毛巾、冰袋(多用于39?以上的高热患者)、 化学致冷袋在头部、大动脉处作冷敷。也可全身采用温水擦浴、酒精擦 浴(多用于39.5?以上的高热患者)。必要时可给予药物降温，但必须 注意防止退热时大量出汗发生虚脱。采用降温措施30min后应测体温1次，并作好记录与交班。 (3)补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物。鼓励多饮水，以每日2500ml,3000ml为宜。 (4)增进舒适、预防并发症 1)休息 高热应绝对卧床休息。 2)口腔护理 由于发热时唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，易引起口腔炎和粘膜溃疡，应做好口腔护理，以预防口腔感染。 3)皮肤护理 退热大量出汗时，应及时揩干汗液，更换衣服及床单，保持皮肤清洁干燥。对长期持续高热者，应定时协助翻身，防止褥疮、肺炎等并发症。 (5)加强心理护理 对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释。 (6)健康教育 与患者共同讨论分析发热原因及防护措施。 (二)体温过低 体温过低 是指机体深部温度持续低于35?以下。常见于早产儿、下丘脑受伤、严重营养不良、全身衰竭等。表现为:皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、血压降低、脉搏细弱、心律不齐、感觉和反应迟钝、甚至昏迷。 体温过低患者的护理 1. 保暖 提升环境温度，注意机体保暖。调节室温至24?,26?为宜，给予衣物、毛毯、棉被、电热毯、热水袋等，但要注意避免烫伤。 41 2( 观察病情 密切观察生命体征变化，尤其是体温的变化。 3(加强营养使产热增加。 4(病因护理 根据体温过低原因进行疾病护理。 三、体温测量的方法 (一)测量体温的方法 常用玻璃汞柱体温计 它分口表、肛表、腋表三种。 口温测量法:将口表水银端置于患者舌下热窝，嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，测量时间3min，测毕，将口表取出，用消毒纱布擦净，读数，记录。 注意要点: (1)测体温前30min，禁止进食、饮水、面颊部冷敷、抽烟、剧烈运动等。 (2)凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温。 (3)若患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可服粗纤维食物，加速汞的排出。 (4)一般患者测体温1次/日，新患者2次 /日，连测二天。 腋温测量法:将体温计水银端放在腋窝处，紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧，测量时间10min。 注意要点: (1)量体温前30min，禁止剧烈运动、喝热饮料或汤、洗澡等。 (2)腋下有创伤、腋下出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测腋温。 肛温测量法:患者取侧卧或俯卧位，暴露臀部，润滑肛表水银端，插入肛门3cm,4cm，测量时间3min，。 注意要点: (1)坐浴、灌肠后应间隔30min。 (2)直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞等患者禁忌测肛温。 四、体温计的消毒 1. 用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。 2. 方法 将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗;用离心机甩下水银(35?以下);再放入另一消毒液容器内30min取出;用冷开水冲洗;再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。 五、体温计的核对 方法:将全部体温计的水银柱甩在35?以下;于同一时间放入已测好的40?的水中，3min后取出检视。凡误差在0.2?以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用;合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。 第二节 脉搏的评估及护理 一、脉搏的评估 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏，这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏。 42 (一)正常脉搏及其特性 1(脉率 脉率是每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60,100次/分。 影响脉率的因素: (1)年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130,140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。 (2)性别 女性比男性稍快。 (3)体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。 (4)其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。 2(脉律 脉律是指脉搏的节律性。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。 3(脉搏的强度 正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。 4(动脉壁的情况 正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。 二、异常脉搏的观察 (一)脉率异常 1( 速脉 成人脉率超过100次/min，称速脉。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 2(缓脉 成人脉率低于60次/min，称缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。 (二)脉律异常 1(间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。常见于各种心脏病或洋地黄中毒患者。但正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时也偶尔出现间歇脉。 2(二联律、三联律 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。 3(绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。 (三)脉搏强度的异常 1(洪脉 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者。 2(丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的患者，是一种危险脉象。 3(水冲脉 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血患者。 4(交替脉 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等患者。 5(奇脉(paradoxical pulse) 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的患者。 43 (四)动脉壁的异常 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状;严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状，诊脉有如按在琴弦上。 三、脉搏测量的方法 (一)部位 凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可测量脉搏。最常用的部位是桡动脉，其次是颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉等。 (二)测量脉搏的方法 (1)调整合适的体位，手臂放松自然地平置于舒适位置。 (2)护士将食指、中指、无名指的指端触按于患者的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。 (3)计数 正常脉搏测半分钟，乘以2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测1min;脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率1min。 (4)如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时1min。 (5)记录结果。 注意要点: (1)若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。 (2)偏瘫患者，应选健侧肢体测脉率。 (3)不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者脉搏相混淆。 (4)绌脉以分数式记录:心率/脉率，如120/60次/min。 第三节 呼吸的评估及护理 一、呼吸的评估 呼吸 是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。 (一)呼吸过程 呼吸的全过程由三个相互关联的环节组成。 1(外呼吸 包括肺通气和肺换气。 2(气体运输 通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺的过程。 3(内呼吸也称组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换过程。 (二)正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为16,20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 (三)影响呼吸的因素 1(年龄 年龄愈小，呼吸频率愈快，新生儿可达40次/min左右。 2(性别 女性稍高于男性。 3(体温 发热时，呼吸频率加快;退热时，呼吸变深变慢。 4(疾病 甲亢、胸腔积液、出血、急性感染等可使呼吸频率加快。颅内压增高可使呼吸减慢;尿毒症和糖尿病酮症酸中毒时，呼吸可变得深大。 5(其他 情绪激动、运动、疼痛、环境温度升高等因素也可使呼吸增 44 快。 二、异常呼吸 (一)呼吸异常的观察 1(频率异常 (1)呼吸增快 指成人呼吸超过24次/min。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。 (2)呼吸减慢 指成人呼吸低于10次/min。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。 2.节律异常 (1)潮式呼吸 又称陈-施呼吸。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒和濒死患者。 发生机理是由于呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧时，血中正常浓度CO2不能通过化学感觉器引起呼吸中枢兴奋，故呼吸逐渐减弱以至暂停，当呼吸暂停时，CO2停止呼出，体内CO2积聚，血中PaCO2可暂时增高，当高至一定浓度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性地刺激呼吸中枢再次引起呼吸。随着呼吸进行，CO2的排出，使PaCO2降低，呼吸再次变慢以至暂停。 (2)间断呼吸 又称毕奥呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔10,60秒，又开始呼吸，为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更严重，多在临终前出现。 3(深度异常 (1)深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 (2)浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。 4. 呼吸音响的异常 (1)蝉鸣样呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。 (2)鼾声呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷患者。 5. 呼吸困难 患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为: (1)吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷)。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。 (2)呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 (3)混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。 45 (二)呼吸异常的护理 1(做好心理护理，以配合治疗护理。 2(取合适的体位，卧床休息，以减少耗氧量。 3(注意环境安静、空气清新，调节好室内的温度、湿度。 4(根据病情给予氧气吸入或人工呼吸机，以改善呼吸困难。 5(必要时进行吸痰，保持呼吸道通畅。 6(促进呼吸功能的有效措施: (1)有效咳嗽 患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝关节上置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟(有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧)，然后患者腹肌用力及两手抓紧支持物(脚和枕)，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。痰液粘稠不易咳出时，可给予雾化吸入、祛痰药等。 (2)叩击 患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指，有节奏地自下而上，由背外侧向脊柱侧轻轻叩打，边叩边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。 (3)体位引流 主要适用于支气管扩张、肺脓肿等有大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等患者应禁忌。其实施要点: 1)体位 患者患侧肺处于高位，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。 2)嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。 3)痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排出痰液。 4)时间与次数 每日2,4次，宜选择在空腹时进行，每次15,30min。 5)注意点: A、患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。 B、引流液的色、质、量，并记录。如引流液大量涌出，应注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。 三、呼吸测量的方法 1(护士于测量脉搏之后，手指保持在患者的诊脉部位似诊脉状，观察患者胸、腹的起伏(一起一伏为一次呼吸)。 2(同时观察呼吸的深浅度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。 3(计数 正常呼吸测量半分钟，乘以2，即为呼吸频率。异常呼吸应测1min。危重患者呼吸微弱，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉丝被吹动的次数，计时1min。 4(记录呼吸次数。 注意要点: 1(若有剧烈运动，情绪激动等，应休息30min，待安静，情绪稳定后再测。 2(因呼吸的频率和深度会受到意识的影响，故不必告诉患者欲测其呼 46 吸，以免影响准确性。 第四节 血压的评估及护理 一、血压的评估 (一)血压的形成 血压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。 收缩压 当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。 舒张压当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。 脉压 收缩压与舒张压之差为脉压。 (二)正常血压 正常成人安静状态下血压范围为: 收缩压90,140mmHg(12.0,18.6kPa)，舒张压为60,90mmHg(8.0,12.0kPa)，脉压为30,40mmHg(4.0,5.3kPa)。 (换算公式:1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa) (三)影响血压变化的因素 1(年龄和性别 血压随着年龄的增长而增高，新生儿最低，小儿比成人低，男女之间血压差异较小。 2(昼夜和睡眠 清晨起床前的血压最低，饭后略有升高，晚餐后的血压值最高，睡觉时又会降低。睡眠不佳时，血压稍增高。 3(体型 高大、肥胖者血压较高。 4(体位 站位血压 > 坐位血压 > 卧位血压 5(环境 寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降。 6(部位 一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢。 7(其他因素 情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高。 二、异常血压 1(高血压 收缩压?160mmHg(21.3kPa)和/或舒张压?95mmHg(12.7kPa)称高血压。 2(临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。 收缩压在141,159mmHg(18.8,21.2kPa)之间，或舒张压在91,94mmHg(12.1,12.5kPa)之间。 3(低血压 收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。 4. 脉压差的变化 脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。 脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。 三、血压测量的方法 (一)血压计的种类和构造 血压计的种类 主要有水银血压计、表式血压计、电子血压计三种。 (二)测量血压的方法 常用的测量部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。 上肢肱动脉血压测量法: (1)核对床头卡，向患者解释。 47 (2)体位 手臂位置与心脏同一水平。坐位:平第四肋;卧位:平腋中线。 (3)卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。 (4)打开血压计，开启开关。 (5)驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，下缘距肘窝2,3cm，松紧以能插入一指为宜。 (6)戴好听诊器，将胸件置于肱动脉处，手握输气球，充气至肱动脉搏动消失，再升高20,30mmHg(2.6,4.0kPa)。 (7)缓慢放气，以每秒4mmHg(0.5kPa)左右速度下降，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。 (8)当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压;随后搏动声继续存在并增大，直到声音突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。 (9)取下听诊器及袖带，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放入盒内，将血压计盖右倾45º，关闭开关。 (10)记录于体温单的血压栏内。 (三)注意要点 1(患者于运动、洗澡、情绪激动、紧张、吸烟后，应休息30min再测血压。 2(对要严密进行血压监测的患者应做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计，以便准确观察血压的动态变化。 3(偏瘫者，应选择健侧的肢体测量。 4(若血压听不清或异常时，应重测，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测。 5(排除袖带因素干扰 根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽或袖带缠得过紧使测得的血压假值偏低;袖带过窄或袖带缠得过松使测得的血压假值偏高。 【练习和作业】 如果在给患者测口温时不慎将体温计打破应该要如何处理, 血压测量的注意事项 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生能正确进行体温和脉搏的测量。 48 教案编号:08 课 题:第八章 饮食护理 课 时:4 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 1(熟练掌握:基本饮食;治疗饮食;试验饮食 2(掌握:影响饮食的因素;饮食护理措施 3(熟练掌握:概念和目的;操作方法;注意事项 4(掌 握:目的;记录的内容和要求 5(了解记录方法。 教学重点: 治疗饮食、试验饮食、病人进食时的护理、鼻饲法。 教学难点: 1、治疗饮食的相关注意事项。 2、鼻饲操作。 49 【教学过程:】 第八章 饮食护理 第一节 医院饮食 根据不同病情的需要，医院饮食通常可分为基本饮食、治疗饮食、实验 饮食三大类。 一、基本饮食 医院基本饮食适用于一般患者的饮食需要，对营养素的种类、摄入量未 作限定性调整的一种饮食。基本饮食包括:普通饮食、软质饮食、半流 质饮食、流质饮食。基本饮食是医院中一切饮食的基本烹调形式，其他 各种饮食均由此四种基本饮食变化而来。 (一)普通饮食 1(适用范围 适用于病情较轻或疾病恢复期，无饮食限制，消化功能 正常者。无发热、无消化道疾患，以及不需要限制饮食的患者。 2(饮食原则 一般易消化、无刺激的饮食均可;保证能量充足、营养 素齐全、比例恰当、食物美观可口;限制油煎、坚硬、胀气食物及强烈 调味品。 3(用法 每日3餐，总热量9.5~11 MJ /d(2270~2629kcal/d)，蛋白质约 70~90g/d。 (二)软质饮食 1(适用范围 适用于老幼患者、低热、消化不良、咀嚼不便、口腔疾 患或术后恢复期等患者。 2(饮食原则 同普通饮食，以软、烂、无刺激性、以消化食物为主， 如软饭、面条，馒头等，菜、肉切碎煮烂。由于食物加工后丧失许多维 生素和矿物质，所以应补充丰富的维生素和矿物质。 3(用法 每日3~4餐，总热量8.5~9.5MJ/d(2032~2270kcal/d)，蛋白质约 60~80g/d。 (三)半流质饮食 1(适用范围 适用于发热、体弱、口腔疾患、咀嚼不便、消化不良、 手术后等患者。 2(饮食原则 少食多餐，食物要求无刺激，易于咀嚼、吞咽的食物; 营养素齐全，纤维素含量少;食物呈半流质状，如粥、面条、蒸鸡蛋、 蒸肉末、混沌、豆腐、菜末等。注意补充维生素及矿物质。 3(用法 每日5~6餐，总热量6.5~8.5MJ/d(1554~2032kcal/d)，蛋白质约 50~70g/d。 (四)流质饮食 1(适用范围 适用于高热、急性传染病、口腔疾患、吞咽困难、急性 消化道疾患、病情危重和各种大手术后等患者。 2(饮食原则 食物制成液体状，易吞咽，易消化，如奶类、豆浆、稀 藕粉、米汤、肉汁、菜汁、果汁等，并注意甜咸相间;因所含热量及营 养素不足，故只能短期使用。 3(用法 每日6~7餐，每次液体量约200~300ml，总热量 3.5~5.0MJ/d(836~1195kcal/d)，蛋白质约40~50g/d。 注:1MJ=239kcal, 1kcal=4.184kj。 二、治疗饮食 50 治疗饮食是指根据疾病治疗的需要，针对营养失调，在总热量和个别营 养素的配比方面加以适当调整，从而达到辅助治疗的一种饮食。医院治 疗饮食种类很多，介绍如下: (一)高热量饮食 1(适用范围 用于热能消耗较高的患者，如甲状腺功能亢进、高热、 大面积烧伤、结核病、肝炎、产妇以及体重不足等患者。 2(饮食原则 在基本饮食的基础上加餐2次，如牛奶、甜点心、鸡蛋、 巧克力、水果等;产妇每餐均应有汤;每日总热量约12.5MJ(3 000kcal)。 (二)高蛋白饮食 1(适用范围 用于长期消耗性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、 营养不良、肾病综合症、低蛋白血症、大手术前后、癌症晚期等患者以 及孕妇、哺乳期妇女。 2(饮食原则及用法 在基本饮食的基础上增加含丰富蛋白质的食物， 如肉类、鱼类、蛋类、乳类、豆类等。蛋白质供应按体重计1.5~2g/(kg?d), 但总量不超过120g，总热量约10.5~12.5MJ(2 500~3 000kcal/d)。 (三)低蛋白饮食 1(适用范围 用于限制蛋白质摄入的患者，如急性肾炎、尿毒症、肝 昏迷等。 2(饮食原则及用法 限制蛋白质的摄入，成人蛋白质摄入量应低于 40g/d，视病情需要也可低于20~30 g/d。为维持正常热量，应多补充蔬 菜和含糖高的食物。 (四)低脂肪饮食 1(适用范围 用于心脏疾病、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖症、腹 泻、肝胆胰疾患及手术后等患者。 2(饮食原则及用法 限制脂肪的摄入，食物清淡、少油、禁肥肉、蛋黄、动物脑等。成人摄入量低于50g/d，肝胆胰患者低于40g/d，尤其避免动物脂肪的摄入。 (五)低盐饮食 1(适用范围 用于心脏疾病、急慢性肾炎、肝硬化伴腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留患者。 2(饮食原则及用法 限制食盐的摄入，成人摄入量食盐不超过2g/d(含钠0.8g)或酱油10ml，但不包括食物内自然存在的氯化钠。禁食一切腌制食物，如咸菜、皮蛋、香肠、火腿、虾米等。 (六)无盐低钠饮食 1(适用范围 同低盐饮食但水肿较重的患者。 2(饮食原则及用法 无盐饮食，除食物内自然含钠量外，不放食盐烹调;低钠饮食，除无盐外，还须控制摄入食物中自然存在的含钠量(低于0.5 g/d);二者均禁用腌制食品及含钠多的食物和药物，如油条、挂面、汽水和碳酸氢钠等药物;烹调时可采用增加糖、醋、无盐酱油及少钠酱油等调味。 (七)少渣饮食 1(适用范围 用于腹泻、肠炎、伤寒、痢疾、肛门疾患、咽部及消化道手术、食管胃底静脉曲张等患者。 2(饮食原则及用法 忌用或少用膳食纤维含量多的食物，如 粗粮、竹 51 笋、韭菜等;不用刺激性强的调味品及坚硬的食物;肠道疾患注意少用油。 (八)高膳食纤维饮食 1(适用范围 用于肠蠕动弱、便秘、肥胖、高脂血症及糖尿病等患者。 2(饮食原则及用法 选择膳食纤维含量多的食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、豆类、粗粮等。多食水果，多饮水。 (九)低胆固醇饮食 1(适用范围 用于高血压、高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等患者。 2(饮食原则及用法 成人胆固醇摄入量低于300g/d，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏和脑、蛋黄、鱼子和动物脂肪等。 (十)要素饮食及各种配方饮食 1(概念 要素饮食又称要素膳、化学膳、元素膳，它是由人工配制的，含有全部人体生理需要的各种营养成分，不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食。 2(适用范围 用于低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道瘘、大手术后胃肠功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合症、晚期癌症等患者。 3(饮食原则 不能用高温蒸煮但可适当加温，口服、鼻饲或造瘘置管滴注，口服时每次50~100ml，每2~3h一次;滴注时温度保持在38~40?左右，滴速约40~60ml/h，最快不宜超过150ml/h。 三、试验饮食 试验饮食亦称诊断饮食，是指在特定时间内，通过对饮食内容的调整，来协助疾病的诊断和提高实验室检查结果的正确性的一类饮食。 (一)潜血试验饮食 1(目的 配合大便潜血试验，以协助诊断消化道有无出血或用于原因不明贫血的患者。 2(方法 试验期为3天。试验期间禁食肉类、动物血、肝脏、含铁丰富的药物和食物以及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等非绿色蔬菜及米饭、面条、馒头等。第四天开始留取粪便作潜血检查。 (二)胆囊造影饮食 1(目的 用于需要进行造影检查有无胆囊、胆管及肝胆管疾病的患者。 2(方法 (1)造影前一日午餐进高脂肪饮食，以刺激胆囊的收缩和胆汁的排空，有助于造影剂进入胆囊。 (2)造影前一日晚餐进高脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，以减少胆汁分泌。晚餐后口服造影剂，禁食、禁水、禁烟至次日上午。 (3)造影检查当日，禁食早餐，第一次摄X线片，如果胆囊显影良好，再让患者进食高脂肪餐(如油煎荷包蛋2只或含40,脂肪的奶油巧克力40g，约含脂肪量25~50g)，待30分钟后第二次摄X线片，观察胆囊的收缩情况。 (三)肌酐试验饮食 1.目的 用于协助检查、测定肾小球的过滤功能。 52 2.方法 试验期为3天。试验期间禁食肉类、禽类、鱼类，忌饮茶和咖啡。全日主食在300g以内，限制蛋白质的摄入，蛋白质供给量为每天，40g，以排除外源性肌酐的影响。蔬菜、水果、植物油不限，热量不足可添加藕粉和含糖的点心等。第三天测尿肌酐清除率及血浆肌酐含量。 (四)吸碘试验饮食 1(目的 用于协助放射性核素131I检查甲状腺功能，排除外源性摄入碘对检查结果的干扰，明确诊断。 2(方法 检查或治疗前7~60天，禁食含碘高的食物。须禁食60天的食物包括:海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等;需禁食14天的食物包括:海蜒、毛蚶、干贝、蛏子;需禁食7天的食物包括:带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等。禁用碘做局部消毒。 (五)尿浓缩功能试验饮食 1.目的 用于做尿浓缩功能试验的患者，检查肾小管的浓缩功能。 2.方法 试验期为1天。控制全天饮食中水分总量在500~600ml之间，可进食含水少的食物，如米饭、馒头、炒鸡蛋、土豆等，烹调时尽量不加水少加水;避免食用过甜或过咸的食物;蛋白质供给量为每天每公斤体重1g;禁饮水及食用含水量高的食物，如汤类、水果等。 第二节 一般饮食护理 一、营养的评估 (一)影响因素的评估 1(生理因素 (1)年龄 年龄可影响人们对食物的喜好、每日所需食物的量及对殊营养素的要求。如婴幼儿、青少年生长发育速度快，需要摄入足够的蛋白质、各种维生素和微量元素等;老年人由于新陈代谢减慢，对营养的需求相对减少，但对钙的要求却增加。同时，年龄也可影响人们对食物质地的选择，如婴幼儿咀嚼及消化功能尚未完善、老年人咀嚼、消化功能减退，应给与柔软、易消化的食物。 (2)活动量 活动量大的人每日所需的热能及营养素均高于活动量小的人。 (3)身高和体重 一般人体格高大、强壮的人需要更多的营养素。 (4)特殊生理状况 如女性在妊娠期、哺乳期对营养的需求大为增加，并可能有饮食习惯的改变，如喜食口味较强烈的食物。 2(心理因素 轻松、愉快的心理状态，能促进食欲，利于食物的消化吸收;而焦虑、恐惧、抑郁、烦躁及过渡兴奋等不良的情绪，可引起交感神经兴奋，抑制消化功能，使患者食欲不振，进食减少。此外，进食环境、食具及食物的色香味等均可影响人的心理状态，从而改变人们对食物的选择及摄入。 3(社会文化因素 (1)经济状况 经济状况的好坏会直接影响人们对食物的购买力，从而影响人们的营养状况。 (2)饮食习惯 不同的文化背景、地理位置、宗教信仰、长期的生活 53 方式等均会影响一个人的饮食习惯，从而影响饮食的摄入和营养的吸收。 (3)营养知识 对营养知识的掌握和理解影响对食物的选择，当营养知识缺乏时，食物的搭配不合理，可导致不同程度的营养障碍。 4(病理因素 (1)疾病与外伤 危重患者因自理能力下降导致食物摄入困难;口腔黏膜、牙齿病变造成咀嚼困难，影响食物摄入;胃肠道疾病可影响食物的消化、吸收;创伤、发热、恶性肿瘤等代谢率增高的疾病需要更多的营养素。 (2)治疗因素 有些药物可刺激食欲，有些药物可降低食欲，引起恶心、呕吐，从而影响食物的摄入及营养物质的吸收。 (3)食物过敏 某些人对某种特定的食物过敏，食入后易发生腹泻或哮喘等过敏反应，影响营养素的摄入和吸收。常见的可能会引起过敏食物有牛奶、鸡蛋、海产品、韭菜等。 (二)饮食评估 1(一般饮食形态 包括用餐时间及长短，进食方式，摄入食物的种类，摄入量，饮食是否有规律，是否使用补品及其种类、剂量、服用时间如何，有无食物过敏史，有无特殊喜好或厌恶的食物等。 2(食欲 食欲有无增减，原因为何。 3.其他影响因素 如咀嚼不便、口腔疾患等。 (三)身体营养状况评估 1.通过测量身高、体重、皮褶厚度等数值并与人体正常值做比较，以进行营养状况评价。 (1)身高、体重综合反映了蛋白质、热能及矿物质的摄入、利用和贮存情况，也反映机体肌肉、内脏的发育和潜在能力。 (2)皮褶厚度:皮褶厚度可反映人体皮下脂肪的厚度。最常用来测量皮褶厚度的部位为三头肌部。 2.通过评估头发、皮肤、指甲、骨骼、肌肉等方面的情况来初步确定护理对象的基本情况。 (四)生化评估 通过生化检测，测定人体内各种营养素水平 ，是评价人体营养状况的较客观指标。 二、饮食护理措施 在对患者进行全面评估的基础上，协助患者保持最佳身心状态，愉快地进食，是护士的重要职责之一。 (一)病区饮食管理 1(患者入院后，由病区医生开饮食医嘱确定患者的饮食种类，护士填写饮食通知单交营养室后填写病区饮食单并在患者床头或床尾注明。 2(患者如需更改饮食或停止饮食时需由医生开出医嘱，护士按医嘱填写饮食更改或停止通知单，送交营养室，由营养室作出相应处理。 (二)患者进食前的护理 1.督促并协助患者漱口或做口腔护理，对卧床患者按需要给与便器，用后撤去，协助洗手。 2.协助患者取舒适卧位，病情允许可协助下床进餐，不能下床可协助患者坐起或用床上小桌，卧床患者取侧卧位，或侧卧位头偏向一侧。患者 54 允许，可将治疗巾围于胸前，以保持清洁。 3.护士应衣帽整洁，戴好口罩，洗净双手。根据饮食单上的饮食种类，掌握当日需要禁食、限量及延迟进食的要求，仔细核对，防止差错。 (4)检查探视者带来的食物，符合患者的治疗原则方可食用。 (三)患者进食中的护理 1(护士督促和协助配餐员，及时将热饭菜正确地送给每位患者，并放在患者易取到的位置。对需要禁食的患者应告知原因，以取得配合，在床头(尾)上挂标记。 2(对不能自行进餐者应耐心喂食，每匙量不可过多，以1/3满即可;注意速度适中，待第一口完全咽下后再喂第二口;温度适宜，以便于咀嚼和吞咽;顺序依据患者的饮食习惯。患者饮水或进流质饮食，可用饮水管吸吮，注意温度适宜，以防烫伤，使用后冲净备用。 3(对双目失明或双眼被遮盖的患者，应告知食物名称。如患者自行进餐，可按钟面图放置食物，并告诉患者方位及食物种类，以方便患者顺序取食。 4(护士应巡视病室，观察患者的进餐情况，鼓励患者进食，检查、督促治疗饮食和试验饮食的落实情况，征求患者意见。 (四)患者进食后的护理 1(清理餐具，协助患者吸手，漱口或做口腔护理，整理床单位。 2(根据需要作好记录。 3(对需禁食或限食的患者应作好交班。 第三节 特殊饮食的护理 鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管内灌注流质食物，水分和药物的方法。 一、目的 对昏迷或不能经口进食者，以鼻胃管供给流质食物、水分及药物，以维持患者的营养和治疗的需要。常用于昏迷、口腔疾患、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食的患者，以及早产儿、病情危重的婴幼儿和某些手术后或肿瘤的患者。 二、用物 1(无菌治疗巾内置:消毒胃管，压舌板，50ml注射器，治疗碗2个(分别盛有鼻饲液和温开水、温度38~40?)，治疗巾，纱布，镊子或止血钳。 2(无菌治疗巾外置:石蜡油、松节油、弯盘，棉签，胶布，夹子或橡皮圈、别针、听诊器，手电筒。 三、操作方法 (一)插入胃管的方法 1(在评估的基础上，准备用物。 2(备齐用物携至床边，核对，解释操作目的、进程及配合方法，以取得患者合作。 3(患者取半坐卧位、坐位或仰卧位，无法坐起的取右侧卧位，颌下铺治疗巾，有义齿的取下。 4(观察鼻腔，选择通畅一侧，用棉签清洁。 55 5(打开鼻饲包，取出胃管，测量插管长度并作标记。测量方法有两种:?从发际到剑突的距离;?从鼻尖至耳垂再到剑突的距离。成人插入胃内长度，约为45~55cm。 6(用石蜡油润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管，沿选定侧鼻孔轻轻插入。 7(当导管插至咽喉部(14~16cm处)，嘱患者做吞咽动作，可顺势将导管插入，直至所标记处。 8(插入中如患者出现恶心，应暂停插管，嘱患者做深呼吸或吞咽动作;如插入不畅时，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中;如出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应及时拔出，休息片刻后，重新插入胃管。 9(昏迷患者，由于吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，应注意:?应协助患者去枕，将头后仰;?当胃管插至14~16cm时，用左手将患者头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。 10(胃管插至所标记处，先证实胃管在胃内，方法有三种: (1)将胃管末端接无菌注射器回抽，可抽出胃液。 (2)将导管末端放入盛有水的碗中，无气泡溢出。如有大量气泡，证明已误入气管。 (3)将听诊器放在患者胃底部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声。 11(用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。 12(灌注食物及药物，方法是: (1)先注入少量温开水，温开水可湿润管腔，防止喂食溶液粘附于管壁。 (2)再缓慢注入流质食物或药物，避免灌入速度过快。 (3)鼻饲完毕后，再注入适量温开水冲洗胃管，以免食物存积官腔中变质，造成胃炎或堵塞官腔。 (4)将胃管末端反折，用纱布包好，加紧后用别针固定于患者枕旁。 (5)协助患者清洁口腔、鼻孔，整理床单位，嘱患者维持原卧位20~30min，以促进食物消化、吸收，防止呕吐。 (6)清理用物，鼻饲用物每餐后清洗，每日消毒一次。 13(洗手，记录插管时间、患者的反应、鼻饲液的种类及每餐饮食量。 (二)拔出胃管的方法 患者停止鼻饲或长期鼻饲需要换胃管时，应拔出胃管。 1(置弯盘于患者颌下，用夹子夹紧胃管末端(避免拔管时，液体反流入呼吸道)，放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。 2(用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者做深呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边擦，到咽部时迅速拔出。 3(全部拔出后置胃管于弯盘内，移出患者视线，以免患者有不悦感及污染床单位。 4(清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹。协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单位，清理用物。 5(洗手，记录拔管时间和患者的反应。 56 (三)注意事项 1(插胃管前，应进行有效的护患沟通，解释鼻饲的目的及配合方法，以取得患者及家属的理解与合作。 2(操作时动作应轻稳，以防损伤鼻腔及食管粘膜。 3(插管后，必须先证实胃管在胃内，方可灌注食物。 4(通过鼻饲管给药时，应先将药片研碎，溶解后再灌入。 5(鼻饲量每次不应超过200ml,间隔时间不少于2小时。 6(长期鼻饲的患者，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。方法是:晚上最后一次鼻饲后，拔出胃管，翌晨再由另一侧鼻孔插入。 7(凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食管手术后的患者禁用鼻饲法。 【练习和作业】 选择题 1(不属于营养素的是 E A(蛋白质 B(脂肪 C(碳水化合物 D(水 E(热能 2(属于基本饮食的是 A A(软质饮食 B(少渣饮食 C(高热量饮食 D(高蛋白饮食 E(低盐饮食 3(流质饮食不宜长期单独使用的主要原因是 B A(影响食欲 B(影响营养的供给 C(影响饮食习惯 D(影响休息 E(影响消化吸收 4(应给予产妇的饮食是 A A(高热量饮食 B(高脂肪饮食 C(高维生素饮食 D(低盐饮食 E(普通饮食 5(肝昏迷患者应给予 A A(低蛋白饮食 B(低脂肪饮食 C(低盐饮食 D(低胆固醇饮食 E(低热量饮食 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生能掌握医院饮食分类及要求。 57 教案编号:09 课 题:第十二章 冷热疗法 课 时:4 授课类型:讲授式、实践操作 教学目标: 1(熟练掌握:冷疗法的作用;影响冷疗法效果的因素;冷疗的禁忌症;冷疗的方法。 教学重点: 1、冷热疗法的目的与禁忌症。 教学难点: 1、影响冷疗法效果的因素。 2、热湿敷技术 58 【教学过程:】 第十二章 冷热疗法 冷热疗法是临床常用的物理治疗方法，通过冷或热作用于人体的局部或 全身，达到止血、止痛、消炎、退热和增进舒适。 第一节 冷疗法 一、冷疗的作用 (一)减轻局部充血或出血 冷疗法使毛细血管收缩，降低血管的通透性，从而减轻局部充血;冷还 可以使血液粘度增加，促进血液凝固而控制出血。如临床上多用于鼻部 出血、扁桃体术后和软组织损伤早期的止血。 (二) 控制炎症扩散 局部用冷可使毛细血管收缩，血流减慢，细菌的活力和细胞代谢率降低。 在炎症早期应用冷疗法可控制炎症的扩散与化脓。如临床上，用于鼻部 软组织炎症早期。 (三) 减轻疼痛 冷疗法可抑制细胞活性，使神经末稍的敏感性降低而减轻疼痛;同时， 用冷后血管收缩，渗出减少，从而减轻局部组织内的张力，减轻对神经 末稍的压迫而减轻疼痛。如临床用于减轻牙痛、烫伤的疼痛和局部软组 织损伤早期所致的疼痛。 (四) 降低体温 冷直接和皮肤接触，通过传导作用散热，降低体温。头部用冷，可降低 脑细胞代谢，减少脑细胞的需氧量提高脑细胞对缺氧的耐受性，减少脑 细胞的损害，利于脑细胞的恢复。 如临床用于高热患者降温和脑外伤、 脑缺氧等患者，防治脑水肿。 二、影响冷疗法效果的因素 (一) 用冷的方法 水是良好的导体，其传导性与渗透力比空气强，因此应用湿冷的效果优 于干冷，使用时的温度也应高于干冷。 (二)用冷的部位 在人的皮肤表面，冷感受器成点状分布，且躯干较四肢对冷更为的敏感， 冷疗法效果好;另外，血液循环情况也能影响冷疗效果，故临床上为高 热患者实施物理降温时，将冰袋放置在侧颈部、腋下、腹股沟等体表大 血管处，以增加散热。 (三)用冷的时间 在一定时间内，冷效应与用冷时间成正比，并可达最大治疗效果。但持 续用冷机体对冷的耐受性增强、敏感性降低，可发生继发反应而抵消治 疗效果，甚至会导致寒战、面色苍白、冻疮等不良反应的发生。因此， 临床一般用冷时间为20,30min。 (四)用冷的面积 面积与效果成正比关系。即全身用冷反应强，局部用冷反应弱，但应注 意使用面积越大，患者的耐受性越差，还可引起全身反应，临床上应根 据病情的需要选用。 (五)环境温度 环境温度直接影响着治疗效果。在干燥的冷环境中用冷，效果则增强。 59 反之，则减弱。 (六)个体差异 个体对用冷的耐受性不同，反应也不同。老年人的感觉功能减退，对温 度刺激的反应比较迟钝;婴幼儿的体温调节中枢未发育完全，对温度的 适应能力有限。因此，对老年人、婴幼儿应用冷疗法时应慎重。 三、冷疗的禁忌症 (一)血液循环障碍 大面积组织受损、局部组织血液循环不良、感染性休克、微循环明显障 碍、皮肤颜色青紫者不宜用冷，以防加重微循环障碍导致组织缺血、缺 氧而坏死。 (二)慢性炎症或深部有化脓病灶 用冷可使局部血流减少，阻碍炎症的吸收。 (三)组织损伤、伤口破裂 冷可致血液循环不良，增加组织损伤，影响伤口愈合。 (四)冷过敏者禁忌用冷 冷过敏者用冷后可出现荨麻疹、关节疼痛等症状，所以禁用冷疗。 (五)禁忌用冷的部位 1(枕后、耳廓、阴囊处，以防冻伤。 2(心前区 以防引起反射性心率减慢、心房或心室纤颤、房室传导阻 滞。 3(腹部 以防腹泻。 4(足底 以防反射性末稍血管收缩而影响散热,还可引起一过性冠状动 脉收缩。 四、冷疗的方法 冷疗法是用低于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以达到止血、止痛、消炎、退热的治疗方法。根据用冷面积及方式，冷疗法分为局部冷疗法和全身冷疗法。 (一) 局部冷疗法 1(冰袋、冰囊的使用 (1)目的 降低体温，局部消肿、止血、阻止发炎或化脓，减轻疼痛。 (2)操作方法 1)备齐用物，将冰块放入帆布袋内，用木槌敲成核桃大小，放入盆中，用冷水冲去棱角，避免棱角损坏冰袋发生漏水。 2)用勺将冰块装入冰袋或冰囊1,2满，排气后扎紧袋口，擦干冰袋外壁水迹，倒提冰袋，检查无漏水后装入布套内备用。 3)携冰袋至患者床旁，核对解释后，将冰袋放至所需部位。高热降温，冰袋放在前额、头顶、侧颈、腋下、腹股沟等大血管部位;扁桃体摘除术后将冰囊置于颈前颌下;鼻部冷敷时，可将冰囊吊起，使其底部接触鼻根，以减轻压力。 4)观察局部皮肤颜色、感觉及冰袋情况;用冷30min后，撤掉冰袋，协助患者取舒适位，整理床单元。 5)将冰水倒净，倒挂晾干，吹气夹紧袋口存放于阴凉处，布套送洗 。 6)洗手，记录用冷部位、时间、效果、反应。 60 (3)注意事项 1)注意观察用冷部位血液循环状况，如出现皮肤苍白、青紫或有麻木感等，应立即停止用冷。 2)冷疗时间不超过30min。 长时间使用者，需间隔2小时后再重复使用。 3)降温时，当体温降至39?以下，可取下冰袋。冷疗30min后应测体温，并作好记录。 4)随时观察冰袋有无漏水、冰块是否融化，以及时更换。 2(冰帽或冰槽的使用 (1)目的 降低头部温度，减慢脑细胞的代谢，减少其耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，防治脑水肿。 (2)操作方法 1)备冰帽(槽)，将冰装入帆布袋，木槌敲碎成小块，用水冲去棱角，将小冰块装入冰帽(槽)， 擦干冰帽外水迹。 2)携用物至床边，核对并解释;将患者头部置于冰帽中，后颈部、双耳外面垫海绵垫，将排水管置于水桶中。(用冰槽者，双耳塞未脱脂棉球，双眼覆盖凡士林纱布) 3)观察患者体温、局部皮肤情况，以及全身反应和病情变化。 4)使用完毕，整理用物方法同冰袋，冰槽将水倒空以备用 5)洗手，记录用冷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)注意观察头部皮肤变化，防止患者耳廓发生青紫、麻木及冻伤等现象。 2)观察患者体温、心率变化，每半小时测量生命体征一次，维持肛温在33?，不宜低于30?，以防心房、心室纤颤及房室传导阻滞等。 3. 冷湿敷法 (1)目的 降温、止痛、止血、消肿、消炎。 (2)操作方法 1) 备齐用物，携至患者床旁，核对解释,取得患者配合。 2) 患者取舒适体位 , 在湿敷部位下垫橡胶单、治疗巾，涂凡士林后盖一层纱布，将敷布浸泡在冰水中，用长钳将敷布拧至半干，抖开敷患处，每2,3min更换一次敷布，一般冷湿敷时间为15,20min。 3)观察局部皮肤变化，冷敷完毕，撤掉敷布，擦干冷敷部位，清理用物 。 4)洗手，记录冷敷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)敷布须浸透，拧至不滴水为宜。用冷过程中需及时更换敷布。 2)注意观察局部皮肤变化及患者的全身反应。 3)如冷敷部位为开放性伤口，应按无菌技术处理伤口。 (二)全身冷疗法 1(乙醇拭浴 (1)目的 为高热患者降温。 (2)用物 治疗碗内盛25,35%酒精200,300ml，温度32,34?;擦浴用小毛巾两条、大浴巾、冰袋及套、热水袋及套、便器及屏风、酌 61 情备更换的衣服等。 (3)操作方法 1) 备齐用物，携至患者床旁，核对解释,关闭门窗，屏风遮挡，松开盖被，按需给与便器。 2)将冰袋置于头部，热水袋置于足底，脱衣裤，大毛巾垫拍拭部位 3)小毛巾浸入温水中，拧至半干，缠于手上成手套状拍拭，以离心方向拍拭，每部位拍拭3min，拍拭毕用浴巾擦干 4)顺序:?双侧上肢:自颈部侧面?上臂外侧?手背;再自侧胸?腋窝?上臂内侧?手掌 ?拍拭背部:协助患者侧卧，露出背部，将背部分三部分进行拍拭，并更换上衣 。?双侧下肢:协助患者脱下裤，自髂骨?大腿外侧?足背;自腹股沟?大腿内侧?内踝;自股部?大腿后侧?腘窝?足跟 。协助患者穿好裤子。 5)擦拭毕，取下热水袋，整理床单位，清理用物。 6)拭浴后30min测量体温并记录，如体温已降至39?以下，即取下头部冰袋。 (4)注意事项 1)禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心以免引起不良反应。 2)拭浴过程中注意观察患者反应，如出现面色苍白、寒战、呼吸异常时，应立即停止擦拭并通知医生。 3)擦至腋窝、肘窝、手心、腹股沟、腘窝处稍用力并延长擦拭时间，以促进散热。 4)擦浴整个过程不宜超过20min。 2(温水拭浴 方法 盆内盛32,34?的温开水2,3满，其余用物、操作方法、注意事项同乙醇拭浴。 第二节 热疗法 一、热疗法的作用 1(促进浅表炎症的消散和局限 热可使局部血管扩张，血流速度加快，有利于组织中毒素的排出;并可改善血液循环，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能。在炎症早期用热，可以促进炎性渗出物吸收与消散;炎症后期用热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，有助于坏死组织的清除与组织修复，使炎症局限。 2(缓解疼痛 热疗能降低痛觉神经的兴奋性，改善血循环，减轻炎性水肿及组织缺氧，加速致痛物质(组织胺等)的排出;又由于渗出物逐渐吸收，从而解除对局部神经末梢的压力;温热还能使肌肉、肌健、韧带等组织松弛，可解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛，临床上常用于腰肌劳损、胃肠痉挛、肾绞痛等。 3(减轻深部组织的充血 热疗可使局部皮肤血管扩张，血流量增加，全身循环血量重新分布，减轻深部组织的充血。 4(保暖 热疗可促进血液循环，维持体温的相对恒定，使患者感到温暖舒适。常 62 用于危重、小儿、老年及末梢循环不良患者的保暖。 二、影响冷疗法效果的因素 (一)方式 热疗的方式分为干热法和湿热法，因水比空气导热性能强，渗透力大，所以湿热比干热效果好。在使用湿热疗法时，水温要低于干热疗法。 (二)部位 人体的皮肤薄厚分布不均，手和脚的皮肤较厚，对热的耐受力强，躯体的皮肤较薄，对热的敏感性强 ;皮肤薄或经常不暴露的部位对热更为敏感。另外，热疗效果还受血液循环情况的影响，血液循环良好的部位，热疗的效果更好。 (三)面积 热疗效果与用热面积的大小成正比。用热面积大，机体反应较强;用热面积小，则较弱。但应注意面积越大，机体的耐受性就越差。因此，在实施全身用热时，护士应特别注意观察患者的反应 (四)时间 热疗应用需要有一定的时间才能产生效应，一般在10~30min之间，但热疗效果与用热的时间不成正比，时间过长则会产生继发效应而抵消治疗效应，甚至导致不良反应的发生。如疼痛、烫伤等。 (五)温度 热疗的温度与体表的温度相差越大，机体对热刺激的反应越强。环境温度也直接影响着热疗效果。如室温过低，散热快，热疗效果降低。 (六)个体差异 不同的年龄、性别、身体状况、精神状态、及神经系统对热的调节功能和耐受力都有差异。如老年人的感觉功能减退，对热刺激的反应比较迟钝;婴幼儿的体温调节中枢发育不完善，对温热刺激的反应较为强烈;因此，对老年人、婴幼儿应用热疗法时应慎重 。 三、热疗的禁忌症 (一)急性腹痛未明确诊断前 热疗法虽能缓解疼痛，但容易掩盖病情真相而贻误疾病的诊断与治疗 (二)面部危险三角区的感染 因面部危险三角区血管丰富而又没有瓣膜，且与颅内海绵窦相通，应用热疗可使血管扩张，血流增多，导致细菌及毒素进入血液循环，促进炎症扩散，造成颅内感染引起败血症。 (三)各种脏器的内出血时 热疗法使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性而加重出血 。 (四)软组织损伤或扭伤早期 在48h以内，如局部用热，可促进血液循环，加重皮下出血、肿胀和疼痛 。 (五)其它情况 恶性肿瘤的部位、有金属移植物的部位、孕妇的腹部、心脏病、局部麻痹、感觉异常者慎用 四、热疗的方法 热疗法是应用高于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，使血管 63 扩张，促进血液循环，达到消炎、解除痉挛、止痛、舒适等治疗的方法。包括干热疗法和湿热疗法。 干热法 1(热水袋的应用 (1)目的 用于保暖、舒适、解除痉挛、镇痛 (2)操作方法 1)备齐用物，检查热水袋，调节水温至60,70?。放平热水袋，边灌热水边提高袋口，灌入1/2,2/3满，排尽袋内空气，拧紧塞子，倒提并轻轻挤压，检查是否漏水，放入布套内，系带。 2)携用物至床边，核对并向患者解释热水袋使用方法、治疗作用，取得患者合作。 3)协助患者取舒适体位，将热水袋置于患者所需位置，袋口朝向身体外侧，并告知其注意事项 。 4)用热30min后，撤掉热水袋，协助患者躺卧舒适，整理床单元。 5)将热水袋内水倒净，倒挂晾干后，吹气旋紧塞子存放于阴凉处，布套送洗 。 6)洗手，记录使用时间、部位、效果、反应 。 (3)注意事项 1)使用热水袋时要经常巡视，观察局部皮肤，如有潮红、疼痛，应立即停止使用，并在局部涂凡士林以保护皮肤。 2)持续使用热水袋时，护士要严格交接班并及时更换热水。 3)小儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒、末梢循环不良、感觉障碍的患者用热水袋时水温应调节在50?以内，热水袋套外再包一块大毛巾，避免与患者皮肤直接接触，防止烫伤。 2. 红外线灯的使用 (1)目的 消炎、解痉、镇痛，促进创面干燥结痂和肉芽组织生长。 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对并向患者解释治疗目的及有关注意事项，必要时屏风遮挡患者。 2)协助患者取舒适体位，暴露治疗部位。 3)将灯头移至治疗部位的斜上方或侧方，如有保护罩的灯头可垂直照射，灯距一般为30,50厘米，以患者感觉温热为宜，时间为20,30min。 4) 观察局部皮肤状况，照射结束后让患者休息15min后离开，整理床单位 。 5)洗手，记录使用时间、部位、效果、反应。 (3)注意事项 1)照射过程中应使患者保持舒适的体位，询问有无过热、心慌、头晕等感觉。 2)面部、颈部及前胸部照射可用湿纱布遮盖眼部或戴有色眼镜，以保护患者眼睛。 3)照射过程中随时观察局部皮肤反应，以皮肤出现桃红色的均匀红斑为合适剂量，如出现紫红色，应立即停止照射，局部涂凡士林保护皮肤。 (二)湿热法 1(热湿敷法 64 (1)目的 消炎、消肿、解痉、镇痛。 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对并解释热湿敷的治疗作用，取得患者合作，必要时屏风遮挡。 2)协助患者取舒适体位，暴露治疗部位。 3)湿敷部位垫橡胶单、治疗巾，涂凡士林后盖一层纱布。敷布放入热水中，水温一般50,60?，用长钳将敷布拧至半干，抖开敷患处，每3,5min更换一次敷布，一般热敷时间为15,20min。 4) 观察局部皮肤及全身状况，防止烫伤。 5) 敷毕，撤掉敷布，擦干热敷部位，清理用物，整理床单位 。 6)洗手，记录热敷部位、时间、效果、反应。 (3)注意事项 1)注意观察局部皮肤变化及患者反应，尤其对老幼和危重患者使用时须严防烫伤。 2)伤口部位做湿热敷时，应按无菌操作进行，热敷前擦净伤口，敷后按换药法处理伤口。 3)面部热湿敷后15min方能外出，以防感冒。 2. 热水坐浴 (1)目的 消炎、消肿、止痛，常用于会阴、肛门疾病和手术 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对并解释坐浴目的、方法，取得患者合作，嘱患者排空二便。 2)将坐浴溶液倒入盆内至1/2满，水温40,45?，协助患者脱裤至膝部，先用纱布蘸试，使臀部皮肤适应水温后再坐入盆中，腿部用大毛巾遮盖，随时调节水温。 3)添加热水时嘱患者偏离坐浴盆,防止烫伤。时间一般15,20min。 4) 观察局部皮肤变化、全身状况，防止烫伤，记录坐浴时间、药液、效果、反应 5) 敷毕，撤掉敷布，擦干热敷部位，清理用物，整理床单位. 6) 洗手，记录坐浴时间、药液、效果、反应。 (3)注意事项 1) 坐浴过程中，应注意患者安全，随时观察患者面色和脉搏，如诉乏力、头晕等，应立即停止坐浴。 2)如会阴、肛门部位有伤口，应备无菌浴盆和溶液，坐浴后按换药法处理伤口。 3)女患者月经期、妊娠后期、产后,周内、阴道出血和盆腔急性炎症均不宜坐浴，以免引起感染。 3. 温水浸泡 (1)目的:消炎、镇痛、清洁伤口等，用于手、足、前臂、小腿等部位的感染。 (2)操作方法 1)备齐用物携至床旁，核对，向患者解释，以取得合作。 2)协助患者取舒适体位，暴露治疗部位。 3)配置溶液置于浸泡盆内1/2满，调节水温40,45?，嘱患者将肢体 65 浸入盆中，必要时用长镊子夹取纱布反复清擦创面，使之清洁。浸泡时间一般30min。 4)观察局部皮肤变化、有无疼痛。 5)浸泡毕，擦干肢体，有伤口者按无菌技术处理，清理用物，整理床单位 。 6)洗手，记录时间、部位、效果、反应。 (3)注意事项 1)浸泡过程中注意观察局部组织状况，如有发红、疼痛等反应要及时处理。如需添加热水，应先将肢体移出盆外，以免烫伤。 2)浸泡的肢体有伤口时，按无菌换药法处理。 【练习和作业】 选择题 1(冷疗减轻疼痛的机制是 E A(减少局部血流，降低细菌的活力 B(降低组织的新陈代谢 C(扩张血管，降低肌肉组织的紧张性 D(改善血循环，加速对致痛物质的运出 E(降低神经末梢的敏感性 2(使用冰袋时哪项操作不妥 B A(将冰块砸成小块，用水冲去棱角 B(将小冰块装满冰袋即拧紧袋口 C(擦干袋外水渍，检查有无漏水 D(将冰袋装入布套 E(置于患者需要部位 3(踝关节扭伤24h内应如何处理 B A(热敷 B(冷敷 C(局部浸泡 D(热敷交替 E(夹板固定 4(防治脑水肿常用冰槽，其主要目的是:D A(增强脑细胞代谢 B(降低体温 C(降低脑血管通透性 D(脑组织代谢 E(收缩血管，使血流减慢 5(温水擦浴的主要散热方式是 D A(辐射 B(传导 C(折射 D(蒸发 E(对流 【小结】 本次课以多媒体教学手段及列举临床实例的方式进行教学，极大的吸引了学生的学习兴趣。通过本节课的学习，学生能掌握冷疗方法及注意事项。 66 67