非脱垂大子宫行改良阴式子宫切除术36例分析

非脱垂大子宫行改良阴式子宫切除术36例分析 非脱垂大子宫行改良阴式子宫切除术36例 分析 2009年9月第47卷第25期 非脱垂大子宫行改良阴式子宫切除术36例分析 黄贞云 (广西壮族自治区忻城县人民医院,广西忻城5~200) ? 临床探讨? 【摘要】目的探讨基层医院开展经阴道非脱垂大子宫切除术的方法和临床效果.方法对36例子宫大于孕lO周以上,活 动,无粘连的子宫肌瘤,子宫腺肌瘤患者行改良式非脱垂阴式全子宫切除术.结果36例患者成功地经I道完成手术,平均 子宫重量为(510?50)g,平均手术时间(95?25)min(50,130min),平均出血量(25o?50)mL(50~800mL),术后平均出院时 间(6.5?2)d(59d).术中术后均无严重并发症发生.结论非脱垂大子宫行改良阴式全子宫切除术是安全可行的,值得在 基层医院推广. 【关键词】子宫切除术;阴道;子宫肌瘤 [中图分类号】R713.4【文献标识码1A【文章编号】1673—9701(2009)25—137-o2 .随着微创技术的发展,阴式子宫切除术目前已得到了广泛 的临床应用和重视,阴式手术指征越来越宽,阴式子宫切除术适 应证拓展是安全可行的【l1.现我院开展的36例非脱垂大子 宫行改良阴式子宫切除术,探讨其临床应用价值. 1资料与方法 1.1一般资料 我院自2007年11月2009年2月共开展非脱垂大子宫行 改良阴式子宫切除术36例,患者年龄35,65岁,平均45岁,均 有经阴道分娩史,有输卵管结扎术26例,子宫大小约孕10,14 周,术前诊断子宫肌瘤33例,子宫腺肌病3例,1例合并阴道前, 后壁膨出,1例陈旧性会阴?度裂伤均同时行修补术.所有患者 术前均严格检查排除生殖道恶性肿瘤,子宫活动,无明显粘连, 无明显附件肿块.除大子宫外,其他手术适应证同传统阴式子宫 切除术. 1.2手术方法 术前按阴式全子宫切除术常规准备,采用腰锥麻醉和硬膜 外联合麻醉.改良后手术步骤及要点如下. (1)患者截石位,下肢充分外展,臀部略超出手术床,高度平 手术者肩部水平.暴露牵拉宫颈,环切宫颈:在准备切开的宫颈 阴道交界处黏膜下注入0.1%氯化钠肾上腺素液20,50mL(高血 压者用缩宫素IOU+O.9%氯化钠lOOmL)作水性分离和收缩血 管.于膀胱横沟水平上1—3mm处环行切开阴道前,后,侧穹隆黏 膜,深达宫颈筋膜,锐性和钝性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间 隙,打开膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折进入腹腔,阴道拉沟拉 -开阴道前后壁,膀胱和直肠.(2)处理子宫骶,主韧带及子宫血 管.将宫颈向对侧牵拉,平行宫颈直接剪断两侧子宫骶韧带和主 韧带宫颈下部,暂不缝扎,用纱布轻推主韧带断端,暴露子宫血 管,钳夹子宫血管及周围阔韧带【3.,缝扎残端,近侧端加固缝扎, 并保留加固后的缝扎线.(3)切除子宫.根据子宫肌瘤的大小及 位置,可采取以下方法减小子宫体.?子宫对半切开术:自宫颈 切开至宫体部,或先切断宫颈,将子宫向下牵引,切开过程中遇 到肌瘤即剔除减小子宫体;?子宫粉碎术:对于大肌瘤,子宫体 积大不能进一步下降者,在暴露良好的情况下逐块切除子宫体 组织及肌瘤,边切边向下牵引直至宫体明显缩小能从前或后穹 窿翻出,于宫角部自根部拉住该侧附件,一并钳夹,切断,缝扎子 宫圆韧带,输卵管狭部,卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带),近侧 端加固缝扎,并保留加固后的缝扎线,切除子宫.(4)缝合盆腔腹 膜及阴道残端.检查无活动性出血,将盆腔前后腹膜和阴道断端 前后壁4层一次连续缝合,并将两侧角附件断端一并缝合包入 两层之间,并将子宫骶,主韧带缝合固定于阴道断端上.根据情 况,术野有渗血时缝合阴道残端时放置T型引流管.合并有阴道 前,后壁膨出及会阴陈旧裂伤者一并行修补术.术毕留置尿管, 阴道内塞入凡士林纱布卷压迫.术后观察引流量,留置尿管24h, 阴道内纱布24h内取出. 2结果 36例非脱垂大子宫手术成功率100%,无一例中转开腹及发 生邻近脏器损伤,无肠粘连,肠梗阻发生.平均子宫重量为 (510?5o)g,平均手术时间(95?25)min(50,130min),平均出血 量(250?50)mL(50800mL),术后常规留尿管24h后均能自行 排尿,术后24h肛门自行排气,手术当日可流质饮食,并下床活 动.术后5,9d出院. 患者术后1个月随访,35例阴道穹隆术口愈合好,仅一例阴 道分泌物多,有臭味,术口可见线结部分脱落,予碘伏溶液消毒 剪除线结后术口愈合良好. 3讨论 近年来,随着微创手术的开展,符合微创原则的经阴道子宫 切除术已日益被妇科医师所接受.经阴道子宫切除术具有腹壁 无瘢痕,肠道干扰轻,损伤小,恢复快,住院时间短,术后病人满 意度高等优点.本组资料显示,改良阴式子宫切除术对非脱垂 大子宫是安全可行的.其改良术式与传统术式相比有以下优点: (1)直接切断子宫骶,主韧带,不需单独缝扎,一并钳夹,切断宫 圆韧带,输卵管狭部,卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带),简化了 手术步骤,缩短了手术时间,减少术中出血量.(2)上推主韧带后 即推开输尿管,防止误扎,减少输尿管损伤.(3)对于大子宫不能 (下转第148页) CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生137 ? 临床探讨? 表3不同职业体检人群中HBsAg阳性率比较 120万人死于HBV感染所致的肝衰竭,肝硬化和原发性肝细胞 癌(HCC)[11. 本研究显示,来我院进行健康体检人群中的HBsAg阳性率 为5.53%,与白菡等l报道的凯里市市区体检人群HBsAg携带状 况为6.11%接近,低于2002年全国部分人群流行病学调查的 HBsAg阳性率9.09%;同时HBV感染率为37.41%,亦低于原全 国调查的水平.笔者认为出现这一结果的原因可能主要是近年 来企业高层非常重视员工的健康管理,健康宣教工作一直有长 足的发展,企业员工的健康意识得到加强,也与本市乙肝疫苗的 预防接种率较高有关. 从性别及职业看,男性HBsAg阳性率高于女性,差异有统计 学意义,其原因有待进一步探讨.本组体检人群中餐饮服务行业 人员阳性率相对较低,与该行业从业人员人口较严格以及每年 均进行预防性健康体检,不合格人员不能从业的硬性规定有密 切关系.从年龄看,女性各年龄组HBsAg阳性率无明显差异,这 与女性对乙肝病毒的易感性低,感染后慢性化率低及发展成为 肝硬化,肝癌比例低有关;而男性各年龄组HBsAg阳性率存在明 显差异(P<0.01),40岁以后HBsAg阳性率随年龄增长而逐渐下 降,这与急性感染后发展为慢性乙肝感染的危险性有关.据文献 2009年9月第47卷第25期 报道,母亲HBeAg阳性的新生儿慢性化率为90%,婴儿和5岁 以下儿童为25.30%,而成人低于1%.由于急性感染乙肝病毒后 HBsAg的转阴,故40岁以后HBsAg阳性率逐渐下降. 为了切实有效控制乙肝病毒在人群中的感染传播,防患于 未然,建议如下:?在饮食服务行业,保育院所的乙肝病人或携 带者调离原工作岗位,这些岗位的员工上岗前必须进行健康体 检,在岗时定期体检.?各级医疗卫生部门应加强消毒防护措 施,杜绝医院性感染,一次性医疗器械及用具严格实行"一人一 用一消毒".严格对带血污染物及医疗废弃物的消毒处理,加强 对采,输血及血液制品的管理.阻断母婴传播,对乙肝病毒阳性 孕妇所生的婴儿可用乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗阻断.?进城 民工体检中如发现为乙肝病人或乙肝病毒携带者,建议立即积 极治疗,指导其家人分餐隔离,并进行乙肝三对,肝功能检测.如 为乙肝抗体阴性者应尽快接种乙肝疫苗提高机体免疫力,做到 免疫接种有有效果. 综上所述,通过对HBsAg阳性血清调查分析,使我们进一步 了解了不同年龄,性别以及不同职业健康人群乙型肝炎病毒感 染的情况,为今后更好严把从业人员上岗前和定期体检关,及时 将乙肝病毒携带者调离服务行业提供了有效的依据. 【参考文献】 【l】连志浩.流行病学【M].第3版.北京:人民卫生出版社,1996:230—237. 【2]张百田.病毒性肝炎防治手册【M].北京:军事医学科学出版社,1996: 28-32. 【3]白菡,张琳,马力,等.沈阳地区不同人群HBV感染情况的调查[J].中 国医科大学,2006,35(2):181—183. (收稿13期:2009—06—30) (上接第137页) 下降采取碎解法缩小子宫体积:将宫颈切断后子宫对半切开,去 核,剔除肌瘤等方法使子宫体积缩小后翻出子宫切除.(4)两侧 子宫骶,主韧带端对合缝扎,并将圆韧带及卵巢固有韧带的残端 缝合于阴道残端的两侧,加强盆底功能,使阴道向上提升,避免 了术后结扎线滑脱出血及减少阴道顶端脱垂的发生.(5)阴道残 端与盆腔腹膜一并缝合有利于压迫止血. 手术注意事项:(1)手术适应证的掌握.一般认为,子宫越大 手术难度越大.经过阴式非脱垂手术步骤及手术方法改良,手术 适应证进一步得到扩大,子宫体积如孕14,20周也是安全,可行 的[61.但在选择病例时必须考虑子宫活动度,肌瘤部位,是否有盆 腔粘连,对于重度子宫内膜异位症,阔韧带大肌瘤,子宫活动差, 有下腹手术史,未产妇等患者手术中易损伤邻近脏器,不宜或慎 用改良阴式子宫切除术.(2)手术中合理使用碎宫术,综合使用 子宫对半切开,去核,剔除肌瘤等方法使子宫体积缩小后切除, 碎宫过程中始终保持膀胱空虚,拉钩保护阴道前后壁,防止副损 伤.(3)对于宫颈部的肌瘤,导致子宫血管,输尿管解剖发生变 化,膀胱腹膜反折上移打开困难,需充分上推膀胱,切断子宫骶, 主韧带及血管,剔除肌瘤,使子宫下降而容易打开腹膜反折. (4)在缝合阴道残端前要注意仔细检查各残端,特别是子宫血管 148中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR 残端结扎处,并重新结扎一次 总之,改良阴式非脱垂大子宫切除术具有腹壁无切口,肠道 干扰轻,损伤小,恢复快,住院时间短,患者易于接受等优点,所 需手术器械资金投入少,充分显示了微创手术的优点,因此,在 一 定适应证及良好的经腹手术基础上可在基层医院开展. 【参考文献】 [1]谭小平.阴式与经腹子宫切除术临床比较lJ].广西医学,2005,27(5): 748-750. [2]柳晓春,郭晓玲,谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术[J].中华妇产 科杂志,2000,35(3):186—187. 【3]谢庆煌.经阴道子宫手术技巧【J】.实用妇产科杂志,2007,23(1):6—7. f4]张毅,李寒松,孟庆伟.暴露子宫动脉阴式子宫切除术81例临床分 析肌.中国医刊,2000,36(12):35. 【5】黎德群.经阴道全子宫切除术36例}}缶床分析【J】.微创医学,2008,3 (6):643. 【6】陈德新,张毅.改良式非脱垂大子宫经阴道全子宫切除术67例分 析田.实用妇产科杂志,2007,23(1):28-29. (收稿13期:2009—06—18)