同步和非同步直流电除颤

同步和非同步直流电除颤 同步和非同步直流电除颤主要是依据心律失常时R波是否存在来确定:R波存在选用同步，R消失选用非同步，如室颤、室扑。 同步和非同步直流电除颤主要是依据心律失常时R波是否存在来确定:R波存在选用同步，R消失选用非同步，如室颤、室扑。 电复律即与心电图上QRS波群同步发放直流电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的，叫做电复律。同步电复律适应症有 1)新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者; (2)室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者; (3)室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。 非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑和室颤转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。 .非同步电复律适应症: 心室颤动;心室扑动;快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。 ------------------------------------ 心脏电复律的适应证与复律规程 一、定义及进展 心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动(包括心室扑动)。因概念和临床应用的共性，本章节拟一并论述。目前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及方法学等方面已取得了较大进展。 1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学方法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为全球范围内救治室颤和其他快速心律失常患者的首选或重要措施，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。上世纪90年代以来，电复律/除颤技术日趋完善，主要在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。现已开发出自动体外除颤(AED)，经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤(ICD)技术。其中尤其是基于早期复律原则的基 础上发展起来的AED(1994年)，被称为心肺复苏生存链中的关键环节，该系统能否进一步完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。 多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤(包括室扑)以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号(R波)触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室颤(室扑)时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近年来，随着关于心脏电复律/除颤(2000年)、AED系统(2000年)、ICD(1998年)以及心房纤颤(2000年)治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失常的指征和方法学得以化。本章节将逐一阐述。 二、适应证与禁忌证 复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能出现的危险性，严格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类:心房纤颤(简称房颤)、心房扑动(房扑)、室上性心动过速(室上速)、室性心动过速(室速)以及心室颤动/心室扑动(室颤/室扑)。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。目前尚无指南对其适应证进行分层评估的分类方法或建议。指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括(1)择期复律:主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论;(2)急诊复律:室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速;(3)即刻复律:任何引起意识丧失或重度低血压; 禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。 1. 心房颤动 心房颤动(简称房颤)是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65,,80,。其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。 ? 适应证:房颤行电复律治疗应遵循两个原则，第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律;第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。 1)房颤时心室率快(超过120bpm)用洋地黄难以控制;或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。 2)预激综合征并发房颤者。心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。 ,II级(NYHA)，心胸比例小于55,，3)慢性房颤病程在1年以内，心功能I 左心房内径不大于45mm者。 4)去除基本病因(甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)后房颤仍持续者。 5)二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90,的患者术后4~6周可自行恢复窦律;其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。 ? 禁忌证:电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。 1)洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。 2)伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。 3)有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。 4)慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者;或心胸比例大于55,，左心房内径大于50mm者。 5)孤立性房颤，是指发生于较为年轻(小于60岁)且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 6)估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。 7)风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。 2.心房扑动 相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失常，用电复律治疗，不仅所需能量小，且成功率90,以上，几乎达100,，因而房扑被认为是同步电复律的最佳适 应证。但仍主张先用药物，下列情况考虑电复律治疗。 ? 适应证:1)持续性房扑药物治疗效果不佳者;2)房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者;3)电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，如果房扑以1:1比例下传伴心室率加快，可用低能量(5,10J)电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率治疗。 ? 禁忌证:房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不宜行电复律治疗。 3 . 阵发性室上性心动过速(PSVT) 阵发性室上速首选非电复律方法如兴奋迷走神经、药物、经食管心房超速抑制或程序刺激等治疗。下述情况行电复律治疗。 ? 适应证:1)非电复律方法处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，采用电复律治疗，其成功率约90,，所需能量较小(25,30J);2)预激综合征伴发室上速药物治疗无效时，亦可行电复律。 ? 禁忌证:1)洋地黄中毒引起的室上速原则上不行电复律;2)室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律治疗，导管射频消融术可使其得到根治。 4.室性心动过速(室速) 室速电复律成功率达98,,100,，治疗室速应遵循以下原则。 ? 适应证:1)室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗，如果药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律;2)发生室速后病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救;3)室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量(100J)非同步电除颤。 ? 禁忌证:洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。 5 .心室颤动与扑动 此两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤强调争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期(1min内)通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100,;若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5,1mg后重复电击除颤;一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停 时，即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速"盲目除颤"。因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80,以上，即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延误除颤时机，将致不可逆的严重后果。 三、操作规程 (一)体外电复律 1.常规手控复律器(manual defibrillator) ? 病人复律前准备及注意事项 1)病人知情:临床实践表明，电复律的即刻成功率很高，但其远期疗效(转复后窦性心律的维持)却不令人满意。因此，电复律适应证的掌握已日趋严格，对那些复发率高者已不主张施行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签定知情同意书。 2)经食道心脏超声:用以发现心腔内血栓或超声自回声现象，对需早期复律或急诊复律者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上即刻行复律治疗。择期复律且经食道心脏超声发现血栓者，则进入严格抗凝治疗后再行复律。 3)抗凝药物的应用:房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为1,,5,，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成，经食管超声心动图(TEE)甚至在更短的时间内到血栓的形成。发表于《中国心脏起搏与心电生理杂志》2002年第3期上的《关于心房颤病人治疗的建议》(简称建议)提出房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口服华法令3周，复律后继续4周。病程短于48h，TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法令。血流动力学不稳定需要立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继续抗凝4周。 4)抗心律失常药物的应用:电复律前使用抗心律失常药能提高复律成功率，减少所需电能，防止早期复发，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后维持药物的选择。《建议》推荐用于持续性房颤电复律前的有效药物有胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮，维拉帕米，奎尼丁、索他洛尔等，具体药物选择依有无基础心脏病及心脏病的类型而不同，可参见《建议》有关内容。不论是房颤复律前的预防用药，还是房颤药物复律，以及复律后窦律的维持，胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定，其毒性作用相对较小，尤其适用于房颤合并充血性心力衰竭、冠心病、高血压心脏病左室肥厚的患者。应强调，维持患者血清钾镁在正常较高水平，是应用?类抗心律失常药的重要安全保障。服用延长QT间期药物者复律后需观察24,48小时，出现尖端扭转型室速应及时处理。?a或?c类药物会引起室率加快和室性心律失常。抗心律失常药使用时间尚无循证医学依据，目前不主张长期(>2年)应用。 5)纠正电解质及酸碱失衡:酸碱失衡、电解质紊乱可影响电复律效果，有时可导致电复律失败，甚至引起更严重的心律失常。如低钾时心肌兴奋性增高，QT间期延长，电击后易发生异位心律，若落在心动周期的易损期可引发室颤。因此 复律前应予以纠正。 6)电能剂量及同步选择:如何用最低有效能量电击成功从而最大限度地减少心肌损伤,直是人们关注的重点。90年代中期，美国率先使用新式低能量双相脉冲除颤器，随后开展了低能量双相电除颤与高能量单相电除颤对院外心脏骤停者复苏效果的多中心随机对照试验研究，结果提示，与高能量单相电除颤相比，新式低能量双相电除颤不仅除颤成功率高，患者自主循环恢复率亦高，复苏存活者的机体及神经系统功能恢复均佳。目前，该技术已广泛用于自动体外除颤及埋藏式自动复律除颤中。新式低能量双相波用于自动体外电除颤已显示出极大的优 。势，它采用固定150J电能，首次除颤成功率89%，3次内重复除颤成功率达97%但它用于手控体外电复律的最佳能量尚待探索。 对于传统的单相电复律/除颤能量选择，2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为:房颤为100,200 J;房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50,100J;室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用100J;而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200 J的能量;室颤和室扑200J。若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。 电击能量的选择，除了受心律失常类型的影响外，还必须考虑以下因素，如病种，病人心肌的条件(缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡、洋地黄药物中毒等都可影响除颤效果)，心脏大小(心脏越大，能量需要越大)，心功能，病程，体重以及重复电击与否(重复电击可使经胸电阻下降)等等。经胸阻抗大小对电能的选择至关重要。为了减少经胸阻抗，应采取下列措施，选择直径为8,12cm的电极板，电极板与皮肤之间涂导电糊或垫湿盐水纱布，两电极板之间的距离不能太大但也不能短于10cm以免导电物质渗漏引起短路，胸部多毛者应备皮。 同步除颤的适应证为房颤、房扑、室上速及血流动力学稳定的室速;非同步除颤的适应证为室颤、室扑和血流动力学不稳定的室速，后者采用非同步的主要原因在于避免因同步困难而延搁除颤。 7)电极板的安置:体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种:前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2,3肋间，该部位操作方便多用于急诊;另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3,4肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者(87%比76%)，并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。另外，建议使用大电极(10cm)，小电极(7cm)多用于一岁以内的婴幼儿(体重<10kg)。指南推荐12kg的电极板压力为最佳胸壁接触方式。对房颤而言，将前胸电极板置于左上前位则转复率更高。 8)麻醉前吸氧及麻醉方法:目前主张，电复律麻醉前常规吸入100%纯氧5,15min，其依据有两点:?呼吸暂停时，患者出现明显的低氧血症和高碳酸血症，易导致电复律失败;?耳血表明，健康志愿者呼吸室内空气，从正常呼气末到呼吸暂停后30,60s内，动脉血氧饱和度下降75%,80%，而吸入纯氧后3min亦无氧饱和不足，因此麻醉前吸氧可增加电复律的安全性。 目前认为不必用所谓"麻醉"，只适当镇静便可达到使患者安静、减少电复律带来不适感的目的。提倡静脉缓慢注射安定10,20 mg，若患者仍清醒，可追加10mg，个别患者用至40mg;同时嘱其报数直至其进入朦胧状态，睫毛反射消失，即可电击。麻醉切忌过深，以免引起呼吸抑制. 9)其它注意事项:电复律前应检查复律器的同步性能，观察放电脉冲信号是否落在R波的下降支，同时选择R波较高的导联作为同步放电的触发信号。电复律室应配备复苏设备如气管插管、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等。患者应除去假牙，术前禁食8h，以免发生呕吐物误吸入呼吸道引起窒息。最后，注意清理操作区域，以防医护人员受到电击。 ? 操作人员理论知识及技能:指南详细列出了体外电复律操作人员须具备的理论知识及技能(参见表1)。 表1 体外电复律所需认知能力及技能 技 能 认知能力 电复律的电生理原理 皮肤准备、电极放置和盐胶的使用 适应证与禁忌证 消除伪差，确定同步化信号 抗凝治疗 复律前后12导联心电图的获取 抗心律失常药应用 临时起博和除颤技术 镇静剂使用及过量使用的处理 高级生命支持和气道管理的能力 对设备的熟悉，包括适宜能量的选择和同步化 如使处理可能并发症，包括起搏、除颤以及高级生命支持理论 体外电极板的放置 正确心电监护及复律前后心律失常的识别 基础12导联心电图阅读，即刻变化和药物中毒的识别 ? 操作步骤: 1)患者仰卧于硬木板床上，常规测血压，做心电图以留作对照。 2)吸氧5,15min。开通静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。 3)连接好电复律器，再次检查其同步性能是否良好，并充电到所需能量水平。 4)静脉缓慢注射安定10,20mg，嘱患者报数直至其进睫毛反射消失。 5)放置电极板。择期复律以前后位为宜。电极板应均匀涂以导电糊或垫4,6层湿盐水纱布。前侧位时，两电极板之间至少相距10cm，操作者应将电极板紧贴皮肤，每只电极板施以12kg的压力。 6)选择同步或非同步。同步复律时强调与R波同步，并且放电时同步的R与其前R波间期至少应>300mS，以便脉冲波落入前一R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。 7)按下按钮进行电击。 8)立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。 9)如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。 ? 并发症及其处理:电复律/除颤并发症的发生率约为14.5,，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。据统计，电能150J时，并发症发生率仅6,，而400J时则可高达30,。因此，除心室颤动强调一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效量。较常见并发症有心律失常、心肌损伤、低血压、皮肤灼伤;较少见的有栓塞、肺水肿。其中心律失常、心肌损伤和急性肺水肿较严重，低血压和皮肤灼伤较轻。 除颤最常见的并发症，常常是一过性1)诱发各种心律失常:心律失常是电复律/ 的，但可以是严重或致命的。 ? 期前收缩:期前收缩(早搏)发生率最高，认为与疾病本身和电刺激有关。房早、室早均可出现且多在数分钟内自行消失，不需特殊处理，若出现持续较长时间的频发室早(超过5bpm)，连接2个以上室早，多源、多形性室早、RonT现象时，应即用利多卡因静脉点滴，以每分钟1,4mg的速度滴入，直到24h症状不再出现为止，必要时继续口服抗心律失常药物维持。房早短时间内不消失者，可服胺碘酮等药物治疗。 ? 室性心动过速或室颤:室速或室颤的发生可因同步装置不良、放电能量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等因素引起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5,碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。 ? 缓慢型心律失常:最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失常药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良，房室阻滞等有关，多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品0.5,1mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟1,2μg，必要时行临时心脏起搏。 2)栓塞:慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的收缩可使心房内的附壁血栓脱落，引起动脉栓塞，发生率约1,,5,。一旦发生，应积极采取抗凝或溶栓治疗。 3)低血压:低血压的发生率约1,,3,，尤其多见于高能量电击后,大部分持续短暂，在数小时内可自动恢复，如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物多巴胺。 4)急性肺水肿:急性肺水肿常在电击后1~3h内发生，发生率为0.3%,3%。究其原因，以左心房及左心室功能不良解释较为合理。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房有力(左心房长期明显扩大后恢复较慢)，以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺水肿。亦有解释为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长期扩大而无力收缩，因而产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立即予以相应处理。 5)心肌损伤:心肌损伤多因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约为3%,表现为心电图ST,T改变，肌钙蛋白及血清酶(CK-MB、LDH等)轻度升高，历时数小时或数天，轻者密切观察，严重者予以相应处理。有文献报道，细胞内钙超载是电击后心肌细胞损伤的关键特征，认为电击前使用钙拮抗剂维拉帕米能减轻或限制这种损伤。 6)皮肤灼伤:皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不均匀所致，也与多次重复高能量电击有关，表现为局部红班或轻度肿胀，无需特殊处理可自行恢复。 2(自动体外除颤器(automatic external defibrillator，AED) ? 工作原理: AED早在1979年开发， 1994年美国AHA/ACC制定有关建议，开创了AED系统的全面应用研究。90年代未发展为全自动体外除颤器(F-AED)。AED的基本工作原理采用调制区方程(MDF)鉴别室性与室上性心律失常，具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2个一次性除颤电报垫，连接4个监护电极，同时实时显示3个监护导联的心电图。一次心动过速中可发放8次电击，每次放电能量与延迟时间均可程序设定，除颤电流强度在5-360J之间，电击间隔时间可程控在10-600秒之间。新一代的AED多趋使用低能耗、低损伤和高转复律的双相波电流(120J-200J)，远低于单相波的200-360J能量，但其除颤效率(98%)显著高于后者(67%)。且与常规除颤相比，AED可提高存活率1.8倍。已有的随机对照研究表明，无论是受训的医护人员或非专业人员，还通外行目击者或患者家属均能有效地使用AED设备对心跳骤停者进行复律，其中受训者平均25秒内即可成功实施电击。6年级小学生平均90秒亦完成操作。它能提供连续监测，快速识别和迅速反应功能，安全可靠，具有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜在功能。至今，美国已有47个州通过立法呼吁加强AED系统在公众场所(>2500人)的应用及其配套训练，并尽快制定AED在各大建筑和航空设施中的安放标准。有关的多中心对照研究正在进行中。 ? 适应证: 1) 室性心动过速:识别准确率95%以上，累积成功率100%。 2) 心室颤动/心室扑动:检测室颤的敏感性和特异性达100%，累积除颤成功率97%。以上。 3)AED目前仅适用于大于8岁的儿童(体重>25公斤)。 ? 操作:AED操作简单方便，使用时取下并打开AED装置，将所附2个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖处，打开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示完成几步简易操作，根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击(shock)键。此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。对F-AED，其心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋简易。 不同厂家生产的AED所设置的能量档次不一，成人常规采用双相波能量，以150J为常用。少儿可选用50-100J档次，即按2J/kg计算。 (二)体内电复律 大量体外复律未成功者，采用体内复律可以转复为窦律。鉴于其具有潜在出血危险，通常不使用华法令抗凝，而以肝素替代。复律前后的抗心律失常的应用同体外复律。 指南要求实施体内电复律的医技人员必须掌握相关的理论知识和操作技能(参见表2) 表2 体内电复律所需认知能力及技能 认知能力 技 能 腔内电生理检查的原则 腔内电生理的诊断性检查 腔内电复律的原理，电极导管和胸壁电极的性能等 准确放置不同作用腔内电极的能力 经静脉导管术和腔内直流电复律的适应证和并发证 熟悉导管特性、同步功能及电复律设备 直流电的安全发放和电极导管所释放的能量界值 确定安全放电的时间和能量大小的能力 镇静和麻醉的应用 掌握心电监护仪 静脉抗心律失常药物的应用 处理并发症的能力，如临时起博和除颤技术 体外电复律的认知能力 镇静和气道管理能力 1(胸内电复律/除颤 临床实践证明，只要有足够的电流(至少1~3A)通过心脏，胸外和胸内电击效果相同，故目前多采用经胸电复律/除颤术，既可避免创伤性手术，又不致因开胸延误抢救时机。而胸内电复律/除颤仅用于心脏直视手术中，与心脏直视手术体外循环中止后，体温已达33?时心脏仍未复跳，应给予直流电体内除颤。胸内除颤电极板一个置于右室面，另一个置于心尖部，为避免心肌灼伤，心脏表面应洒满生理盐水。因电极板直接接触心肌，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J，近来主张从更低的能量(3-5J)开始，94%的病例可在20J以下获得成功。对反复电除颤无效的顽固性室颤，可直接心腔内注射利多卡因或溴苄胺，提高室颤阈值，再行电除颤。 2(经静脉电极导管心内电复律/除颤 该技术是经静脉插入电极导管至心内由直流电复律/除颤器释放电脉冲对快速心律失常进行低能量电复律/除颤，途径可在颈内，锁骨下及股静脉进行电极放置， 左肺动脉，右心房-冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤电极的放置有右心房- 效果显著高于单螺旋电极。具有以下优点:?电流均可避开高阻抗的心外组织，只需极低能量，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0.025~2J和15J，一般最大不超过40J。?对心肌损伤小，甚或无损伤。?无皮肤灼伤。?可反复多次应用。?不需麻醉。?其导管电极尚能用于心内电生理研究和急诊临时起搏。因此，特别适用于反复发作性、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快速性心律失常患者和心内电生理诊疗手术中。国外已用于临床，安全有效，尤其适用于体外复律/除颤无效时。缺点为具一定创伤性，需住院进行，费用-效益比较差。 3(经食管电极导管直流电复律/除颤 经食管心房起搏和程序刺激技术不仅用以进行心脏电生理检查，而且可用于终止室上性心动过速和心房扑动等，是一种无创、安全、简便易行的临床检查和治疗手段。 该技术应用之初是将一特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步电复律所需电能为20~60J。经改进，将两个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远端和近端电极作为阴极和阳极，由于更多地避开心外组织，电击能量得以大幅度下降。与经胸电复律/除颤相比，有以下特点:?电击所需能量低。?电击成功率高，房颤转复成功率约75%，而房扑、室上速、室速的转复成功率几达100%。?对多次经胸高能电除颤失败的顽固性室颤亦可除颤成功。?一般不需麻醉。?但此法导致的?度房室传导阻滞和非持续性室速发生率较高，达60%。该技术尚待改进，使食管电极导管构型和安置更合理，降低心律失常并发症，其必将成为一种有前途的治疗快速心律失常的新方法。 4.植入式心房复律除颤器(IAD) ? 目前普遍公认的适应证为:症状性的，发作不甚频繁，持续时间较长而药物转复无效的阵发性房颤。禁忌证:反复发作的持续性房颤或发作时间短，可自行转复的初发或阵发性房颤以及永久性房颤。由于费用-效益比高，临床尚未推广应用。 ? 操作:所有病人均经皮穿剌放置3根具有大表面积的特制电极导管，其中固定于右房耳的6cm圈状电极和漂浮于冠状静脉窦远端的6cm圈状电极作为复律电极构成除颤导联系统;另一根双极涂锡电极固定于右室心尖部，参与R波同步感知，放电能量2-10J，采用双相波型。可程控以检测房颤及发放电击复律。放电时确保电极导管运离房室结和希氏束。由于AF为非即刻致命性心律失常，因此电击可通过手控或延迟进行，可在医生监护并镇静状态下进行电击复律，亦可由病人自己在家里实施复律。可以同样或较高能量重复被电直至转复成功。总有效率为90%，1/3以上病人需上次以上电击，无诱发室性心动过速的报道。一旦并发缓慢心律，可即刻行心房和(或)心室起博。 5.ICD 其适应证和禁忌证参阅1998年美国ACC/AHA重新修订的ICD治疗指南其复律/除颤程序及有关参数设置根据患者腔内电生理检查程控确定。除外自动感知，识 别并以ATP或自动电击除颤方式终止室速或室颤/室扑。 6(房室双腔复律除颤器 由于25%植入ICD者并发阵发房颤，人们研制出这种全能双腔除颤器，集IAD和ICD功能于一身。其适应证暂认为等同于IAD和ICD。对房颤和快速室性心动过速鉴别能力强，最新一代(GEM? AT，Metronic)除颤器的电击除颤可由病人自己完成，或程控为病人未醒状态下实施，以确保房颤出现24小时内得到复律。该装置还可能过高频起博方式终止17%的房颤时间。尚有待病例积累和多中心研究。 四、 特殊情况下的电复律 1.洋地黄中毒所致心律失常 洋地黄中毒时常见的心律失常包括室早二联律或三联律，交界性心动过速以及各种不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。因此，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能(5J)开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生。 2.安置了心脏起搏器患者 目前，心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开关闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器2,4英寸距离的400J电能。但如电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等。因此对安置 除颤时应采取以下措施:尽可能用最低有效电能量;电了起搏器患者行电复律/ 极板放置位置应距离起搏器不少于10cm;尽量用前后位放置电极板;电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。 3.怀孕期间的电复律/除颤 患者怀孕期间可能会发生多种快速心律失常，有时需电击治疗。电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低。国内外均有报道孕妇接受多次高能电复律治疗，分娩的婴儿正常。说明怀孕期间电复律/除颤是安全的。但实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量 分享 5 顶 阅读(5436)? 评论 (4)? 收藏(0) ?转载(8) ? 顶? ?打印?举报 已投排行榜 圈子 稿到: 前一篇:室上速病例 后一篇:回眸2009年高血压治疗中的争鸣与进展 评论 重要提示:警惕虚假中奖信息 在插画中找寻曾经的美好 关注每日最热门博客 [发评论] , 评论加载中，请稍候... 发评论 旅游行摄，轻品日本 是谁改变了你的博客, 关注每日最热门博客 更多>> , , , , , , , , 登录名: 密码: 找回密码 注册 记住登录状态 分享到微博 评论并转载此博文 验证码: 请点击后输入验证码 收听验证码 匿名评论 发评论 以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。 < 前一篇室上速病例 后一篇 >回眸2009年高血压治疗中的争鸣与进展 新浪BLOG意见反馈留言板 不良信息反馈 电话:4006900000 提示音后按1键(按当地 市话标准计费) 欢迎批评指正 新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 会员 注册 | 产品答疑 Copyright ? 1996 - 2011 SINA Corporation, All Rights Reserved 新浪公司 版权所有