[资料]左膝关节半月板毁伤

[资料]左膝关节半月板毁伤 左膝关节半月板损伤 入院 王海东，男性，26岁,汉族，未婚，河北省藉，现住河北省黄骅市。2008年7月2日入院，2008年7月2日采集病史，本人陈述病史，可靠。 主诉:左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余。 现病史:患者于2004年5月在北京某学校打篮球时不慎扭伤左膝关节,当时感疼痛明显，不能正常行走,被人送到北京306医院就诊,拍X线片未示异常,也未给予特殊处理及治疗。休息一段时间后症状好转，后来基本不痛，行走活动可。期间疼痛反复间断性发作，2008年4月感左膝疼痛加重，休息无好转，遂到北京304医院就诊，行MRI示左膝关节内、外侧半月板损伤，建议到手术治疗，为寻求进一步治疗，今来我院，门诊以“左膝半月板损伤”收住入院。患者自发病以来，精神状态好，无昏迷、呕吐等症状，无四肢游走性疼痛，大、小便正常。 既往史:否认有肝炎、结核、糖尿病史。否认有高血压、冠心病史。自诉有2005年4月患左肾结石，保守治疗，目前病情稳定。否认有药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史:生于原籍，无特殊嗜好,无疫水、特殊化学药物及毒物接触史。未婚。 家族史:父母身体健康，否认家族中有免疫性及遗传性疾病史。 体格检查 体温:36.50C;脉搏:76次/分;呼吸:18次/分;血 压: 120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在;耳廓无畸形。鼻腔无阻塞及异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区 无隆起，未扪及震颤，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门及生殖器未查。脊柱及双上肢、右下肢未见异常，左下肢见骨科情况。神经生理反射存在，未引出病理反射。 骨科情况:左膝关节无畸形，股四头肌轻度萎缩，膝关节内侧间隙有局压痛(+)，外侧间隙有轻度局压痛。左膝关节浮髌试验阴性，左髌骨研磨试验阴性，过伸试验阳性，过屈试验阳性，麦氏征阳性，前后抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，内外侧应力试验阴性;左膝关节活动度:150?-0?-0?。双下肢感觉血运未见异常。 化验及特殊检查 MRI(2008,4，304医院)示:左膝内、外侧半月板损伤。 最后诊断 初步诊断 左膝关节半月板损伤 梁丽明 2008-7-2 2008-7-2 首次病程记录 王海东，男性，26岁,汉族，未婚，河北省藉。现住现住河北省黄骅市，主因左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余，于2008年7月2日入院。 一、病例特点: 1、青年男性，26岁。 2、主要症状:左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余。 3、查体:左膝关节无畸形，股四头肌轻度萎缩，膝关节内侧间隙有局压痛(+)，外侧间隙有轻度局压痛。左膝关节浮髌试验阴性，左髌骨研磨试验阴性，过伸试验阳性，过屈试验阳性，麦氏征阳性，前后抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，内外侧应力试验阴性;左膝关节活动度:150?-0?-0?。双下肢感觉血运未见异常。 4、 MRI(2008,4，304医院)示:左膝内、外侧半月板损伤。 二(拟诊讨论 1、侧副韧带或交叉韧带损伤:多为外伤后膝关节疼痛、失稳。查体可有膝内侧关节间隙压痛，侧方应力试验阳性，抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，膝关节屈伸活动正常。可除外此病。 2、膝关节骨性关节炎:中老年患者多见，以关节退行性改变为主，可出现关节肿胀，疼痛，可有静息痛。关节有响声或摩擦感，X线见关节间隙变窄，关节边缘骨质增生。根据病史、症状、体检暂不考虑该诊断可能。 3、半月板损伤:患者有膝部扭伤史。膝内、外侧间隙有压痛。膝关节浮髌试验阴性，过伸试验阳性，麦氏征阳性，旋转研磨征阳性，前后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性;髌骨研磨试验阴性。膝关节活动度可正常。行膝关节MRI检查及关节造影有助于诊断。该患者考虑半月板损伤。 三、初步诊断:左膝关节半月板损伤 四、诊疗 1、拟查项目 完成日期 血常规 2008-7-2 血生化 2008-7-2 血清四项 2008-7-2 凝血常规 2008-7-2 心电图 2008-7-2 胸部平片、左膝关节正侧位片 2008-7-2 2、治疗 三级护理，普食，尽快完善各项术前准备工作,择期手术治疗。 王志刚主管医师看过病人，同意上述诊断及治疗。 梁丽明 2008-7-3 王志刚主管医师查房记录 病人无发热，一般状况可，饮食、睡眠佳。查体:心肺听诊无异常。左膝关节无畸形，股四头肌轻度萎缩，膝关节内侧间隙有局压痛(+)，外侧间隙有轻度局压痛。左膝关节浮髌试验阴性，左髌骨研磨试验阴性，过伸试验阳性，过屈试验阳性，麦氏征阳性，前后抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，内外侧应力试验阴性;左膝关节活动度:150?-0?-0?。左下肢感觉血运未见异常。MRI示左膝关节内外侧半月板损伤，王志刚主管医师查房后指示，目前诊断左膝关节半月板损伤成立，保守治疗不佳，有关节镜手术指征，积极完善术前检查，择期行关节镜检查、治疗。 梁丽明 2008-7-4 刘玉杰主诊医师查房记录 病人无发热，一般状况可，饮食、睡眠佳。刘玉杰主诊医师查房后指示，目前诊断左膝关节半月板损伤成立，有关术前检查未示明确手术禁忌征,可择期行关节镜检查、治疗,行术前准备。遵循指示。 梁丽明 2008-7-6 术前小结 王海东，男性，26岁,汉族，未婚，河北省藉。现住河北省黄骅市，主因左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余于2008年7月2日入院。 术前诊断:左膝半月板损伤 诊断依据:1、青年男性，26岁。2、主要症状:左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余。3、左膝关节无畸形，股四头肌轻度萎缩，膝关节内侧间隙有局压痛(+)，外侧间隙有轻度局压痛。左膝关节浮髌试验阴性，左髌骨研磨试验阴性，过伸试验阳性，过屈试验阳性，麦氏征阳性，前后抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，内外侧应力试验阴性;左膝关节活动度:150?-0?-0?。双下肢感觉血运未见异常。4、 MRI(2008,4，304医院)示:左膝半月板损伤。 拟行手术:左膝关节镜检查清理、半月板修整术 手术适应症及禁忌症:患者病史明确，症状明显，已影响关节活动。术前考虑左膝内侧半月板损伤，宜行关节镜检查，进一步明确诊断及治疗。术前常规检查及化验未见异常，无明确手术禁忌症。 术前准备:1、术前全面查体及各项常规化验检查正常;2、术前反复与患者及其家属交待病情及术前术后可能出现情况，家属表示理解并签字。 手术计划:拟于2008年7月7日在局麻下行左膝关节镜检查清理、半月板修整术。 术者为刘玉杰主诊医师。 术中注意事项:术中操作要精细，视术中情况采用相应术式处理半月板(半月板成形、缝合或者切除术)，注意保护动静脉及神经，止血应彻底，同时避免损伤重要血管。 术后处理:1、术后予抗菌素预防感染。2、术后加强功能锻炼，宜循序渐进。 术后可能出现的并发症:1、关节腔感染及粘连; 2、切口感染; 3、神经、血管损伤; 4、关节功能障碍。 梁丽明 2008-7-6 术前讨论 时间:2008-7-6 地点:骨六科医生办公室 参加人员:刘玉杰主任医师、王志刚、魏民主管医师及全体进修医生。 经治医生:汇报病历(略)， 王志刚主管医师:患者病史明确，症状明显，影响关节活动。根据体征及MRI,术前考虑左膝半月板损伤，宜行关节镜检查，以明确诊断，同时根据术中检查情况采取相应治疗。 刘玉杰主任医师:根据病史、症状、体征，MRI，患者目前诊断左膝半月板损伤成立。保守治疗不佳, 症状明显，影响关节活动。可行关节镜检查，半月板修整术，术后预防感染，指导其行患肢功能锻炼。余无不同意见。 梁丽明 手术记录 手 术 日期: 2008-7-7 手术前诊断: 左膝半月板损伤 手术后诊断: 左膝外侧半月板损伤 手 术: 左膝关节镜检查清理、滑膜切除、半月板修整成形术 手 术 者:刘玉杰、梁丽明 麻 醉:局麻 麻 醉 者:刘玉杰 手 术 经 过:患者取平卧位，左膝术野常规碘酒、酒精消毒，铺无 菌巾单。以2%利多卡因20毫升+生理盐水40毫升(每10毫升加1滴盐酸肾上腺素)局部麻醉，局麻成功后，于左膝关节内、外侧膝眼分别作一0.4CM切口，以穿刺针穿刺进入膝关节腔，连接关节镜摄像系统和进水管和吸引管，拔出内侧穿刺器，置入关节镜，常规行关节检查。探查见:探查见:股骨内外侧髁、髌股关节、股骨滑车及胫骨内外侧平台软骨面无损伤，外侧半月板体部层样撕裂，内侧半月板完好，前后交叉韧带无异常;术中用刨刀及射频切除增生的滑膜，修整外侧层裂半月板使其成形边缘整齐。清点纱布器械无误后，无菌敷料外敷，弹力绷带包扎。手术顺利，麻醉满意，出血不多。术毕患者安返病房。 刘玉杰 2008-7-7 术后病程记录 患者于今日上午在局麻下行左膝关节镜检查清理、滑膜切除、外侧半月板修整成形术。术中见探查见:股骨内外侧髁、髌股关节、股骨滑车及胫骨内外侧平台软骨面无损伤，外侧半月板体部层样撕裂，内侧半月板完好，前后交叉韧带无异常;术中用刨刀及射频切除增生的滑膜，修整外侧层裂半月板使其成形边缘整齐。清点纱布器械无误后，无菌敷料外敷，弹力绷带包扎。手术顺利，麻醉满意，出血不多。术毕患者安返病房。患者返回病房后给予抗炎、对症支持处理。 梁丽明 2008-7-8 王志刚主管医师查房记录 术后第一天，一般情况良好，感关节伤口轻度疼痛。查体:体温不高，心肺腹未见异常，切口敷料无渗液，左膝关节稍肿胀，膝关节腔积液不多,末稍血运及感觉正常。换药见切口无红肿，少许渗血。王志刚主管医师查过病人后指示:术后情况稳定,目前继续抗生素预防感染，已遵嘱执行。 梁丽明 2008-7-9 刘玉杰主诊医师查房记录 今日患者一般状况好，未诉特殊不适。查体检右下肢感觉血运正常，浮髌试验阴性，伤口敷料清洁固定，换药见伤口愈合好，刘玉杰主诊医师查看病人后指示:患者术后恢复佳，伤口愈合好，可以安排患者出院。出院后继续口服抗炎药物治疗。适当膝关节功能锻炼，一个月后复查,病情变化门诊随诊。遵指示执行。 梁丽明 2008-7-9 出院记录 王海东，男性，26岁,汉族，未婚，河北省藉。现住现住河北省黄骅市，主因左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余，于2008年7月2日入院。2008-7-9出院，共住院7天。 入院时情况:1、青年男性，26岁。2、左膝关节无畸形，股四头肌轻度萎缩，膝关节内侧间隙有局压痛(+)，外侧间隙有轻度局压痛。左膝关节浮髌试验阴性，左髌骨研磨试验阴性，过伸试验阳性，过屈试验阳性，麦氏征阳性，前后抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，内外侧应力试验阴性;左膝关节活动度:150?-0?-0?。双下肢感觉血运未见异常。4、MRI(2008,4，304医院)示:左膝外侧半月板损伤 入院诊断:左膝半月板损伤 治疗经过:入院后完成各项术前检查,各项检查未见明显手术禁忌，于2008年7月7日在局麻下行左膝关节镜检查清理、滑膜切除、外侧半月板修整成形术，手术顺利,术后给予抗炎、对症支持处理，并指导患者行左膝关节功能锻炼，患者恢复好，伤口愈合好，关节无疼痛及肿胀，浮髌试验阴性。 出院诊断:左膝外侧半月板损伤。 出院时情况: 一般状态良好，生命体征平稳。切口无渗出，换药见伤口无红肿，愈合良好，浮髌试验阴性。 出院后注意事项:1、继续口服抗炎药物治疗。2、注意膝关节保护，合理功能锻炼;3、一个月后复查,病情变化门诊随诊。 梁丽明 2008-7-9 门诊出院记录 王海东，男性，26岁,汉族，未婚，河北省藉。现住现住河北省黄骅市，主因左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余，于2008年7月2日入院。2008-7-9出院，共住院7天。 入院时情况:1、青年男性，26岁。2、主因左膝关节扭伤后反复疼痛4年,加重2月余。3、查体:左膝关节无畸形，股四头肌轻度萎缩，膝关节内侧间隙有局压痛(+)，外侧间隙有轻度局压痛。左膝关节浮髌试验阴性，左髌骨研磨试验阴性，过伸试验阳性，过屈试验阳性，麦氏征阳性，前后抽屉试验阴性，Lachman氏征阴性，内外侧应力试验阴性;左膝关节活动度:150?-0?-0?。双下肢感觉血运未见异常。 4、 MRI(2008,4，304医院)示:左膝外侧半月板损伤。 入院诊断:左膝半月板损伤 治疗经过:入院后完成各项术前检查,于2008年7月7日在局麻下行左膝关节镜检查清理、滑膜切除、外侧半月板修整成形术，手术顺利,术后给予抗炎、对症支持处理，并指导患者行左膝关节功能锻炼，患者恢复好，伤口愈合好，关节无疼痛及肿胀，浮髌试验阴性。 出院诊断:左膝外侧半月板损伤。 出院时情况: 一般状态良好，生命体征平稳。切口无渗出，换药见伤口无红肿，愈合良好，浮髌试验阴性。 出院后注意事项:1、继续口服抗炎药物治疗。2、注意膝关节保护，合理功能锻炼;3、一个月后复查,病情变化门诊随诊。 梁丽明