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免费抗病毒治疗知情同意

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本人 (或有单位直系亲属代签)自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并就以下各项内容进行声明及承诺: 1、医生已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细

说明

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，包括: (1) 免费范围、费用负担; (2) 抗病毒治疗基本知识，包括药物及其副作用; (3) 治疗

流程

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; (4) 治疗中的注意事项。 2、我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做一下承诺: (1)积极配合医生，按照要求进行

规范

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的治疗。 (2)严格按照要求定期随访; (3)及时报告发生的药物副反应，以使其能及时评估并采取措施处理病人签字: 医生签字: 日期: 证人(家属或单位人员)签字:

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