利用城镇居民医保报销比例测算新农合的补偿方案

利用城镇居民医保报销比例测算新农合的补偿 福建省南安市是一个有 150.4 万人口的县级市，其中农业人 医疗机构 一级医院和社区 二级医院三级医院 口 112.8 万人，城镇居民 37.6 万人2010 年底的参保参合人数 。 卫生服务中心 是:居民医保 5.2 万人新农合 122.5 万人(其中有 18 万是参合 、 可报比例 城镇居民)南安市于 2007 年 1 月 1 日起开始推行新型农村合作 。 医疗 (下称 " 新农合 ")，2008 年 7 月 1 日起开始实施城镇居 城镇居民医保 55% 65% 85% 民基本医疗保险(下称" 城镇居民医保 ")。为整合资源，节约行政 运行成本，自 2009 年 1 月将原来由卫生行政部门主管下运行的 新农合管理中心整合到医保中心归属劳动和社会保障局管理,在 新农合(×43.35% ) 28.18% 36.85% 23.84% 测算新农合的补偿方案方面做了一些探索和尝试。经过两年多的 不断实践，补偿方案合适，各项工作稳步推进，基金安全略有节 余。 二、如何调整范围内报销比例2009 年 1 月，南安市新农合整合到医保中心，新农合业务工 1.住院率不同的调整 作将采用医保信息网络和医保药品诊疗服务目录，由于 2008 版 城镇居民参保人员中属老人和小孩较多，住院率较。高2008 医保范围内药品诊疗服务目录数量 24235种 ，比原新农合范围内 年的住院率为 8.18%， 新农合住院率为5 .85%， 比居民的住院率 药品诊疗服务目录数量 11325种多 出 12910种，需重新测算新 低 2.33%。 根据实际参保人数和住院费用计算，每 1% 住院率基 农合范围内可报销比例。由于城镇居民医保的报销比例是专家经 金需支出 440932.01 元，2.33%的 住院率少用基金 440932.0 1 ×过调查研究和论证出来的结果，可靠性高。我们就根据省市对新 2.33= 1027371.58元 同样，可以测算出每提高 1% 报销率基金需 。农合补偿方案的意见，以城镇居民医保的政策为基础，结合实际， 支付 99829.06元，因此由于住院率不同新农合全年要上调 可报 参照 2008 年南安市城镇居民医保及新农合的人均缴费水、平住 销比例为:1027371.5?899829.06×1% = 10.29%。 院率、起付线、封顶线、基金结余率、次均住院费用等差异产生的 2.起付线不同的调整 医疗费用情况，测算新农合200 9年统筹基金范围内报销比例 。具 体测算过程如下(笔者注:仅供参考): 二级医院 一级医院和社区 三级医院 医疗机构 卫生服务中心 参保人员 城镇居民成年人 700 500 100 一、人均缴费水平不同,直接测算范围内报 销比例 城镇居民未成年人 南安市 2008 年城镇居民基本医疗保险的参保人数4770 5 500 300 100 (2008 年) 人，其中成年人 32675 人，未成年人 15030 人。 个人缴费 2701940元 ，财政补助 2800470元 ，合计 5502410元 2008 年参 。 新农合 保居民医疗总费用 10054245. 3 元 ， 其 中统筹基金支付 800 300 100 3644397.73元 ，基金结余率 33.77%。 居民平均每人每年缴费 5502410?47705×2= 230.68元 ，新 居民成年人在二级医院住院起付线比新农合多出20 0 元， 农合平均每人每年缴费 100 元，按照比例算，新农合统筹基金范 2008 年城镇居民的实际住院人次是 1424 人次，那么全年要下调 围内可报销比例应为居民医保的 100230.68= 43.35%， 其中生 ?新农合的报销比例为:1424×200?99829.06×1% = 2.86%。 育补偿按住院计算。如下图: 居民成年人在三级医院住院起付线比新农合少 100 元，2008 年居民成年人住院 708 人次，那么全年要上调新农合的报销比例 为:708×100?99829.06×1% = 0.7% 一级医院:1061.54×1% ×37752= 400752.58元 居民未成年人在三级医院住院起付线比新农合分别低30 0 二级医院:2873.05×1% ×17907= 514477.06元 三级医院:元，2008 年居民未成年人住院 108 人次，那么全年要上调新农合 8956.31×1% ×13345= 1195219.57元 也就是说，三级医院的报销比例为108:×300?99829.06×1% = 0.32%。 每降低 1%的范围内报销比例 ，就相当于 因此，由于起付线不同新农合全年应调整报销比例为0.:7% 一、二级医院各提高 1.3%的 范围内报销比例。为鼓励参合人员就 + 0.32%- 2.86%= - 1.84%。 近就医，引导参保患者逐级转院治疗，且一二级医院住院率高，、3.封顶线不同的调整 2009 年城镇居民医保每年最高支付限额为 50000 元，比新 提高其范围内的报销比例，三级医院的范围内报销比例降到 38% ，转外就医的范围内报销比例再乘以85 % 。由于目前辖区内 农合的 45000 元高出 5000 元，按实际参保人员计200，8 年居民 没有三级医院，相当把三级医院的范围内报销比例从 43.23%降 医保就医达封顶线人数约 15 人，那么由于封顶线不同要上调新 到 32.3%， 降低 10.93%， 那么一、二级医院可提高 14.21%， 即一 农合报销比例为15:×5000?99829.06×1% = 0.75%。 级医院 70.44%、 二级医院 61.77%。 如将二级医院降为 60% ，一 4.基金结余率不同的调整 级医院可再提高 2.27%即 为 72.71%。 由于转外就医所占的费用 新农合政策要求当年基金结余率不超过 15% ，前面算出基金 结余 33.77%， 多出 18.77%， 多出的基金为:5502410× 18.77% = 1032802.36元，可上调报销比例 为1032802:.3?699829.06× 较大，约占总基金的一半，辖区外一、二级医院就医的约占 20%， 1%, 10.35% 可以再次提高一级医院的范围内报销比例 6.85%， 约达 80%。 因 5.次均住院费用不同的调整 此，新农合范围内可报销比例变为下图: 根据实际住院情况测算200，8 年农民的范围内次均住院费 用比城镇居民低，经测算约可上调范围内报销比例为2% 。 医疗机构 一级医院和社区 二级医院三级医院综上所述，采用医保网络与药品诊疗服务目录后，新农合的 卫生服务中心 范围内可报比例调整额应为 10.29%- 1.84%+ 0.75%+ 10.35% 可报比例 + 2%= 21.55%。 新农合调整后的报销比例如下表: 南安市辖区内 38% 60% 80% 南安市 辖区外32.3% 51% 68% (×85%) 二级医院 三级医院 一级医院和社区 医疗机构 卫生服务中心 四、基金安全检验可报比例 新农合全年医疗费用支出 一级医院:1061.54×80% ×37752?3206020 6元 二级医院:2873.05×60% 城镇居民医保 50% 60% 80% ×17907?3086862 4元 三级医院:8956.31×32.3% ×133453860559 2元 医疗总费用10153442:2元 ? 新农合 21.68% 26.01% 34.68 (×43.35%) 2009 年新农合参合人数 1177327人， 基金 117732700元 ， 调整新农合 43.23% 47.56% 56.23% 计提风险基金 3% 后的基金是 114200719元，结 余 12666297 + 21.55% 元。 扣除一年的特殊门诊基金支出约1 千万元，基金结余 2666297元 ，结余率为 5.26%(含风险基金)。截至 2009 年 12 月 底，新农合实际基金结余率略低于3 % 。 三、拟定新农合的补偿方案随着缴费标准和政府补助的不断提高201，0 年2011 年都在 、1.测算范围内次均住院费用 这些基础上不断调整新农合的补偿方案。通过不断地完善补偿方 通过对参保人员一年来的住院费用可以算出一、二、三级医 案，同时加强参合人员的就医管理，几年来，新农合基金当年结余 院平均每人次住院范围内用药的费用分别是: 率控制在 15% 以内，几年累计结余率也都控制在25 % 以内，一直 一级医院:1061.54 元 保持安全可靠。 二级医院:2873.05 元 三级医院:8956.31元 2.范围内报销比例每提高 1%全年应增加基金支出 作者单位,南安市医疗保险管理中心2009 年新农合参合人数是 1177327人 ， 根 据 2008 年 5.85%的住院率 与 2009 年的参保人数测算出 2009 年的住院人 数约是一级医院 37752人 、二级医院 17907人 、三级医院 13345