【word】 逆行交锁髓内钉用于踝关节与跟距关节融合术中的固定

【word】 逆行交锁髓内钉用于踝关节与跟距关节融合术中的固定 逆行交锁髓内钉用于踝关节与跟距关节融 合术中的固定 云南医药2011年第32卷第5期 和,破伤风所致痉挛可以造成窒息,肺不张和肺 炎,全身衰竭严重时危及病人生命.因此,控制 和解除痉挛是破伤风综合治疗的中心环节. 安定是苯并二氮卓类药,它可与边缘系统海 马区和杏仁核的苯并二氮卓受体结合,增加中枢 抑制性递质Y一氨基丁酸能神经的功能.并可抑 制脊髓中间神经元活动.从而减弱多种反应产生, 以上特点使安定具有很好的镇静及很强的中枢性 肌松作用,且此作用与安定剂量成正比.加之该 药副作用小,耐受量大,作用时间长,无成瘾性, 使大剂量安定在治疗破伤风过程中明显优于其它 解痉镇静药物. 在治疗中安定用量不能无限制增大,出现下 ? 基层医师园地? 列情况定为安定标准化: 1.作检查治疗时不再出现抽搐; 2.患者处于浅睡眠状态 3.神经系统深反射存在,浅反射迟钝,但喉 反射存在,不影响咳嗽. 当达到标准化后,不需再加大剂量,以免引 起呼吸抑制等副作用. 练上所述,大剂量静滴安定是治疗破伤风的 一 种理想.在控制痉挛的治疗中可因人而异, 因病情轻重灵活调整剂量,便于掌握,使痉挛症 状在短时间内得到满意控制.可见,静滴大剂量 安定是一种治疗破伤风的简单易行,快速,高效, 安全,理想的方法.是治疗破伤风的首选方法. 逆行交锁髓内钉用于踝关节与跟距关节融合术中的固定 张朝凯,李迎辉,杨洪刚,张跃华,刘庆波,吴明贵 (祥云县人民医院骨科,云南大理672100) 关键词:逆行髓内钉;踝关节;创伤性关节炎;关节融合术 中图分类号:R687.3+3文献标识码:B文章编 号:1006—4141(2011)05—0531—03 关节融合术是处理各种原因引起的严重胫距, 跟距关节退变,畸形的常用手段.关节融合的方 法很多,目前使用股骨逆行交锁髓内钉经跟,距, 胫骨的植骨融合手术正在逐渐为人们所接受.我 院自2005年起应用这种髓内钉对l8例严重的创 伤性胫距,跟距关节炎患者实施了融合术,并对 治疗效果及相关问题进行了观察,现将治疗情况 及结果总结报道如下. 临床资料本组患者18例,系本院2005年2 月,2009年6月间收治,全部为创伤后胫距,跟 距关节严重退变,男10例,女8例,年龄44—67 岁,平均57.5岁.创伤性关节炎均为单侧,左侧 6例,右侧12例.其中9例呈外翻畸形,2例为 马蹄内翻畸形.退变原因:关节周围骨折13例; 侧副韧带断裂5例,手术距原发伤的时间6,15 年,平均8.6年.伴有2型糖尿病者4例;2级以 上高血压者5例.所有患者均伴有不同程度双膝 退变. 收稿日期:201I--02--18修订日期:2011—03—22 治疗方法选择钛合金逆行股骨交锁髓内钉 进行胫距,跟距关节融合并植骨.将患者安置于 仰卧位,患侧小腿垫高,大腿根部扎止血带.首 先沿腓骨末端作纵行切口,经外踝后弧行延向远 方.切开后在外踝近侧约5cm处斜行截断腓骨, 以踝关节外侧副韧带为轴向下翻转,显露胫距, 跟距关节.用薄骨刀将胫距,跟距关节面的软骨 凿除,将腓骨截骨远段的内侧骨质劈下,填充人 上述两关节间隙内,无需另取自体髂骨.必要时 加作内踝小切口用于胫距关节间隙的处理.将踝 关节手法扳至外翻5.,外旋lO.和屈伸中立位?. 在足底经第2趾的足长轴线与跟骨底前,中1/3交 界的汇合处作1个3cm纵切口,钝性分离足底组 织后探及跟骨.用电钻将导丝钻人跟骨,距骨并 进入胫骨髓腔,透视确认位置后扩髓,置人合适 长度的交锁髓内钉,近端的胫骨上锁钉2枚,远 端于跟骨,距骨上各锁钉1枚.测量下肢力线并 测试关节融合后的稳定度,结束手术. 手术后抬高患肢,定期更换敷料,并以石膏 托保护2周,利于水肿消退.鼓励患者在床上作 直腿抬高及下肢肌肉等长收缩.手术2周后拆线, 要求患者扶双拐下地并避免患肢负重,术后6,8 周开始以足趾作有限负重,用3,6月的时间逐渐 过渡到完全负重.术后针对伴有糖尿病,高血压 的患者进行内科治疗. 结果所有患者均获随访,随访时间l0,24 个月,平均15.5个月.手术后所有患者切口正常 愈合,2周左右出院.恢复完全负重的平均时间为 12.6周(8,16周).1名患者(5%)主诉平地行 走时中度疼痛;2人(11%)于崎岖路面上行走时 出现轻一中度疼痛;1人(5%)站立时轻度疼痛. 其余14人(79%)行走时无痛.术前患者的AO— FAS平均评分为43.5分(40,52分);术后平均 69分(5684分).影像显示l3人(72%)植骨 融合,时间12,48周,平均l6.8周;3人(17%) 未完全融合;2人(1l%)未融合.未完全融合及 未融合的5例患者仅于行走时出现轻度疼痛. 讨论踝关节骨折,脱位后继发的胫距,跟 距关节创伤性关节炎在临床上十分常见,两者常 合并发生,并往往伴有明显的踝,足畸形.严重 关节退变引起的疼痛对患者生活造成极大影响, 保守治疗不能奏效者多考虑手术.多年来已公认 关节融合是解除症状,纠正畸形的最有效方法, 融合后的关节虽失去活动功能,但获得的是1个 无痛,基本能够应付正常的生活,具有负重能力 的关节,因此手术是具有很大意义的.近年来也有 人工踝关节假体问世,但所报道的数量和并发症来 看,目前踝关节置换技术尚不成熟.对于严重的踝 及距下关节退变而言,融合手术仍是首选翻. 踝关节融合的方法有很多,如加压螺钉固定, 钢板螺钉固定和固定支架等.作者认为加压螺钉 固定,钢板螺钉固定方法的不足之处有:(1)螺 丝钉固定不允许早期负重;(2)钢板固定需要剔 除更多的软组织,出现不愈合问题,包括感染或 者关节畸形多见.(3)对于严重内翻或外翻畸形 的患者,则不适用于螺钉固定.外固定支架在踝 关节畸形愈合病例中发挥着重要作用,但外固定 支架影响美观,针道易感染,特别对糖尿病患者, 更应慎重选择,应用动态外固定器施行胫距关节 融合,更易出现融合部位不融合.逆行髓内钉较 传统的钢板,螺钉等方式能更有效地控制踝关节 的背伸及跖屈,有助于植骨的早期融合,同时由 云南医药2Ol1年第32卷第5期 于髓内钉的固定确实,可允许术后早期负重,避 免应长期制动而导致的肌肉萎缩,骨质疏松等并 发症的发生f3],也较外固定架减少感染的发生,不 影响患者美观,利于患者社会交往.髓内钉固定 允许植骨区存在一定的微动,有利于植骨早期融 合.对于伴随的内,外翻畸形髓内钉固定需要牺 牲胫距关节和跟距关节的活动度,因此逆行髓内 钉融合只适用于胫距,跟距关节同时存在退变的 患者. 髓内钉手术的最主要并发症为术中足底神经, 血管损伤,而这与进钉点的选择密切相关.足底 内,外侧动脉及其伴行神经支配这足趾血运及足 底短小肌群的活动,自内踝后方分叉发出后斜向 远侧,外侧走行.而跟骨在轴向位置上偏居胫骨 髓腔的外方,进钉入口因而必须在跟骨中线稍偏 内侧,扩髓,插钉时有损伤足底内外神经,血管 的危险.学者们针对跟骨底部安全进钉的位置展 开了大量研究问,目前采用比较普遍的是经由第2 趾发出的足长轴平行线,与跟垫前,中1/3段交界 部的汇合处这一位置.本组手术均以此方法定位, 术中再根据透视作微小调整,并未出现血管神经 误伤.但对每l例患者,特别是老年人,要时刻 警惕这一并发症的可能.术后1例患者站立时疼 痛,考虑是钉尾不能完全埋入跟骨之故,术中我 们发现,若将钉尾完全沉入跟骨中,最近l枚锁 钉不能锁人跟骨内,只能锁人跟距关节内,考虑 术后会影响跟距关节的融合及整体的稳定性,术 中作稍稍退钉,解决上述问题,但钉尾仍低于跟 骨结节,若病人经济条件允许,选择进口逆行交 锁髓内钉可避免其发生. 综上所述,踝关节融合术是1种疗效确切, 技术成熟的手术.对于严重的踝关节病损,长期 以来其一直作为治疗的标准方法,虽然踝关节融 合术式很多,但参照患者具体病情,应选择最适 合的手术方法.创伤性胫距,跟距关节炎采用植 骨融合+逆行股骨交锁髓内钉固定,可以有效缓 解症状,提高植骨融合效果,且手术创伤小,术 后恢复较快,是值得推广的手术方式. [参考文献] [1]朱通伯.戴魁戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版 社,2003:611-619. [2]周军杰,俞光荣.距下关节融合术后对中后足关节活动 影响的相关研究及进展[J].中国矫形外科杂志, 云南医药2011年第32卷第5期 2005,13(15):1181-1183. [3]FLEMINGSS,MOORETJ,HUTI’ONWC.Biomechanical analysisofhindfootfixationusinganintermudullaryrod ? 基层医师园地? [J】.JSouthOrthopAssoc,1998,7:19-26. [4]张雪非,范爱民,李诚.踝关节融合术的远期疗效f附 150例)[J].中国矫形外科杂志,2000,7(6):98—99. 三踝骨折手术治疗24例体会 王成 (通海县人民医院云南通海652700) 关键词:三踝骨折;切口;内固定 中图分类号:R683.42文献标识码:B文章编 号:1006—4141(2011)05—0533—02 踝关节骨折脱位是创伤骨科最常见的骨折, 脱位之一.三踝骨折是其严重的损伤类型,除导 致内,外踝发生骨折,胫骨关节面后唇也发生骨 折,使足向后外侧移位.整复时的解剖对位是关 节功能恢复的重要前提【,1,手术切口的选择与内固 定方法直接影响手术的操作,影响着关节面解剖 重建的精确度与稳定性.2000年1月一2008年l2 月我们手术治疗三踝骨折24例,取得满意疗效. 报告如下. 资料和方法本组24例,男19例,女5例, 年龄24,58岁,平均35岁.闭合骨折22例,开 放骨折2例.受伤至手术时间伤后3h,12d,平均 4d.致伤原因:车祸伤l7例,跌落伤7例.根据 Lauge—Hansen分型,旋前外旋型11例,旋后外旋 型13例. 手术方法均采用连续硬膜外阻滞麻醉,患 者取仰卧位,使用数控气囊止血带.取内踝后内 侧弧形切口,外踝后外侧切口,各分别长8cm.切 开深筋膜后将皮瓣向前后拉开,观察内外踝骨折 端的移位情况.术前x片如果有下胫腓联合分离, 外踝切口则取前外侧.内踝切口后的胫后肌,趾 长屈肌,长屈肌向后牵拉,切开关节囊,足外翻, 胫骨下端暴露.复位固定顺序是:后踝一外踝 (下胫腓联合)一内踝.胫骨下端暴露,后踝及关 节软骨面均完全暴露,直视下后踝复位,另取胫 骨下段前方纵行2cm切口,显露前方胫骨面,用 点式复位钳从此切口至后踝处夹持固定后踝骨块, 骨块2mm,用松质骨螺钉1—2枚由前向后踝固 定,如果骨块<2mm,可用克氏针1,2枚从前向 后固定;胫距关节复位,缝合关节囊.外踝用预 弯10.的钉板固定,复位腓骨时,必须达到解剖 复位,远近骨折端至少用2枚螺钉固定.下胫腓 联合分离者,在下胫腓联合上方2,3cm,平行于 胫距关节面向前倾斜25.一30.,使用1,2枚 4.0mm全螺纹松质骨螺钉经钢板或单独贯穿腓骨二 层胫骨一层皮质固定下胫腓关节分离.最后整复 内踝骨折,2枚松质骨拉力螺钉平行固定,如果内 踝骨块较小,也可用4.0ram松质骨拉力螺钉1枚 和克氏针l枚固定.踝部骨折均获得肉眼下解剖 复位.术后石膏托固定2,3周. 疗效评定标准根据美国足踝外科协会(AO— FAS)制定的踝关节评分标准,从疼痛程度(40 分),踝关节功能(50分)和骨折线(10分)等 方面进行评定. 结果24例均获得随访,随访时间824 个月,平均12个月.骨折愈合时间14,20周. 优14例,良8例,可2例,优良率达到91.6%.1 例内踝弧形切口有浅性皮肤坏死,换药后愈合. 另有1例踝关节背伸<10.. 讨论三踝骨折是踝关节损伤较重的类型, 通常包括了一系列的骨和软组织损伤,术前必须 认真全面的评估.通过对患者身体状况,年龄, 骨质疏松,骨折移位方向,粉碎程度等情况的评 定,制定全面,详细的手术人路,固定方法,必 收稿日期:2011一O3—3l 作者简介:王成(1971,)男,1996年毕业于昆明医学院临床系,主治医 师,从事骨科临床工作l5年.