白通汤、半夏泻心汤以及柴胡桂枝干姜汤.doc

白通汤、半夏泻心汤以及柴胡桂枝干姜汤.doc 何谓白通汤: 附子启下焦之阳上呈于心，干姜温中土之阳以通上下，葱白辛滑通利，以宣能上下，以解阴阳格拒，因葱白能通阳气故为白通汤。 白通汤主治少阴病，下利。也就是说，凡阴盛阳虚之腹泻者，都可考虑使用白通汤。 在临床上多用于久泻，或素体阳虚之体。此方对许多西药治疗无效的久泻，有显著效果。 经方之七-半夏泻心汤: 六经有少阳小柴胡枢机之剂，三焦则有泻心类方枢机之剂。半夏泻心汤则是三焦枢机之剂中的要剂。 半夏泻心汤由半夏，二黄(黄连。黄苓)人参，干姜，灸草，大枣七味药组成。方中半夏为君，和胃降逆止呕。二黄苦寒泄热，干姜半夏辛温散寒，寒热并用，辛开苦降，佐参草枣补益脾胃，共达到调和中焦脾胃升降之功。因其配伍精当，效专力宏，临床上多用于各种消化系统等疾病的治疗。 在应用其方时重点掌握寒热虚实四点上。 1、虚。脾气虚，胃阳弱，见乏力，便溏，泄泻。 2、实。气机升降失常见胃脘痞满，腹胀。 3、寒。胃阳不足见恶食生冷，脘腹痛冷痛。 4、热。脾胃运纳不健，食积化热上蒸见口舌生疮，口干口苦，舌红苔黄，脉数等。 凡见以上四点即可大胆使用半夏泻心汤。 用药加减情况。 1、先辨寒热，伤寒论上以规定了剂量，在具体应用时，不必拘泥，加临床病例的寒热多少是不同的。如果是热多寒少，则苓连用量宜大，而姜夏参草用量要适当减少，反之，则后者加量，前者减量。 2、关于幽门螺旋菌。如果不是热过重，则不要因螺杆菌而加重苓连用量。因为过用苦寒可能损伤脾胃之气，不唯于病无益，反而可能有害。当然，苦寒之物的抑菌作用效显著，在确有此菌的前题下，适当加重苓连，或另外加入公英，银翘，等清热解毒之品也有必要。但皮时在适当加重姜夏的等用量，温而制之。 3、关于痞。 半夏泻心汤对胃动力是双相调节作 用。不足者，增强之，张力过高，它又可缓和之。如腹胀较重者，可适量加一点辛香行气，醒脾胃气的药物，如丁香，木香，厚朴，砂仁。 4、关于甘草，大枣的作用。 甘草，大枣，般认为甘味入脾胃，能补虚和胃。有雍滞之弊，似于心下痞不宜，所以用量偏小，这是错误的。草枣在半夏泻心汤中除了能发挥补脾和胃的作用，还有另一方面重要的作用。那就是“和诸药”即调和药剂，减弱药汤的苦味，使胃能受药，使患者能受药。故草枣用量不可太小。 半夏泻心汤是一剂作用于中焦，疏通上下两焦之枢机之剂。消化系疾病日久，寒热错杂者十之八九，虽药味简单，但效宏。不可小视。 柴胡桂枝干姜汤 当代伤寒名医说过一句话，你能应用此方，那你也是半个伤寒通了。此话说得一点也不假，搞懂此方，就要先搞懂桂枝汤，小柴胡汤，白虎汤，半夏泻心汤，乌梅丸 。 此方历史争论最多。各方面如下。从方药组成看，本方证属半表半里的上热下寒证。从病位分析，本方属半表半里阴症，从六经提纲看从临床治验看，本方皆属厥阴病范畴，因此此方多归属为厥阴病类方中，临床应用以条文 所述症状运用本方，广泛应用于胃肠道 ，感冒 ，肝炎，冠 心病，内分泌，妇科病，慢性肾病，前列腺炎等等。 应用指征 1、本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂，这时的”热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床即可见口苦，口干，口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末解，但腹中无所苦，舌苔末见黄厚或燥 干之象，腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有失气，腹胀并不因失气而明显缓解。 2、腹诊，腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。 3、与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂，半夏泻心汤以呕，痞为主症，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。 4、方中有瓜蒌牡蛎散。其方证的界定是“渴不差者” 所以有的患 者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相混淆，鉴在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。 5、有人与乌梅丸比较，皆是厥阴剂。寒热错杂使用。 6、小柴胡汤解半表半里之热。而柴胡桂枝干姜汤解半表半里之寒。此方为小柴胡汤加栝蒌汤的变剂 。 摘自伤寒论坛上一例子。这些病可否综合施治, 本人母亲，女，53岁，有高血压病史。上月查出肝血管瘤，其中一个有12X6公分，还有一个疑似小肝癌，后确认为厚壁血管瘤;输尿管隐性结石;轻度肾积水;右肩疼痛手臂不便活动。看西医跑了多个科室，分别建议如下: 肝血管瘤可手术也可不手术，后未作手术;隐性结石，无法用超声波碎石，建议再观察一段时间。肾积水是轻度的，开排石冲剂一包。右肩疑似肩周炎，只嘱多运动锻炼，未作治疗。于是，带着一身的病，又回家了。现患者右肋下疼痛，心情不畅，口干。 另外，五月份时，头痛高烧卧床不起，中西医都以感冒视之，但吃药均不太见效。反复三次，一个月后才渐渐好转。当时有中医说她湿气重。七月，就查出这一身的病了，不知二者是否有关联。 其实，我相信中医，觉得若以中医观点视之，上述病症皆有共同病因，若以中医手段治疗，可标本兼治，还免去手术之苦。只惜不是医道中人，自己不敢乱开方。特向各位方家求教～ 一位会员回答用，柴胡桂枝干姜汤。后患者用后，自我感觉各方面都 有好转。 《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓:“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。(汤头歌诀)曰:“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰;苦非表里相兼治，少阴发热曷能康,”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干 病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。 1、方证对应法 方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。 如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3,4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5,1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊:体温36(8?，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。 《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 2、病机推求法 《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础—匕，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在(伤寒论)中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。 如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经 X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。 笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说:眼药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊:面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但功;足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。 3、体质辨证法 人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》(上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。 历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在(医学衷中参西录)中写道，外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚;其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊:眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。 回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声 名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡～笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，债事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!