褥疮护理查房范文

褥疮护理查房范文篇一：压疮的护理查房压疮病人护理查房一、介绍病例1、根本信息：姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于2022年08月31日，因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁〞入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反响迟钝，行为异常，智力减退。两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：202202255诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：2022-08-311、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。评估总分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。2、评估频次：〔1〕首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。〔2〕再次评估：ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。〔3〕评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。三、针对上述护理问提出相应的护理措施1.防止局部组织长期受压1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤〞的标识牌。1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。2.防止摩擦力和剪切力的作用2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。2.2协助患者翻身时应抬起患者，防止拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。3.保护患者皮肤3.1保持患者皮肤清洁枯燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。3.2局部皮肤消毒，保持枯燥。3.3床单位保持清洁枯燥、无碎屑。3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新颖肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。4.促进皮肤血液循环4.1每日对患者进展被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。4.2给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。4.3患者变换体位后，对局部受压部位进展按摩。假设局部出现反响性充血，那么不主张按摩，可贴减压贴等进展预防。5.增进营养给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。四、相关知识(一〕、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。(二〕压疮发生的原因：1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。假设将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持构造对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。2、潮湿：潮湿皮肤使组织产生压疮的可能性比枯燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。(三〕压疮的分级1、淤血红润期Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完好性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，那么可阻止压疮的开展。2、炎性浸润期Ⅱ度压疮：损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续开展，此期病人感觉疼痛。3、浅度溃疡期Ⅲ度压疮：是浅层组织感染、化脓、脓液流出后，形成溃疡，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。4、坏死溃疡期Ⅳ度压疮：感染向周围及深部扩展，常可达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。假设细菌及毒素浸入血液循环，可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。〔四〕压疮评分简表轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：9分以下〔五〕、护理记录，压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道，有无感染，周围皮肤情况，病人一般情况及根底疾病都需要记录。〔六〕护理措施计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。1、采用延长翻身时间的工具，如气垫床等。2、采用湿性愈合的方法过去认为伤口愈合需要枯燥环境和氧气的作用，但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丧失，造成愈合速度缓慢。在过去的40多年中，大量研究报告证明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间，降低了潜在并发症发生的危险。湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将浸透全部或局部保持保持在创面上，造成一个接近生理状态的，现代新型的敷料：有透明薄膜敷料，水胶体敷料：如得湿可，藻酸炎敷料，银离子敷料：如德湿银、爱康敷银等。应根据病员的不同的情况，采取不同的干预措施。1、2期压疮可选用：水胶体敷料：溃疡贴、渗液吸收贴等，目的是改善局部供血供氧，减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值，维持适宜温度。2、4期压疮：先以生理盐水彻底清创，将死腔中的坏死组织和分泌物尽量去除干净，根据创面所处的不同阶段，选用相应的敷料保持创面潮湿，以利于局部组织的生长。〔1〕创面为红色肉芽生长且渗液较少时：清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜，保持伤口潮湿，促使肉芽组织生长。〔2〕渗液较多的伤口：清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜，可吸收较多渗液，减少更换敷料的频率。〔3〕创面有坏死组织：清洁伤口后再进展清创术，可用剪刀剪除软化的坏死组织，然后使用水凝胶薄膜。〔4〕创面有黑痂：选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜，促进自溶性清创，有利于黑痂的去除。在换药时应当注意：敷料贴敷时在创面自中心向外平敷，再轻轻按压敷料，以保证良好的粘附，形成一密闭环境，更换敷料时应松开胶带各端，将整个宽度的胶带渐渐由伤口揭起，避免拉伤皮肤，如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。七、预防措施及误区1、气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，别离，应防止以按摩作为各级压疮的处理措施。3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少，缩短床头抬高的时间，但对于危重病人是不可行的。4、不宜频繁、过度清洁皮肤。5、不要单独搬动病人。6、不使用烤灯等使皮肤枯燥，因皮肤枯燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口，碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡，只适用于压疮周围安康未破损的皮肤，对伤口本身的腐蚀性大，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。8、涂凡士林等油剂，无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低程度，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸润。五、小结整个护理过程中护理人员要做到“六勤〞，即“勤观察〞、“勤翻身〞、“勤按摩〞、“勤擦洗〞、“勤整理〞、“勤更换〞。交接班时严格细致交接班，注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况，并根据评估内容及时修正护理措施，使患者的压疮发生率减少到最低，假设患者发生压疮时，要勤消毒，采取相应的措施，使患者的压疮尽快愈合。篇二：压疮护理查房一例压疮病人的护理查房患者王江权，男性，58岁，农民。患者于10年前出现语言不清，四肢活动不灵敏，经检查确诊为“小脑萎缩〞，以后病症渐加重，四肢活动不能保持平衡，近一年出现四肢无力、活动受限。前天受凉后出现发热、咳嗽等不适病症，痰少不易咳出，咳嗽无明显时间规律，在当地服药治疗无好转，出现高热、咳嗽加重，上述语言四肢病症进一步加重，故来我院，收住。查体:T37.4℃P136次/分R22次/分Bp130/80mmHg神志清楚双侧臀部可见大片破皮、褥疮面积约15cm*15cm，溃疡期。汪益玲压疮的定义是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。张纯洁根据压疮的开展过程及轻重程度不同，可分为三期：1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤外表无破损，为可逆性改变2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤外表颜色转为紫红，皮下产僵硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。护理措施叶曹煜1、一期压疮皮肤完好，且无苍白变化的皮肤，常在骨隆突处皮肤出现局限发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表皮软，与周围的组织相比，发热或发凉。*第一期对于肤色较深的个体可难以鉴别，显示个体处于危险中。处理：加强翻身与检测皮肤情况，防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。可使用泡沫敷料盖于骨隆突处。【1】——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待枯燥，应用透明簿膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。——粘贴透明簿膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换【方案2】——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待枯燥；——用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖；——5天左右更换或粘贴不结实时更换。【方案3】——在皮肤发红部位使用赛肤润，通过改善皮肤的营养增加皮肤耐受；——喷晒在皮肤发红部位，用手指轻轻涂抹均匀；——每班或需要时再次使用该患者主要采取定时翻身与检测皮肤情况，使用气垫床，保持床单位清洁枯燥，对发红部位使用赛肤润刘爱华2、二期压疮局部真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完好的或开放的、破裂的充血性水疱。表现为有光泽或枯燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤。*青肿表示可疑的深部组织损伤。处理：【小水疱〔直径小于5mm〕】未破的小水疱要减少和防止摩擦，防止破裂感染。——生理盐水清洁伤口，纱布轻轻擦干；——粘贴透明簿膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕去；——假设出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。【大水疱〔直径大于5mm〕】——使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；——用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；——粘贴透气性簿膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除；——每天观察，如水疱又出现，不要更换簿膜敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的簿膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除；——如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的簿膜敷料。【真皮层受损处理方法】——用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；——用无菌纱布抹干；——创面渗液少时可选用水胶体敷料，创面渗液多时使用高吸收的敷料如泡沫敷料；——换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。该患者对直径大于5cm的水泡使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体；粘贴透气性簿膜敷料，或用纱布覆盖，每天观察。张华3、三期压疮失去全层皮肤组织，皮下组织受到进犯，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落的深度不太明确，可能包括皮下剥离和瘘道。*第三期压疮的深度随解剖位置的不同变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第三期压疮可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第三期压疮可能非常深。骨髓时看不见的或不可以直接触及。要尽量保持局部清洁、枯燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新颖后处理同二期压疮郑晓霞4、四期压疮组织完全被破坏或至肌肉层、骨骼及支持性构造〔肌腱、关节等〕。组织脱落或焦痂可能出如今创伤部位的某些局部。通常包括皮下剥离和瘘道。*第四期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第四期比拟表浅。第四期压疮可延伸至肌肉和〔或〕支撑构造，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨和肌腱。三、四期压疮的处理：三期和四期伤口主要是进展彻底清创、去除坏死组织，减低感染时机，选择适宜的伤口敷料促进伤口愈合。三期和四期压疮伤口可表现为黄色腐肉或坏死组织覆盖的黄色伤口，也可能时红色伤口或感染的伤口，需根据不同的情况给予不同的处理。【黄色伤口】伤口有黄色腐肉、渗液多可使用高吸收的敷料如藻酸盐、美盐等敷料。——用生理盐水清洁伤口，纱布擦干；——使用藻酸盐、高渗盐等吸收性敷料覆盖在伤口；——使用纱布覆盖伤口；——每48小时或根据渗液情况换药；【红色伤口】处理重点是控制渗液，维持适宜的潮湿的伤口，促进肉芽的生长。〔1〕当伤口面积大，渗液较多时可使用藻酸盐敷、胶原蛋白敷料。方案1——用生理盐水清洁伤口，待枯燥；——选择藻酸盐、胶原蛋白敷料等填充伤口；——用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；——根据渗液每天或2-3天换药方案2：可使用负压伤口治疗。方案3：可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。〔2〕伤口面积小，渗液量少，可使用水胶体糊剂、粉剂、促进肉芽的生长。——用生理盐水清洁伤口，待枯燥；——选择水胶体糊剂、粉剂填充伤口；——用泡沫敷料或纱布覆盖；——根据渗液情况决定换药的频率。(3)伤口合并感染的处理：此期伤口处理的重点是清创、控制感染，当出现菌血症、败血症、蜂窝织炎、骨髓炎需全身使用抗生素。该患者面积较大，渗液较多，我们主要采取用生理盐水清洁伤口，待枯燥，局部涂抹胶体药膏，并用红外线烤灯对局部照射，用纱布覆盖创面，每天进展换药。出血的伤口用明胶海面覆盖，局部用盐袋压迫止血。蒋嫩华血竭粉〔糊〕外敷法【组成】血竭粉假设干，或用95%酒调成“涂料〞样糊状。【作用】活血化瘀、消炎止痛、收敛止血、软坚散结、祛腐生肌等成效。【适应症】各种原因的皮肤创疡：压疮、烫伤、供皮区等，无过敏者。【操作流程】清洁创面，将血竭糊〔粉〕均匀平摊覆盖创面，厚0.2cm左右待干〔血竭粉可外加纱布包扎。〕清洁周围创面皮肤【本卷须知】1、创面愈合符合干性痂下愈合理念：一般创面为向心性生长，浅表者1天左右结痂；中心部位创疡较深处痂下可见“脓性〞样物渗出，用棉签吸干，痂假设脱落在予糊状血竭粉外涂，至痂与组织严密结合，待自然脱落即可。加用红外线灯照射治疗效果更佳。2、观察局部及全身情况，假设出现红疹、瘙痒、水疱等过敏现象，及时停顿使用创伤封闭负压治疗技术是当前治疗各种急性创伤、慢性难治疗创面最先进的治疗技术。通过有规律、间歇性负压作用于清创后的创面，可以快速增加创面的血流，促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织生长、充分引流、减轻水肿、减轻感染，抑制细菌的生长，可以直接加快创面愈合或为手术修复创面创造条件。与传统治疗方法相比，创面封闭负压治疗技术对压疮、糖尿病足、瘀滞性溃疡等难愈性创面的治疗更能表达出愈合时间缩短、患者痛苦小、治疗费用低等优势。此项技术被誉为当前急性和慢性创面治疗的革命性变化。一、创伤封闭负压治疗技术的治疗原理①增加局部毛细血管充盈度、增加创面的血流量、血流速度；②促进创面局部新生血管的生长；③促进肉芽组织的形成；④刺激表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞的增殖，加速创面愈合；⑤减轻创面水肿；⑥保持创面潮湿环境；⑦减少创面细菌定植，减轻创面的感染。二、创面封闭负压治疗技术治疗难愈性创面的适应证①压迫性溃疡(压疮)；②糖尿病足(溃疡)；③静脉瘀滞性溃疡；④放射性溃疡；⑤愈合不佳的手术切口；⑥小面积三度烧伤创面；⑦体表慢性窦道；⑧难愈性创面。三、创面封闭负压治疗技术治疗难愈性创面的禁忌证①癌性创面；②湿性坏疽创面；③干性焦痂创面；④未经治疗的骨髓炎创面；⑤活动性出血创面、暴露血管或内脏器官创面、瘘管等为相对禁忌证。四、物品准备①清创换药包；②泡沫敷料：为合成敷料，外观形同海绵、白色、无毒、无免疫活性、耐腐蚀，有极好的吸附性和透水性，质地柔软而抗张力强；③引流管和负压瓶：一端为硬质硅塑引流管，其一端有密集的侧孔插入泡沫敷料内；④粘贴膜：它具有良好的透氧和透湿性、能防水，并能防止细菌入侵。五、详细操作步骤①彻底清创：尽可能彻底去除创面基底坏死组织和创缘纤维环；②清洁创面周围皮肤：去除血渍、皮屑、油脂，保持创缘皮肤枯燥；③、放置泡沫敷料：选择适宜规格的敷料、剪裁修整，引流管引流口不得留在泡沫敷料外，选择合理的引流管引出方向和位置，敷料充分填充创面腔隙，勿留死腔。④以透明贴膜封闭创面：选择适宜规格的贴膜，除去粘贴面的被衬纸，从引流管的对侧开始粘贴在正常皮肤上，透明贴膜超出泡沫敷料边缘5～10cm，引流管以“肠系膜法〞封闭粘贴在皮肤上；手、足等部位可选择“包饺子法〞封闭创面。⑤连接负压源，确保封闭完好不漏气：以引流管连接负压装置，设定负压值80～120mmHg，工作形式设定为间歇性负压，启动5min，间歇2～3min。⑥更换敷料：根据创面清洁程度决定更换敷料次数，假设创面污染较重，有较多坏死组织、脓性分泌物，3～5d更换一次敷料；如创面清洁、渗出物少，可以7d更换敷料。六、护理观察(一)观察泡沫敷料是否变硬、变色如敷料变硬,可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡泡沫敷料使其重新变软；如敷料变褐色或黑色，提示敷料吸附较多坏死组织，应及时更换。(二)观察密闭性是否完好在接通负压时，贴近敷料可听到的漏气声来查找漏气的位置，常见的漏气部位为引流管、三通接头连接处、边缘有液体渗出处、皮肤皱褶处等，需更换透明贴膜。(三)检查负压封闭引流是否通畅如引流管堵塞，应及时予以冲洗或更换。(四)观察引流出的液体量和性质如有新颖血液引出那么提示创面有活动性出血，应及时予以止血(五)及时调节负压范围，保持有效负压吸引设定在负压值80～120mmHg之间。篇三：压疮患者护理查房压疮患者护理查房病例：患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期，。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2022-3-1215:30轮椅推人病房，查体体温36.7°C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分。既往史：2022年诊断为脑梗死，2022年诊断冠心病，房颤。现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮，〔骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2〕辅助检查异常结果：低钾血症轻度贫血房颤现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天三次。压疮定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完好但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比拟，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完好伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比拟，有疼痛、硬块、外表变软、发热或者冰凉。Ⅱ期：真皮局部缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床〔创面〕，腐肉，可能表现为一个完好的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖〔黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色〕，或者伤口床有焦痂附着〔碳色、褐色或黑色〕压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染7.疼痛8.braden危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持构造对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg〔2.01-4.4KPa〕，最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的外表，引起相反方向的进展性平滑挪动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供给，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系亲密，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。假设将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞枯燥皮肤，大量出汗那么可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。潮湿潮湿皮肤使组织产生压疮的可能性比枯燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑，见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮护理1、高、中危病人预防措施(1)翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1~2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高(2)应用气垫床或海绵垫：Braden表评分≤11分，必须使用气垫床减压。(3)酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；(4)全身营养支持：营养不良在压疮的发生开展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；(5)及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；(6)床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况。(7)制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，制止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)2、安康教育管理病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养方案的执行；皮肤清洁枯燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。3.心理护理者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。?褥疮护理查房范文?