五苓散中桂枝解

五苓散中桂枝解 五苓散中桂枝解 江西中医药2006年7月第7期总37卷第283期 ?刘鹏(山东中医药大学中医文献研究所济南250014) 摘要:从辛以润之,平冲降逆和桂枝汤三个方面来探讨五苓散中应用桂枝的意义所在,此方中桂枝不应局限于解表温阳之说, 桂枝亦不可易为肉桂. 关键词:五苓散;桂枝 中图分类号:R289.5文献标识码:A 五苓散见于《伤寒论》第71,72,73,74,156,《素问?经脉别论篇第二十一》讲"饮入于胃,游 244,386条和《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道, 二》,总括这些条文,可以看出五苓散的适应证主要下输膀胱,水精四布,五经并行",可见津液的代谢输 包括两个大的方面:一是第71,72,73,74,244,386布过程与肺脾肾三脏的关系最为密切.张景岳亦云 条所论述的外有表证不解,内患水停不化,而证见发"盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺; 热,口渴等表现的病症.二是第156条和《金匮要略水唯畏土,故其制在脾",肺脾肾功能协调,则津液的 ? 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,不局限于外有表证代谢正常,方能发挥其正常的滋润和濡养功能,上承 不解,只要内有停饮即可应用.针对前者,历代医家于口方不至于口渴欲饮.如果津液的代谢失常,津 谈桂枝多囿于温阳与解表之说,但用温阳化气,兼以液不能正常输布,不能上承于 口,则患者自觉口渴, 解表之说来解释后者却不似恰当,遂针对后者,又有却不欲饮水,甚至水入则吐. 肉桂与桂枝之争,有表证者当用桂枝,无表证者当易《素问?至真要大论篇第七十四》讲"辛甘发散为 桂枝为肉桂.疑非张仲景本意,本文试从辛以润之,阳",张介宾注之日"辛甘酸苦咸淡六者之性:辛主发 平冲降逆,桂枝汤条文三个方面全面分析五苓散中散主润",《素问?至真要大论篇第七十四》讲"辛先入 桂枝的含义.肺",肺外合于皮毛,辛味之药通过发散起到宣肺的 1"辛以润之"与桂枝作用,进而达到对肺的气机的调节,使肺恢复其正常 "辛以润之"语出《素问?脏气法时论》"肾苦燥,的宣发肃降功能,实现对全身气机和津液代谢的调 急食辛以润之",是《内经》中针对"燥证"的一个治疗节.《素问?水热穴论篇第六十一》讲但凡水病"其本 原则.在肾,其末在肺",肺为水之上源,宣肺利水,提壶揭 导致燥证的病因很多,但是基本的病机却无外盖之法,是中医治疗水饮病的一个重要治疗原则. 乎各种病因导致了体内津液的缺乏,或者是津液虽辛以润之讲的正是这种治疗方法,其润燥的效果是 不缺乏但是运化失常不能正常布散,发挥其濡润滋通过其行散作用而产生的治疗效应,非直接生津以 养之功.针对前者,应以生津之法治之,针对后者则润,即通过"辛走气","辛散"的作用,使津液在气的 应通过对参与津液代谢的脏腑的治疗,使其恢复正推动下,得以正常的输布,排泄,从而达到了"燥者润 常功能,则津液得化得行,燥证随之而解.之","燥者濡之"的目的….张景岳在《类经》中曾 "辛以润之"润的这个"燥",实际上就是津液输云:"肾为水脏,藏精者也,阴病者苦燥,故宜食辛以 布代谢失常而导致的患者自觉口中干燥欲饮水自救润之.盖其能开腠理致津液者,以辛能通气也,水中 的一个自觉症状,这里讲的这个"燥"与因津液的绝有真气,唯辛能达之,气至水亦至,故可以润肾之 对量不足引起的"燥"有着本质的区别,其体内并不燥." 缺"水"."润"也不是我们讲的一般意义上的直接的'桂枝,《神农本草经》记其"辛温无毒",张元素载 "滋润",而是通过治疗,间接达到的一个状态.其有"开腠理"之功,成无己言其"利肺气",肺主气司 ? 53? JtANGXIJOURNALOFTRADITIONALO-11NESEMEDICINE 呼吸,外合皮毛,因此开腠理便能利肺气,两者是 互的.辛以润之是五苓散中应用桂枝的最基本最j 要的第一位的原因. 2平冲降逆与桂枝 所谓冲逆,即病者自感有气从少腹上冲胸咽, 逆冲头目,可分寒气上冲和水气上冲两类,见于外 内伤多种病证,仲景治之,悉用桂枝【2】. 《神农本草经》记载桂枝"主上气咳逆",《伤 论》第117条"烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者 必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮, 桂枝加桂汤,更加桂二两也",很明显便能看出桂奄 的平冲降逆作用.其它条文亦可看出桂枝平冲降越 之用,例如:《伤寒论》第67条"伤寒,若吐若下后,C 下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经 身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之",《伤 —?_ 论》第65条"发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯套 桂枝甘草大枣汤主之"._ 有了上面的论述,便可以不必囿于温阳或解表 窝用肉桂或桂枝之争,结合《伤寒论》其它条文中对=j 鳕桂枝平冲降逆作用的表述,比较正确的理解《金匮要 鬻略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中的"假令瘦 . 园脐下有悸.吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之"了L 3从桂枝汤条文参看五苓散中桂枝含义 __ :鬲寸I,,1,'=肯6h士=,b1知:酋qq"j{6h 用不必局限于在外之表证未解.即使无表证亦可用 桂枝.可为什么如果有表证未解之时却非用桂枝, 而不用其它解表药,如麻黄,葛根之辈呢? 《伤寒论》第45条:"太阳病,先发汗,不解,而复 下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈. 今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤."第91 条:"伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急 当救里.后身疼痛,清便自调者,急当救表.救里, 宜四逆汤;救表,宜桂枝汤."第164条:"伤寒大下 后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞.当 先解表,表解乃可攻痞.解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄 黄连泻心汤."第276条:"太阴病,脉浮者,可发汗, 宜桂枝汤."第387条:"吐利止而身痛不休者,当消 息和解其外,宜桂枝汤小和之."可见《伤寒论》在治 疗汗,吐,下后以及其他表证误治之后表证仍不解者 多用桂枝汤,多用桂枝这味解表药.再回过头来看 看针对第一种外有表证不解,内患水停不化,而证见 发热,口渴等表现的病症应用五苓散的条文,第71 条"发汗后,大汗出",第72条"发汗已",第74条"中 风发热,六七日不解而烦",第244条"此以医下之 也",皆是汗吐下或误治之后表证不罢,兼以津液不 化,水饮内停,津液不得上承而致发热口渴并见的病 症,所以只能仿桂枝汤之法,用桂枝解表,而不是其 它解表之药. 4结论 以上三个方面的论述,是五苓散中应用桂枝的 主要原因,三者共同作用,决定了五苓散中必须用桂 枝.此方中桂枝不应局限于解表温阳之说,桂枝亦 不可易为肉桂. 参考文献 [1]史丽萍."肾苦燥,急食辛以润之"探微[J].四川中医,2005,23 (1o):13 [2]郭士全.论张仲景用桂枝平冲降逆[J].国医论坛,1996,11(4): 6 (收稿日期:2006-04—17) 《江西中医药》征订启事 《江西中医药》创刊于1951年,是新中国创办最早的中医药杂志,也是第一批进入中文核心期刊的 医药类核心期刊,并被多家知名权威检索期刊及数据库确定为固定信息源.五十多年来,《江西中 》发表了数以万计的优秀论文,一大批中医药学者就是从这里走向成功,走向成名的.21世纪,《江 医药》迎来了更大的发展机遇,2002年评为华东地区优秀期刊,江西省优秀期刊,2004年评为全国 优秀期刊.2003年成功改为月刊,赢得了更多读者的青睐.本着"面向临床,面向基层,坚持传统. 实用"的办刊思路,我们进一步充实内容,调整栏目,使文章更具可读性,实用性,信 息性,以满足读 需要. 《江西中医药》(ISS0411—9584,CN36—1095)为月刊,国内外公开发行.国内邮发 代号为44一 外代号为BM1012.每期定价:4.80元. ? 54? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 国药中校重的国一中医西高注者一 I._tI._tI._tI.??._tI._tI._tI._tI???I._tI._tI._t_.-,