职业健康检查表

职业健康检查 附件2 姓名 单位 单位电话 类工号 编号 填表日期 别: 上岗前 ( ) 职业健康检查表 在岗期间( 离岗时 ( ) ) 中华人民共和国卫生部印制 姓名: 性别: 身份证号码: 婚姻状况: 总工龄: 接害工龄:毒害种类和 名称: 受检人签名 年 月 日 用人单位签章年 月 日 一、职业史(由受检者本人填写) 一、既往病史 二、急慢性职业病史 病名: 诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈: 经期 三、月经史: (初潮 ——— 停经年龄) —————— 周期 四、生育史:现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史:不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年; 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年; 六、其它 七、症状 八、体征