编号：利食药监餐申字[ ]第号

编号：利食药监餐申字[ ]第号 号 编号:利食药监餐申字[ ]第 餐饮服务许可申请书 申 请 人: 利津县 хх快餐店 申请日期: 2012年3月5日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印～文字要求简练、清楚～不得有涂改现象～空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人～按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有:国有企业～集体企业～股份合作企业～联营企业～有限公司～股份有限公司～个人独资企业～合伙企业～其他企业～港、澳、台商投资企业～外商投资企业～个体工商户～农民专业合作社。 四、加工经营场所面积～是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积～包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”～应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项～如所申请项未在列出的范围内～勾选“其他”项～并填写具体内容。 六、如因内容过多～表内无法填写～可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 利津县ххх快餐店 地址 利津县津一路 хх号 经济性质 固定资产(万元) 个体工商户 8万元 电话 传真 无 53хх899 邮箱 其他联系方式 无 Ljxspjpjdjхх@126.com 无 无 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 黄хх 137хххх1999 无 无 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 张хх 137хххх3999 3 3 职工人数 应体检人数 39 450平方米 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目: 类型:?特大型餐馆;?大型餐馆;?中型餐馆;?小型餐馆;?快餐店;?小吃店;?饮品店;?食堂;?集体用餐配送单位;?其他: 备注:?单纯火锅;?单纯烧烤;?全部使用半成品加工; ?中餐类制售;?西餐类制售;?日餐类制售;?韩餐类制售; ?工地食堂;?学校食堂;?幼儿园食堂;?企事业机关单位食堂; ?含凉菜;?含裱花蛋糕;?含生食海产品;?冷热饮品制售; ?其他: 3 附申报资料 页数 编号 资料名称 ?1.名称预先核准证明,已从事其他经营的可提供营业执照复印件,, ?2.法定代表人,负责人或者业主,的身份证明,复印件,, ?3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料, ?4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明, ?5.餐饮服务场所合法使用的有关证明,如房屋所有权证或租赁等,, ?6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明, ?7.保证食品安全的规章, ?8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明, ?9.生活饮用水安全检测报告, ?10.设臵专职食品安全管理岗位及人员的证明资料, ?11.关键环节食品加工规程, ?12.食品安全突发事件应急处臵预案, ?13.与实际产品内容相符合的标识说明样张, ?14.与规模相适应的配送设备设施, ?15.不属于被限定人员的说明资料, ?16.委托代理人的身份证复印件及, ?17.其他资料: 4 食品安全设施: 序号 名称 数量 位置 备注 冰箱 3 厨房 冰柜 2 厨房 消毒柜 1 厨房 保鲜柜 1 厨房 蒸车 1 厨房 灭蚊灯 1 厨房 工作服 3 厨房 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 黄 хх 法定代表人(负责人或业主)(签字):黄 хх 2012年3 月5 日 5 新开办企业提供工商局(所)出具的《工商户名称预约证明》原件及复印件;已有《营业执照》的提供《营业执照》的原件及复印件 6 法人(负责人或业主)的身份证复印件反正面复印 法人是具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。 负责人多指企事业单位部门领导或分管领导，或法人分支机构领导。 业主即为自然人，在此多指个体工商户企业登记所有人。 7 从业人员花名表 单位:利津县**饭店 年 月 日 性文化 体检 培训 姓 名 岗 位 从业年限 别 程度 情况 情况 负责人 2 健康 张三 男 初中 合格 厨师 4 李四 男 初中 健康 合格 王花 女 初中 服务员 3 健康 合格 8 健康证、培训证复印件(A4纸正反面复印～) 多个健康证可复印在一张纸上 正面 反面 9 经营场所合法使用的有关证明。自有房产须出示房产证、土地证并须缴复印件～租赁房出示房屋租赁合同及复印件: 10 经营场所和设备布局图。 此图必须根据自己的实际情况绘制～下图仅做参考: 11 餐饮服务食品各种加工工艺流程图 根据各自经营情况参考以下加工工艺流程图模板自行绘制。 利津县***饭店热菜加工工艺流程图 豆制品采购 干货类采购 蔬菜类采购 水产、肉、禽类采购 调料类采购 蛋类采购 验 收 入库 按规定储存 出库(无仓库者直接进入食品原料储存区) 去皮去黄叶 冷冻箱保存 废 料 废 料 刀工处理 涨发 清洗 清洗外壳 解冻 废料 冻 刀工处理 清洗 清洗 过桥 废 料 清洗 刀工处理 刀工处理 取料 废料 废料 清洗 配 菜 废 料 初 步 热 处 理 冷藏 冻 洁净炊具 烹调制作 废油处理 已消毒盛具 装 盘 已消毒餐具 上桌消费 剩 饭、 剩 菜 废料收集、按规定无害化处理 12 利津县***饭店面食加工流程图 青菜验收 面粉验收 按规定储存 面粉入库 粗加工 面粉贮存 面粉出库 清洗 和 面、发 酵、制 压 皮 刀工处理 摘皮、擀皮 配馅料 加馅、称重 成 型 加葱,, 调料 半成品冷藏、及时加工 蒸 炸 煮 炒 煎 清洁夹子 出 售 剩 余 存 放 废料按规定无害化处理 13 利津县***饭店粥类加工流程图 大米、小米、绿豆、玉米面、莲子、花生、大枣等原料采购 验 收 入 库 贮存(定期检查是否虫蛀、变质) 出 库 淘制 清洁蒸煮锅 蒸煮 清洁蒸米锅 蒸煮 清洗蒸米锅 清洁桶 盛粥 清洁盛具 盛饭 出售 剩 粥 剩饭 存放 废料按规定无害化处理 14 利津县利津 快餐店 关于设立专职食品安全管理人员的通知 各部门: 为了做好本单位的食品安全工作～确保各环节不出现食品安全事故～经我单位研究决定～任命 同志为本单位专职食品安全管理人员。 利津县利津街道 快餐店 二〇一二年 月 日 15 不属于被限定人员的说明 我单位人员无《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条所列以下情形～如有不实之处～本人,单位,愿负相应的法律责任～并承担由此产生的一切后果。 第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的～食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可～并给予警告,该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。 申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的～食品药品监督管理部门应当予以撤销,该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。 第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的～其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。 餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定～聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的～由原发证部门吊销许可证。 申请单位:利津县利津街道**快餐店 申请人,签名,: 年 月 日 16 经营场所用水安全情况证明 可提供缴纳自来水费的发票复印件～与其他业户集体缴纳的～可出具盖有所在单位、村居或社区公章的使用自来水的证明。 17 餐饮服务食品安全突发事件应急 处置预案 应包含以下内容,仅供参考,: 如发生疑似食物中毒事故～应立即采取以下措施: 一、成立应急处臵领导小组:包括人员组成～职能职责～联系方式等, 二、逐级报告:发现短时期内出现多例有呕吐、腹泻等类似食物中毒症状的病人时或接到食物中毒通知～餐饮单位负责人应及时向食品药品监督管理部门报告。报告内容有:发生中毒的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数、主要临床表现、可能引起中毒的食物等。 二、救治病人:在向监管部门报告的同时以最快速度将中毒人员送往医院～积极配合协助有关部门救助病人。 四、保护现场～保留样品:封存造成食物中毒或可能导致食物中毒的食品及其原料、工具设备和现场～无关人员不得进入厨房操作间。病人的排泄物,呕吐物、大便,要留样～以便有关部门采样检验～为确定食物中毒提供依据。 五、如实反映情况:配合食品药品监督管理部门进行调查～按照要求如实提供有关材料和样品～与本次中毒有关的人员应如实反映情况～将病人所吃的食物～进餐总人数～同时进餐而未发病者所吃的食物～病人中毒的主要特点～可疑食物来源、质量、存放条件、加工烹调的和加热的温度、时间等情况如实向有关部门反映。 六、对中毒食物的处理:在查明情况之前对可疑食物应 18 立即停止食用并按规定封存。配合食品药品监督管理部门对 引起中毒的食物及时进行处理。 19 委托代理书 兹委托代理人 ×××在 利津县食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围:×1、接受食品药品监督管理局依法告知的权利。 ×2、提交申请书及申请资料补充、补正、更正的权利。 ×3、餐饮服务许可审查中的陈述、申辩的权利。 ×4、签收餐饮服务许可证,含文书,的权利。 ?5、其他权利 。 委托期限:自 2012 年 2 月 20 日至 2012 年 5月10 日。 代理人姓名:××× 联系电话,传真,:××× 手机:××× 代理人身份证复印件:37052219××× 代理人,签字,:××× 2012年×月×日 委托人,法定代表人或业主签字、单位公章,: ××× 2012年×月×日 20