药理学教案抗慢性心功能不全药

药理学教案抗慢性心功能不全药 精品文档 药理学教案抗慢性心功能不全药 进入肝细胞，主要在肝脏代谢。地高辛的 代谢 转化较少，毒毛花苷 K、毛花苷 C 很少在体内代谢。 肝内代谢:洋地黄毒苷 >地高辛>毒毛花苷 K; 1 / 20 精品文档 肝功能不良或合用肝药酶诱导剂时影响洋地黄毒苷代谢。 ?排泄:洋地黄毒苷排泄缓慢使其作用较持久。它的代谢产物及少量原形物经肾排 泄，少量经肠道排出，可形成肝肠循环。地高辛约0%,90%以原形经肾脏排出。毒毛花 苷 K、毛花苷 C 几乎全部以原形经肾排泄。 肾脏排泄:毒毛花苷 K >地高辛>洋地黄毒苷; 肝肠循环:洋地黄毒苷 >地高辛>毒毛花苷 K。.药理作用 正性肌力作用:选择性地加强心肌收缩力，使心肌收缩快速而有力。由于强心苷 ?正性肌力作用 正性肌力作用 对正常人有收缩血管而增强外周阻力的作用，故不增加正常心的排出量。而在 CHF 状态 下，强心苷通过反射作用使交感神经活性降低，其影响超过缩血管的效应，因此血管阻 力下降，心排出量及组织灌流增加。+ :强心苷增加兴奋时心肌细胞内 Ca 量，是强心苷正性肌力 + + + 作用的基本机制。 强心苷抑制细胞膜上的 Na -K -ATP 酶 ? 细胞内 Na 一过性增加 ? 通 +++ 过 Na - Ca 双向交换机制，使细胞内的 Ca 含量增加，心肌收缩性增强。 + + ++ 中毒量强心苷:明显抑制细胞膜上的 Na -K -ATP 酶，使细胞内 Na 、Ca 大量增加， + 也是细胞内 K 量明显减少，可致心肌细胞自律性提高，传导速度减慢，引起心律失常。 负性频率作用:即减慢窦性频率。应用强心苷后，心排出量增加，反射性兴奋迷 ?负性频率作用 负性频率作用 走神经而使心率下降。负性频率作用对于 CHF 患者有利， 2 / 20 精品文档 心率减慢可使舒张期延长、使 静脉回心血量更充分而能排出更多血液，又可获得较多的冠状动脉血液供应。 ?对心肌氧耗量的影响 对心肌氧耗量的影响:对正常心脏因加强收缩性而增加氧耗量，对 CHF 患者，对 对心肌氧耗量的影响 于需要有较多氧耗以维持较高的室壁张力，其正性肌力作用能使心脏容积缩小，室壁张 力下降，总的氧耗量有所降低。 对心脏电生理的影响: ?对心脏电生理的影响 对心脏电生理的影响 ?治疗量强心苷加强迷走神经活性而降低窦房结自律性，增高普肯野纤维的自律 性。 ?减慢房室传导速度。 ?有效不应期: 心房肌、心室肌、浦氏纤维:缩短;房室结:延长。 ?心电图改变:治疗量强心苷最早引起 T 波幅度减小，压低甚至倒置。S-T 段降低 呈鱼钩状。 P-P 间期延长:窦性频率减慢; P-R 间期延长，房室传导减慢; Q-T 间期缩短，心室肌和普肯野纤维动作电位时程缩短。 中毒量强心苷会引起各 种类型的心律失常，心电图检查也会发现相应变化。 ?其他作用 其他作用 ?对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响:有研究明，强心苷可抑制肾 素-血管紧张素-醛固酮系统，降低肾素活性，进而减少血管紧张素?、醛固酮含量，产 生心脏保护作用。 ?对肾脏的作用:在 CHF 时强心苷通过加强心肌收缩力，增加心排量使肾血流增加 产生的利尿作用。对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作 3 / 20 精品文档 用，是抑制了肾小管细胞 + + + Na -K -ATP 酶，减少肾小管对 Na 的重吸收的结果。 ?对神经系统的作用:中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重 中毒时还引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵妄甚至惊厥。.临床应用 ?治疗慢性心功能不全 4 / 20 精品文档 ?对伴有房扑、房颤者疗效最好; ?对瓣膜病、高血压、先天性心脏病等所致 CHF 疗效良好; ?对继发于严重贫血、甲亢及维生素 B 1 缺乏症等导致的 CHF 疗效较差; ?对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差; ?对心肌外机械因素引起的 CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎，强心苷疗效 更差。 ?治疗某些心律失常 心房纤颤。 心房纤颤。 心房扑动。 心房扑动。 阵发性室上性心动过速。 阵发性室上性心动过速。 室性心动过速禁用～～ 室性心动过速禁用～～.不良反应:强心苷治疗安全范围小，有效血药浓度接近中毒血药浓度，不良反应 发生率较高。 ?胃肠道反应:在强心苷中毒早期常见畏食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，应 注意与强心苷用量不足未能有效纠正心衰而出现的胃肠道症状相鉴别。 ?神经系统反映:有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等。还有黄视症、绿视症等药 物中毒特征性视觉障碍。 ?心毒性反应:可出现各种不同程度的心律失常，是最严重的中毒反应。 室性心律失常:室性早搏; 房室传导阻滞，房室结性心动过速、房室结节律、房性过速兼房室阻滞、室性过速、 窦性停搏; 窦性心动过缓:,60 次/分为停药指征。 强心苷中毒的诊断: 诊断依据:临床表现 + 心电图变化。 测定强心苷的血药浓度:地高辛 >3ng/ml，洋地黄毒苷>45ng/ml，即可确认为中毒。.毒性作用的防治 ?预防:警惕中毒的先 5 / 20 精品文档 兆症状，注意避免诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心 肌缺氧等。 ?解救强心苷中毒，首先停用强心苷。对中毒时的心动过缓或房室阻滞等缓慢型心 解救强心苷中 毒， 解救强心苷中毒 首先停用强心苷。 律失常可用阿托品解救。 律失常可用阿托品解救 对过速性心律失常者可用钾盐静脉滴注，轻者可口服。苯妥英钠能控制室性期前收 + + 缩及心动过速而不抑制房室传导，它能与强心苷竞争性争夺 Na -K -ATP 酶而有解毒效 应。利多卡因也有效，可用于治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤。 ?对于危及生命的严重强心苷中毒，可用地高辛抗体的 Fab 片段做静脉注射治疗。 + + 地高辛抗体的 Fab 片段对强心苷有高度选择性和强大亲和力，能使强心苷自 Na -K -ATP 酶的结合中解离出来，解救致死性中毒有明确效果。.给药 ?负荷量法:短期内给较大剂量以出现足够疗效，再逐日给维持量以补充每日消除 的剂量。此法显效快，易导致中毒，现已少用。 ?维持量法:每日给予小剂量维持，经,个半衰期，血药浓度逐步达到稳态发 挥治疗作用。 注意剂量的个体化; 6 / 20 精品文档 当有呕吐、腹泻、合用利尿药时，可因失 K 而易致强心苷中毒; 肾功能不良时，毒毛花苷 K 排泄减慢，容易中毒。 二、非强心苷类正性肌力作用药 非强心苷类正性肌力作用药 ?磷酸二酯酶抑制剂:增加细胞内 cAMP 的含量，增加心排出量，减轻 磷酸二酯酶。 ?β-受体激动药 β 多巴酚丁胺: 受体，增强心肌收缩力，增加心排血量;增加中、 多巴酚丁胺:主要激动 β 1-受体，增强心肌收缩力，增加心排血量;增加中、轻 患者休息时的心排出量及血压，能缓解症状。 度 CHF 患者休息时的心排出量及血压，能缓解症状。 三、减负荷药:有利尿药、扩血管药、血管紧张素 I 转化酶抑制药等。 血管紧张素转换酶抑制药:卡托普利。 血管紧张素转换酶抑制药:卡托普利。 AT1 受体阻断药:氯沙坦。 利尿药:噻嗪类。 扩血管药:哌唑嗪;硝普钠。β-受体阻断药:美托洛尔。+ 7 / 20 精品文档 药理学 第十四章 抗慢性心功能不全药 ? 临床案例患者，男，62岁，有高血压病 史。最近病人常感觉胸闷。出现呼吸困难，不能平卧，频繁咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，心 悸等。诊断为慢性左心衰。 概 述 抗慢性心功能不全药分类 根据CHF多种 调节机制的变化，目前用于治疗CHF的常用药物可分为: 1(正性肌力药: 强心苷 类 非强心苷类:包括β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药。(血管紧张素?转化 酶抑制药和AT1受体阻断药 (β受体阻断药4(降低心脏负荷药:包括利尿药、钙通 道阻滞药和其他血管扩张药。 慢性心功能不全发病机制及药物作用环节 强心苷是 一类具有强心作用的苷类化合物，该类药物均为苷元和糖结合而成，苷元含有一个甾核和不 饱和内酯环，是发挥正性肌力作用的基本结构。因化学结构中的某些取代基不同，故强心苷 的作用有强弱、快慢和久暂的不同。常用制剂有地高辛、洋地黄毒苷、西地兰、毒毛花苷K等。 1. 正性肌力作用. 负性频率作用. 负性传导 . 其他 1(正性肌力作用 8 / 20 精品文档 直接的选择性地加 强心肌收缩性 心肌纤维缩短速度? ，心室收缩期? ，舒张期相对? ?心肌供血和 回心血量? 。 心肌收缩力? ，心排血量? ，心室残余血量? ，心室容积? ，室 壁张力? ?心肌耗氧量? 。 增加衰竭心脏的心排出量强心苷对正常人和CHF患者 心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心脏的心排出量。2. 负性频率作用可 使心功能不全患者过快的心率明显减慢，因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。 是前述正性肌力作用的结果，由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而 使心率减慢。. 负性传导 作用于房室结: 兴奋迷走神经?减慢Ca2+内流?使传导减慢 。 直接减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度。 延 长房室结的有效不应期。4(其他 利尿 扩张血管 1(慢性心功能不全: 伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，疗效最 好。 风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全， 疗效也好 。 强心苷 1(慢性心功能不全: 甲亢、 9 / 20 精品文档 严重贫血和维生素B1 缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。 心肌炎等心肌严重损伤以及 肺心病所致的心功能不全，疗效也差且易致中毒。 伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包 炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。 某些心律失常 房颤 :不能终止房颤发作、但能?心室率，而对心室起保护作用。 房扑:因本品能? 心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品 能恢复窦性心律。 阵发性室上性心动过速，已少用。 1.胃肠道反 应.神经系统反应眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。.心脏毒性 心动过速型心律失常室性期前收缩、房室结性心动过速、室颤等 房室传导阻滞 窦性心动过缓，窦性停搏 ?剂量个体化。 ?警惕中毒先兆:如恶心、呕吐、视觉异常。心室率低于 60次,min及频发性室性期前收缩、二联律和三联律应立即停药。但要注意，儿童则以房 性心律失常为最可靠的中毒征兆。 ?必要时监测血 10 / 20 精品文档 药浓度。 ?注意避免各种促发因素。 强心苷给药方法 强心苷 第二节 其他抗慢性心功能不全药 一、非强心苷类正性肌力药1(β受体激动药(磷酸二酯酶抑制药 二、血管紧张素? 转化酶抑制药和血管紧张素?受体阻断药1(血管紧张素?转化酶抑制药2(血管紧张 素?受体阻断药 三、减轻心脏负荷药1(利尿药2(血管扩张药 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺可选择性地激动心脏的β1受体，使心肌收缩力增强，心排出量 增多。通过激动血管上的β2受体，使外周血管扩张，降低外周阻力，有利于改善心脏功能。剂量加大易引起心率加快、心肌耗氧量增加而诱发心绞痛和心律失常，也可引起血压升高，故不宜作CHF常规治疗之用。仅限于难治性心功能不全、心肌梗死后心力衰竭及急性左心 衰竭的小剂量短期治疗。 磷酸二酯酶抑制剂 米力农临床主要用于 严重CHF的短期静脉给药，尤其对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的病人。可明显 改善心功能，提高运动耐力，但用药中须注意心律失常的发生。 血管紧张素?转化酶抑制 药 血管紧张素?转化酶抑制药属血管扩张药，现已证实ACEI不仅能 11 / 20 精品文档 缓解心衰症状，且能降低CHF的病死率和改善预后。本类药物有卡托普利、依那普利、雷 米普利、赖诺普利及培哚普利等。 血管紧张素?转化酶抑制药 1(改善血流动力学:通过抑制Ang?转化酶活性，使全身阻力血管和容量血管扩张，心脏 前后负荷降低，从而缓解或消除CHF患者的症状。2(抑制心肌及血管的肥厚、增生:小剂量的ACEI就能有效阻止或逆转CFH心室肥厚的发生，改善左室功能，降低CHF 病死率 广泛用于各种原因引起的CHF，常与利尿药、地高辛合用。 血管紧 张素?受体阻断药氯沙坦、缬沙坦及伊贝沙坦等能直接阻断血管紧张 素?与其受体结合，发挥拮抗作用，故能预防及逆转心血管的肥厚和重构。其抗CHF的作 用与ACEI相似，亦能降低CHF者的病死率，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水 肿等。 三、减轻心脏负荷药 利尿药 利尿药能促进钠、水排泄，减少体液量，降低 心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引起的肺水肿和外周水肿。 对轻度CHF 单独应用利尿药即可获得良好疗效;对中度CHF，可口 12 / 20 精品文档 服高效能利尿药或噻嗪类和留钾利尿 药合用;对严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜静脉注射大剂量呋 塞米，连续静脉注射呋塞米的效果优于间歇给药。严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛 合用，但应定期监测血钾水平。 血管扩张药 治疗心绞痛和高血压的一些血管扩张药，能缓解症状，改善血流动力学，提高运动耐力。主要用于对其他药无效的顽固性心衰。 1. 主要扩张小动脉药:如肼屈嗪和硝苯地平等，通过扩张小动脉，改善心功能，增加动脉供血，从而弥补或抵消因小动脉舒张而可能发生的血压下降与冠状动脉供血不足的不利影响。 血 管扩张药 .主要扩张小静脉药:如硝酸酯类，通过扩张静脉，减少回心血量、降低前 负荷。用药后可明显减轻呼吸急促和呼吸困难。 .扩张小动脉和小静脉药:如硝普钠、哌唑嗪等，通过舒张动、静脉血管，降低心脏前后负荷，改善心功能。其中硝普钠静脉滴注 对急性心肌梗死及高血压所致CHF效果较好，哌唑嗪对缺血性心脏病的CHF效果较好。 思 考题 案例解答 地高辛0.2mg加入500g,l葡萄糖 13 / 20 精品文档 液30ml，2次,d 缓慢静注。 呋塞咪20mg，2次,d静注。 100g,l氯化钾100ml，5ml,次，2次,d口服。 案例解答 地高辛为强心甙类药物，呋塞咪为 强效利尿药，前者增强心肌收缩力，后者减少回心血量，降低心脏负荷，二药合用可迅速纠 正心力衰竭症状。口服氯化钾以防止呋塞咪导致低血钾反应。 CHF的发生机制为何,临床 常用药物可能的作用环节是什么,. CHF临床常用药物的分类，它们的药理作用、作用机 制以及临床应用是什么? * * 1.掌握强心苷的体内过程、作用、临床应用、不良反应及防治。 2.理解其他正性肌力药及减轻心脏负荷药的作用特点及临床应用。 慢性心功能不全又称充血性心力衰竭，是由于心肌收缩力降低，心脏负荷加重，心 室舒张期顺应性较差，使心脏不能射出足量血液以满足全身组织需要的一种临床综合征。抗 慢性心功能不全药是一类能增强心肌收缩力或减轻心脏前、后负荷,增加心排出量的药物。 第一节 强心苷类 强心苷类 强心苷作用机制 NKA:Na+-K+-ATP酶;NCE:钠钙双向交换;AP:动作电位 强心苷 强心苷 强心苷 强心苷 强心苷 强心苷 强心苷 强心苷 立 14 / 20 精品文档 即停用强 心苷及排K+利尿药 心动过缓、房室传导阻滞:用阿托品 心动过速型心律失常可用以 下治疗: 轻者:口服或注射KCl 重者:注射苯妥英钠，抗心律失常，与强心苷竞争 Na+-K+-ATP酶或利多卡因静注 地高辛抗体Fab片断静注，用于严重地高辛中毒者。 强心苷 房室传导阻滞 室性心律失常 病态窦房结综合征和预激综合征 梗阻性心肌病 主动脉瘤 严 重的心肌衰竭性CHF 强心苷 全效量法:即先在短期内给予能充分发挥效应，而不致 中毒的最大耐受剂量，使达“洋地黄化”，即全效量。然后再给予维持量。分为速给法及缓 给法两种。 每日维持量法:不先给全效量，而是每日给维持量，经4,5个半衰期在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。 此法优点是明显降低毒性发生率，但不适用于急性病例的治疗。 1.糖皮质激素和排钾利尿药可引起低血钾，诱发强心苷中毒，与强心苷合用时应注意补钾。.奎尼丁能将组织中的地高辛置换出来，使90%的患者血药浓度提高1倍，二者合用地高辛用量应减少;胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、红霉素、四环素等也可提高地高辛血药浓度，合用时注意减量。.苯妥英钠增加地高辛的消除，降低其血药 15 / 20 精品文档 浓度。.钙剂与强心苷有协同作用，合用毒性增强。 该类药物仅用于对强心苷疗效不佳或禁忌者，也用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。该类药物有多 巴酚丁胺和异布帕明。 β受体激动药 代表药: 氨力农米力农这类药物在治疗急性心功能不全时有效，但现有资料证明它们对严重CHF的治疗并无很好的疗效，反而对其生存有害。 米力农 * 慢性心功能不全 缺血症状 淤血症状 心排出量减少 交感神经兴奋? RAS激活 Ang? 增多? 水钠潴留 醛固酮分泌 外周阻力增加 儿茶酚胺增多 心肌舒缩功能降低? 外周阻力增加 血容量增加? 后负荷增加? 心血管重构 后负荷增加? 前负荷增加? ?正性肌力药; ?利尿药; ?扩血管药; ?ACEI; ?β受体阻断药 * 第十六章 抗慢性心功能不全药 一、选择题 单项选择 1、强心苷治疗心衰的原发作用是 A.心室容量缩小 B. 正性肌力作用 C(减慢心率 D.减慢房室传导 2、下列哪一项不属于强心苷的不良反应 A(肠道反应 B.室性期前收缩 C.色视障碍D.粒细胞减少 16 / 20 精品文档 3、强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用 A(氯化钾 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 4、血管扩张药治疗心衰的主要药理依据是 A.扩张冠脉，增加心肌供氧 B.降低心输出量 C.减轻心脏的前、后负荷D.降低血压，反射性兴奋交感神经 5、强心苷治疗房颤的机制主要是 A.缩短心房有效不应期 B.减慢房室传导 C.抑制房室结D.降低浦肯野纤维自律性 6、下列药物中作为血管扩张药治疗心衰的是 A.硝普钠 B.洋地黄毒苷 C.吗啡 D.地高辛 7、强心苷中毒时，哪种情况不应给钾盐 A.室性前收缩 B.严重房室传导阻滞 C.室上性阵发性心动过速C.二联律 8、强心苷引起的传导阻滞可选用 A.钾盐 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 9、下列哪种强心苷口服后吸收最完全 A.地高辛 B.洋地黄毒苷 C去乙酰毛花苷丙D.毒毛花苷K 10、强心起效快慢决于 17 / 20 精品文档 A.口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合律D.代谢转化率 11、强心苷正性肌力作用机制是 A.促进收缩蛋白 B.增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ C.促进物质代谢量 D.增加能量供应 12、强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是 A、肺源性心脏病导致的心力衰竭 B、甲状腺功能亢进诱发的心力衰竭 C. 高血压性心力衰竭伴有心房纤颤患者 D、重度贫血引起的心力衰竭 13、关于强心苷适应证错误的是 A.充血性心力衰竭 B.房颤 C.房扑 D.室颤 14、不属于地高辛不良反应的是 A.各种心律失常B.中枢症状 C.胃肠道症状 D.肺纤维化 15.氯沙坦是 A.非强心苷类正性肌力药 B.血管紧张素I转化酶抑制药 C.血管紧张素II受体拮抗药D.血管扩张药 多项选择题 1、具有正性肌力作用而用于治疗充血性心力衰竭药 18 / 20 精品文档 物是 A.维拉帕米B.卡托普利 C.地高辛 D.米力农 E.普萘洛尔 2、 强心苷的主要不良反应是 A.心律失常 B.粒细胞减少C.过敏反应 D.视觉异常 E.胃肠道反应 3、强心苷用于治疗心房扑动的机制是 A.降低心房肌的自律性B.抑制房室结传导，减慢心室率 C.促进房室传导，加速心室率 D.缩短心房的有效不应期E.抑制房室结，减慢心率 4、强心苷加强心肌收缩期的特点是 A.心室收缩期缩短，舒张期相对延长B.加快心肌纤维缩短速度，使收缩敏捷有力 C.心输出量增加D.心室容积缩小E.心率增加 5、可用于治疗充血性心力衰竭的磷酸二酯酶抑制药是 A.硝苯地平 B.米力农C.卡托普利 D.苯妥英钠E氨力农 二、简答题 1、试述地高辛对心脏的作用、作用机制。 2、试述强心苷的不良反应及中毒的救治。 三、处方 19 / 20 精品文档 一位慢性心功能不全患者，因食用海产品诱发荨麻疹，医生开写了下列处方，请分析是否合理,为什么, Rp: 地高辛片 0.25mg×10 用法 0.25mg/次，1次/d 10%葡萄糖酸钙注射液 10.0ml ,混合缓慢静注5%葡萄糖注射液 0.0ml 扑尔敏片mg×10 用法 mg/次 次/d 答:不合理。葡萄糖酸钙含有钙离子，与地高辛合用时，可使心肌细胞内钙离子浓度明显增高，使心肌收缩过程明显增强，肌张力也明显增高，甚至可致心肌收缩期停搏。 20 / 20