【word】 两种三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣返流疗效比较

【word】 两种三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣返流疗效比较 两种三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣返流 疗效比较 ? 4?2011年11月第38卷第22期ChineseJournalofPracticalMedicineNov.201l,Vo1.38’NO.22 两种三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣返流疗效比较 柴守栋马增山马胜军董铭锋王建堂唐培哲 【摘要】目的探讨在瓣膜置换术同期行三尖瓣成形术的合理手术指征,方法及围术期的处理.方法回顾 性2005年12月至2009年1月间行三尖瓣成形术治疗中度至重度功能性三尖瓣关闭不全126例患者的临 床资料,其中行Devega成形61例,人工环成形65例.同时行二尖瓣置换84例,二尖瓣+主动脉瓣置换42例.结 果术后早期死亡4例,死于顽固性心力衰竭,病死率为3.2%,以术后第2年随访结果做为对比分析观测点,获访 l14例,心功能明显改善.心脏超声示右心房及右心室较术前明显缩小.共有20例仍有中度以上返流.结论在 瓣膜置换术中据三尖瓣环扩大的部位及返度使用三尖瓣成形环进行三尖瓣成形具有更良好的中期疗效,围术 期及术后加强强心,利尿及扩血管治疗有效降低肺动脉高压,可进一 步提高三尖瓣成形近,远期疗效. 【关键词】三尖瓣关闭不全;手术方法;三尖瓣成形 Efficacycomparisonoftwomethodsoftricuspidannuloplastyinthetreatmentoffunctionaltricus- d0ng,MAZeng—shan,MASheng~unDON pidregurgitationCHAIShou— GMtng,WANGJian— tang,TANGPei-zhe.DepartmentofCardialSurgery,thePeople’SHospitalofLiaocheng,Liaocheng 252000,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheoperationindications,surgicalproceduresandperi—op— erativemanagementoffunctionaltricuspidinsufficiency(FFI)secondarytorheumaticvalvedisease. MethodsTricuspidannuloplastywasperformedin126patientsfromDec2005toJan2009withrheumatic valvediseaseandFTI.Theyweredividedintodevegarproceduregroup(n=61),andringannuloplasty group(n=65).Allpatientsunderwentinadditionone—stagevalvereplaceme ntincludingmitralvalvere- placementin84casesandcombinedaorticandmitralvalvereplacementin42cases.ResultsEarlynor- talitywas4cases(3.2%).Follow—upwasmadein114patientsfor2years.Fou rpatientsdiedofcaMiac failure,andtheotherswereconsiderablyimprovedinqualityoflife.Diameterofrightatriumsandventri— cleswassignificantlyshorterthanthatpreoperatively.Mildtomoderatetricuspidinsufficiencyremainedin 20cases.ConclusionsAccordingtolocationoftricuspidannulusdilatationanddegreeofFTI,Ringan— nuloplastywasaneffectivetreatmentforfunctionaltricuspidregur~tationwithbettermidtermresult.Diu— reticsandvasodilatorsarehelpfultoreducepulmonaryarteryhypertensionandimprovelong—termeffect. 【Keywords】 Tricuspidinsufficiency;Surgicalprocedures;Tricuspidannuloplasty 风湿性心脏病同时合并功能性三尖瓣关闭不全较 为常见.在行二尖瓣置换,二尖瓣及主动脉瓣联合置 换时,合理地处理三尖瓣关闭不全对于患者术后安全 和远期疗效的重要性越来越受到关注.回顾性分析我 们在2005年12月至2009年1月间行瓣膜置换同时 应用三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全的患者 126例,就三尖瓣成形术的手术方法等问题进行讨论. 1资料与方法 1.1一般资料:全组共126例,男62例,女64例. 其中行Devega成形61例,人工环成形65例.同时行 二尖瓣置换84例,二尖瓣+主动脉瓣置换42例.两 4756.2011.22.002 DOI:10.3760/cma.j.issn.1674— 作者单位:252000山东省聊城市人民医院心外科 通信作者:马增山,E—mail:mazengshan@163.con 组患者基础临床资料比较差异无统计学意义(P> 0.05),见1. 1.2手术方法:全组均在全麻低温体外循环下行正 中切口手术,二尖瓣置换术84例,二尖瓣及主动脉瓣 联合置换术42例,均同时行三尖瓣成形术.手术方法 均为完成二尖瓣及主动脉瓣置换后经右房切口探查三 尖瓣.术中见三尖瓣环明显扩大,瓣环径约4.6, 6.2cm.给予行三尖瓣成形,其中行Devegar成形61 例,行人工环成形65例.在Devegar成形术中,使用 2—0Prolene线自前隔瓣交界处瓣环开始,沿瓣环顺时 针方向行双荷包带垫片缝合,直至隔瓣环相当于冠状 静脉窦水平,打结环缩瓣环至2个半手指大小,能顺利 通过27号测瓣器.人工环成形时放置三尖瓣成形环 缝合时使用2—0编织缝线,沿前一隔瓣交界至后一隔 瓣交界的三尖瓣环缝水平褥式预置缝线,每针缝线所 20l年11月第38卷第22期 ChineseJournalofPracticalMedicineNov.2011.V01.38.No.22 经过的距离相等.应用测瓣器测量选用合适的成形 环.每针缝线穿过成形环准确打结固定. 表1两组患者临床资料比较(?s) 注:1mmHg=0.133kPa 1.3统计学方法:临床资料使用SPSS10.0软件进行 统计分析,计量资料以均数?差(面-4-s)表示,连 续资料以t检验分析.等级数据以)(检验分析,P< 0.05为差异有统计学意义. 2结果 术后早期死亡4例,患者死于严重低心排综合征 及室性心律失常.术后有6例患者出现迟发心包填 塞,行剑突下心包切开引流治愈.121例康复出院,均 以术后第2年随访结果作为数据指标对比分析观测 点,获访114例,随访率为90.4%.应用人工瓣环成 形与Devega成形在术后2年随访时其三尖瓣返流程 度比较差异有统计学意义,见表2.两组共有2O例仍 有三尖瓣中度以上返流,应用强心利尿药物治疗. 表2两种不同手术方式术后2年随访结果(?s) 注:与Devegar成形组比较,P<0.01 3讨论 在风湿性心脏病中,伴随的三尖瓣关闭不全通常 为功能性,主要继发于二尖瓣病变或二尖瓣及主动脉 瓣联合病变.在首次手术中仅行二尖瓣置换,而对三 尖瓣关闭不全未做处理的患者中,超过1/3远期发生 严重三尖瓣关闭不全.对于中或重度三尖瓣关闭不全 不做处理,即使二尖瓣手术成功,术后由于持续的右心 功能不全,将会严重影响手术效果.目前一致的观点 认为,对于功能性三尖瓣关闭不全到中度以上,除明显 的三尖瓣风湿性病变和三尖瓣出现不可逆扩大的患者 ? 5? 需做三尖瓣置换外,均应做三尖瓣成形,因为置换术后 早期病死率明显高于其他瓣膜置换术,远期生存率较 低.风湿性心脏病患者在左心瓣膜病变后导致肺血管 淤血及间质纤维化,出现肺动脉高压,肺阻力增高和右 房右室扩大,最终出现三尖瓣环扩大及瓣膜关闭不全, 部分患者术后肺血管压力和阻力下降不佳,功能性三 尖瓣关闭不全难以恢复,从而影响其远期效果.本组 中有l8例术后随访发现存在中度以上三尖瓣关闭不 全.所以我们认为对于功能性三尖瓣关闭不全的处理 应持积极的态度,以取得满意的疗效. 三尖瓣关闭不全的术式选择中根据三尖瓣环扩大 和返流程度进行,三尖瓣环扩大以后瓣扩大最大,其次 为前瓣,隔瓣扩大最小,交界以前,后及后,隔交界扩大 明显.三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣环及前后交界扩 大所致,三尖瓣成形主要环缩后瓣瓣环及前后交界以消 除和减轻三尖瓣返流.本组中对于较重的三尖瓣关闭 不全应用人工成形环65例,术后随访有8例发生中量 返流,效果较好.国外文献建议对于瓣膜质量尚可,三 尖瓣重度以上关闭不全者(返流量>15ml以上),有重 度肺动脉高压者应积极应用三尖瓣成形环对三尖瓣进 行成形?.如成形无效,应行三尖瓣置换术. 对于术后远期发生三尖瓣功能性关闭不全的原因 目前尚不明确,在以往的患者中有过报道J.有研究 提示部分患者术后仍存在右心室及三尖瓣环重度扩 大,伴有严重三尖瓣返流,此类患者的功能性三尖瓣关 闭不全可能与不可逆的右心室及三尖瓣环损害有关. 瓣膜病变术后的患者应加强右心功能治疗,如有体循 环静脉系统淤血,颈静脉怒张,肝脏肿大,或出现下肢 水肿及腹水,应及时应用强心利尿及扩血管药物治疗, 以避免病情继续恶化.术后早期死亡的5例患者,术 前心功能即?级,术后出现严重低心排综合征及室性 心律失常,经治疗后心功能仍无好转.由于三尖瓣关 闭不全形成原因是较为复杂的,如右心室扩大也是形 成三尖瓣关闭不全的重要因素,因此要达到三尖瓣修 复后长期,稳定的效果还需要进一步的研究J. 参考文献 termfollow—upafter [1]OnodaK,YasudaF,TakaoM,eta1.Long— Carpentier—Edwardsringannuloplastyfortricuspidregurgitation[J]. AnnThoracSurg,2000,70(3):796-799. [2]DreyfusGD,CorbiPJ,ChanKM,eta1.Secondarytricuspidregurgi- tationordilatation:whichshouldbethecriteriaforsurgical repair[J].AnnThoracSurg,2005,79(1):127—132. 【3]RajaSG,DreyfusGD.Surgeryforfunctionaltricuspidregurgitation: currenttechniques,outeomesandemergingconcepts[J].Expe~Rev CardiovascTher,2009,7(1):73_84. (收稿日期:2011—08—28) (本文编辑:牛蓁)