阴道炎病历

官田乡卫生院住院病历 床号住院号 姓名:龙敏职业:务农 性别:女工作单位:无 年龄:37岁住址:水坡村 民族:汉供史者:自述 婚姻:已婚入院日期:8.23 籍贯:贵州金沙记录日期:8.23 主诉:外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛。 现病史:1周前患者无明显诱因外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛,曾求治我院门诊,考虑为“阴道炎”,给予“氨苄西林胶囊、甲硝唑片”等口服,外用“洁尔阴”冲洗,2天来病情无明显好转,反而加重,外阴见许多红色丘疹,瘙痒,继而神疲乏力,不思饮食,为求系统治疗,因而求治于我院门诊,门诊以“1、阴道炎;2、外阴湿疹”收住院治疗,病来患者不思饮食,精神欠佳。个人史:生于当地,未到过疫区,无不良嗜好。 既往史:否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史; 家庭史:无特殊 婚育史:无特殊 体格检查 T :37.0℃P:80次/分R:22次/分Bp:120/80mmHg 发育正常、营养好、急性病容、痛苦情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常,无皮疹、皮下出血,毛发分布正常,温度与湿度正常,皮肤弹性好,无水肿、肝掌及蜘蛛痣,全身各处均未扪及肿大淋巴结,头颅五官无畸形,眼眶凹陷,双侧眼睑正常,无水肿及下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜正常,无混浊及溃疡,双侧瞳孔等圆等大,对光反射正常,辐辏反射正常,双侧耳廓正常,无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常,鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛,口唇红润,无发绀,舌正常,伸出居中,无震颤,牙龈无肿胀,无龋齿。咽无明显充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管位置居中,颈动脉搏动正常、无震颤,颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大,双侧胸廓对称,无畸形,无胸部隆起或凹陷,胸骨无压痛,双侧乳房无包块及压痛,双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤对称,呼吸响动度对称,无胸膜摩擦感及皮下拈发感,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,双侧语音传导正常,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无震颤及抬举感,心率:80次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,腹平软,下腹压痛明显、无反跳痛及肌紧张,肝脾均未扪及肿大,肠鸣音正常,双侧肾区无叩痛,四肢活动正常,双下肢无水肿, 外阴部见许多红色丘疹,各种生理反射均存在,未引出任何病理反射征。 辅助检查:尿十项检查:尿比重 1.025 隐血+2 蛋白质+1 白细胞阴性。 初步诊断:1、阴道炎;2、外阴湿疹。 记录人: 官田乡卫生院首次病程记录纸 姓名:龙敏性别:女年龄:37岁 2010 .08.22. 10Am 首次病程记录 患者龙敏,因外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛入院。 一、入院诊断:1、阴道炎;2、外阴湿疹。 二、诊断依据:1、现病史:1周前患者无明显诱因外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛,曾求治我院门诊,考虑为“阴道炎”,给予“氨苄西林胶囊、甲硝唑片”等口服,外用“洁尔阴”冲洗,病情无明显好转,反而加重。 2、体格检查:T 37.0℃P 80次/分R 22次/分Bp 120/80 mmHg,急性病容貌,呼吸音清,双肺均未闻及干、湿罗音,腹部软、下腹无压痛、无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,外阴部见许多红色丘疹。 三、处理:1、抗炎治疗; 2、对症支持处理。 记录者: 2010年8月24日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示:患者外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛稍好转,精神、饮食欠佳。PE:一般情况可,生命体征平稳,腹部软,下腹无压痛、无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,治疗上给予抗炎、对症支持处理。继续观察! 记录者: 2010年8月25日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示:患者外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛好转,精神、饮食明显好转。PE:一般情况可,生命体征平稳,腹部软,下腹无压痛、无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,治疗上给予抗炎、对症支持处理。继续观察 记录者: