心内电生理术及射频消融手术同意书心内电生理术及射频消融手术同意书
泸州医学院附属医院
手术同意书
病员姓名: 性别: 年龄: 科别: 病床号: 住院号: 临床诊断:
拟手术名称:心内电生理检查术及射频消融术
本人病情经医生研究后,提出需作心内电生理检查术及射频消融术,并向我们说明了手术的必要性、危险性、可能发生的并发症及意外情况等。我们慎重考虑以后,愿意与医院、医生合作,对手术中及手术前后可能发生的并发症及意外情况能够理解,同意接受该手术,并愿意承担手术及其风险的相关费用。 本病例在手术中和手术后可能发生的并发症及意外情况:
1(过敏反应(包括造...
心内电生理术及射频消融手术同意书
泸州医学院附属医院
手术同意书
病员姓名: 性别: 年龄: 科别: 病床号: 住院号: 临床诊断:
拟手术名称:心内电生理检查术及射频消融术
本人病情经医生研究后,提出需作心内电生理检查术及射频消融术,并向我们说明了手术的必要性、危险性、可能发生的并发症及意外情况等。我们慎重考虑以后,愿意与医院、医生合作,对手术中及手术前后可能发生的并发症及意外情况能够理解,同意接受该手术,并愿意承担手术及其风险的相关费用。 本病例在手术中和手术后可能发生的并发症及意外情况:
1(过敏反应(包括造影剂及麻醉剂); 8(血肿、皮下与脏器出血、血管夹层或破裂;
2(严重心律失常(如室性心动过速、心室 9(导管断裂、打结;
颤动、心室停搏等); 10(需要紧急心血管外科手术治疗;
3(血栓栓塞; 11. 气胸、血胸;
4(感染(包括局部及全身); 12. 手术不成功;;
5(急性心肌梗塞; 13. 术后复发;
6(急性心衰、休克; 14.出现房室传导阻滞,若需安置心脏
7(心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞; 起搏器(费用仍由病人一方承担);
15. 其它。
病员及病员家属或组织代表签署意见:
病人签字:
病员家属或组织代表签字: 与病员关系:
年 月 日 家属或组织代表通迅处: 电话:
负责谈话医师签字:
年 月 日
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