洗胃机洗胃知情同意书

洗胃机洗胃知情同意书 黄梅县新开镇卫生院 洗 胃 机 洗 胃 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 患者 因 根据病情需要，须立即行洗胃机洗胃，现将洗胃机洗胃前准备、洗胃中及洗胃后可能出现的并发症及不良后果告知内容列举如下: 1、 插管失败、胃内容物堵管; 2、 喉头痉挛或水肿; 3、 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落; 4、 心跳、呼吸骤停; 5、 消化道出血或胃、肠穿孔等; 6、 胃内容物反流、误吸及窒息等; 7、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 8、 9、 10、 以上 条已向患者本人或家属交代，如同意请签字为据，并承担因此引起的一切后果。 签署意见 患者或代理人签名 医师签名 签署时间 年 月 日 时 分 签署时间 年 月 日 时 分