中医骨伤学

中医骨伤学 合后，对肢体功能无明显影响者，称功能复位。根据患者的年龄、职业和骨折部位的不同，功能复位的要求不同。一般认为必须力争达到下列标准，或根据下列标准判断骨折是否需要 重新进行手法复位或采用手术切开复位。 (1)对线标准:骨折部的旋转移位，分离移位必须完全纠正。成角移位若与关节活动 的方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矫正和适应。?下肢骨折:向前或向后成 角移位，成人不宜超过lO。，儿童不宜超过15。;侧方成角必须完全纠正。?上肢骨折:肱骨干骨折允许15。的成角;前臂双骨折不允许有成角畸形。 (2)对位标准:长骨干骨折，对位至少应达1,3左右。千骺端骨折至少应达3,4左右。 (3)长度标准:下肢骨折短缩移位，成人不超过l cm，儿童不超过2 aID_。肱骨骨折可 放宽一些。 (二)复位的时机 原则上主张复位愈早愈好。伤后1枷小时内，肢体肿胀较轻，手法操作容易，复位效果 较佳。若延迟l—口天，软组织肿胀不严重，又无其他并发症，仍可用手法复位。若伤肢肿胀严重，或局部皮肤有水泡、血泡时，可暂时不整复，先作临时固定或牵引，抬高患肢，处理水泡、血泡，待肢体肿胀消退，皮肤条件好转后，再行手法复位或切开复位。 (三)夏位方法 1(手法复位 应用手法使骨折复位，称为手法复位。绝大多数骨折可采用手法复位， 效果满意。手法复位时要尽早、稳妥、准确、轻巧又不增加损伤。手法复位以术者的两手操 作为主，根据不同的情况，辅以身体的其他部位。施行手法复位时，可采用综合复位，也可采用分解复位，力争1次完成。 (1)手法复位前准备:?术者和助手的准备:应对患者的全身和局部情况有充分的了解，结合病史、受伤机理、临床检查结果及X线摄片等，作出诊断，明确骨折的部位、类型、移位方向，分析归纳后决定手法复位的方法、步骤及防止发生意外的，明确工作人员的职责，准备好外固定器具，如夹板、压垫、扎带、牵引装置等。?麻醉:骨折复位一般应采用麻醉止痛，使肌肉放松便于复位，也可减少病人的痛苦。对于简单的骨折，手法熟练而完全有把握在短时间内获得满意复位者，也可以不用麻醉。?伤肢置于适当位罩:伤肢应放置在肌群相对松弛和术者操作方便的位置。 (2)整复方法:正骨手法的名称繁多，操作手法各具特色。目前，普遍多采用天津医 院的正骨八法:手摸心会，拔伸牵引，旋转屈伸，端挤提按，摇摆触碰，夹挤分骨，折顶回旋，按摩推拿。 整复骨折时，多先将患肢置于肌肉松弛位作对抗牵引，以矫正成角与旋转畸形;然后，持续牵引数分钟，使肌肉进一步松弛，以矫正短缩畸形;再利用端提、捺正等手法，矫正侧方移位。 (3)整复手法的注意点:手法整复动作必须轻柔，切忌使用暴力，以免增加骨膜和周围 软组织的损伤。应尽可能用手摸心会的方法按步骤矫正各种畸形。复位后需检查骨折对位 对线的情况。先观察肢体的外形，抚摸骨折处的轮廓，与健肢对比，并测量患肢的长度，即 了解大概的情况。再作X线透视或摄片检查，以进一步验证复位的效果。复位过程中不宜 过多使用X线透视，以免放射性损害。 2.针拨复位 采用钢针直接穿过皮肤，对手法不易整复的关节内骨折、关节邻近骨折 和脱位，进行复位或配合固定的方法，称为针拨复位。多适用于下列骨折、脱位: (1)骨折块位置较深，手法对骨块很难起作用的骨折，如肱骨小头冠状面纵行骨折。 (2)骨折块位置虽表浅，但手法不易整复的骨折，如跟骨内、外侧骨突骨折。 (3)某些塌陷骨折，手法复位难以满意的关节骨折或关节邻近骨折，如胫骨平台塌陷骨 折、跟骨塌陷骨折。 (4)骨折块旋转或翻转，手法难以整复的骨折，如肱骨外髁骨折。 (5)骨折块受肌肉或韧带牵拉，不易保持复位的尺骨鹰嘴骨折、髌骨骨折等。 (6)关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者，如腕掌关节脱位交锁者。 (7)骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者。 (8)全身情况差，不宜作较大手术者。 (9)局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者。 针拨复位前，应根据患者的受伤史、临床检查和X线摄片的结果等资料，估计骨折块移 位的情况，定出进针位置、方向和深度。有些骨折尚须配合手法复位，效果更好。针拨时应 避免损伤重要的血管、神经，皮肤针孔应尽可能远离骨折间隙，以避免感染的发生。一般在 X线透视下进行操作，复位后拔出钢针，消毒纱布覆盖针孔。若需配合内固定者，固定妥后 宜截除多余的钢针，将残端埋入皮下。复位或钢针固定后，可选用适当的外固定，并尽早 练功。 3.切开复位 切开复位法是施行手术，切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将 骨折复位。切开复位后，还需用对人体组织无不良反应的金属内固定物，如接骨板、髓内针 等，常配合使用外固定。多见于下列情况: (1)手法复位不能达到理想的复位或不能维持复位，以致影响骨折愈合和功能恢复 者。 (2)关节内骨折需良好复位和早期练功，而手法复位后对位不好，影响关节功能者，如 髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。 (3)多发性骨折，同一肢体多发骨折，或同一骨的多段骨折，闭合复位外固定不满意者， 可行切开复位内固定。 (4)开放性骨折合并重要血管、神经损伤，需手术探查同时做内固定。 (5)骨折不愈合、畸形愈合以及陈旧性骨折，手法复位已不可能，并影响功能。 三、固定方法 ((骨堑冬位后，窖须有效地、持续地固定在良好的位置，以防止骨折再移位，直至临床愈合塑些。目前，常用的固定方法分为外固定和内固定两类。外固定有夹板固定、石膏固定、藉续牵引和各种外固定支架，骨科复位外固定器及胶布、布兜、双圈固定等等。’ ’一 1.夹板固定 可用杉树皮、木板或竹片， 扎，作局部外固定物。夹板固定的指征是: 加工制作成长短合适的小夹板，外用扎带捆 (1)四肢闭合性管状骨骨折。股骨骨折因大腿肌肉强健有力，常须较大的牵引力，多结合持续皮肤牵引或骨牵引。 (2)四肢开放性骨折，创面小或经处理后创口已闭合者。 (3)陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。 2(石膏绷带固定 石膏绷带固定有很多优点，石膏绷带具有塑形性能高，能按任何体形或部位制成合适的石膏型。石膏凝固后因不变形，固定可靠，易于照顾，便于运送等优点。其缺点是无弹性，不能随肌肉的收缩而变形，不能调节松紧度，不适合于使用固定垫，且固定须超过骨折部的上下关节，长期固定之后易致关节僵硬。故目前除某些开放性骨折或切开复位内固定后的骨折需用石膏绷带以外，多数骨折的固定已为小夹板所取代。 3(持续牵引 持续牵引有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。其目的是为了矫正骨折的 重叠或成角移位，或维持骨折良好的对位对线，以达到复位和固定的作用。 (1)皮肤牵引:将宽胶布贴在伤肢的皮肤上进行牵引，其重量通常不超过5,6kg。皮 肤有伤口者不宜使用。通常用于12岁以下的股骨干骨折、老年病人的粗隆间骨折等。 (2)骨牵引:用不锈钢针穿过骨体通过牵引弓、牵引绳及滑轮，用铁砝码作牵引力进行 牵引。多用于开放性骨折或感染性骨折，尤其是成年人的股骨干骨折及移位明显的胫腓骨 双骨折，已感染的开放性骨折等。 (3)布托牵引:利用厚布按局部体形制成各种布托，兜住患部，再用牵引绳通过滑轮连 接布托和重锤进行重力牵引。常用的有枕颌布托牵引和骨盆兜悬吊牵弓I。 (二)内固定 手术切开复位后，可以用对人体组织无不良反应的金属内固定物(如接骨板、螺丝钉、髓内针、不锈钢丝与三翼钉等)，或用自体或异体植骨片，将骨折段固定，从而达到解剖复位和相对固定的要求。内固定后常配合使用外固定物。 ; 四、药物治疗 中医治疗骨折，根据“局部与整体并重”，“外伤与内损兼顾”的原则，主张给予必要的内外用药。实践证明，合理地使用内服和外用药物治疗骨折，对改善患者的全身和局部症状、 加速骨折的愈合有着重要的意义。 临床上应用中药治疗骨折的基本法则，一般是按初、中、后三期辨证用药。初期以“消”为主，多内服活血化瘀、行气通络、消肿止痛的药物，外用药一般用药膏摊于纱布或油纸上，在夹板固定前平整地敷于骨折部以消肿止痛。中期以“和”为主，内服药可用接骨散等。后期以“补’为主，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，兼温经通络。外用药可选用熏洗、熨药或治伤药液外用揉擦，配合功能锻炼，以迅速恢复关节的功能。 五、练功疗法 练功疗法是骨折治疗的重要组成部分。骨折经整复固定后，必须尽早地进行练功活动。 把固定与活动紧密地结合起来。固定是从恢复肢体功能活动的目标出发，而活动又以不影响 骨折部的固定为限度。合理的活动不但能保持住骨折断端在整复后的良好位置(同时对于骨 折断端间残余的成角及侧方移位，还可在固定中逐渐得到矫正。功能锻炼，由于有关节的活 动和肌肉的收缩，因此能加速局部和全身的血液循环，促进骨折愈合，尽快地恢复伤肢肌肉、 关节等的功能。因此，练功活动应贯穿骨折治疗的全过程。 练功以主动活动为主，被动活动为辅。练功早期的目的是促进肿胀消退、防止肌肉萎缩、预防关节粘连，主要是使患肢肌肉收缩，如上肢握拳，下肢踝部屈伸活动等。练功中期的目的是加强去瘀生新、和营续骨的能力，防止局部肌肉萎缩，关节僵硬以及全身的并发症。主要是进行主动性的关节屈伸活动，适当地辅以被动活动，先做单一关节的屈伸活动，而后慢慢地做几个关节的协同锻炼。骨折后期练功的目的是为了伤肢肌力和关节功能尽快恢复，达到筋骨强劲，关节滑利。上肢着重各种功能的练习，下肢着重行走负重训练，如肩关节屈伸、旋转，肘关节屈伸，前臂旋转，髋关节、膝关节进行蹲坐练习等等。下肢骨折病人在进行上坡、下坡锻炼时，最好扶拐或用手杖保护，直至骨折骨性愈合。 第八节 骨折的整复方法 骨折整复的目的在于使移位的骨折端恢复正常或接近正常的解剖位置，为重建骨骼的支架作用创造条件。骨折整复的方法有两类，即闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引复位。持续牵引既有复位作用，又有固定作用。 一、手法复位 《医宗金鉴?正骨心法要旨》说:“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。但伤有轻重，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。盖一身之骨体，即非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不 同。故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，则骨之截断、碎断、斜断，筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情。法之所施，使患者不知其苦，方称手法也。况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，膈近心君，四末受伤，痛苦入心者，即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施。若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣，此所以尤当审慎者也。盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用手法，然后治自多效。诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐。轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折与情志之苦欲也。较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣。是则手法者，诚正骨之首务哉。”绝大多数骨折可用手法复位。手法也有行气活血，消肿止痛，整复移位，复归于旧，舒筋活络，剥离粘连，理脾健胃，促进代谢等效能。 1(手摸心会施用手法前一个极其重要的步骤。术者在整复前，必须先用手触骨折 部，先轻后重，由浅入深，从远到近，两头相对。将X线片上显示的骨折断端移位的方向和病人肢体实际情况结合起来，确实了解骨折移位的情况和整复结果，达到“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的目的。 2(拔伸牵引 按照“欲合先离，离而复合”的原则，先将肢体保持在原来的位置，沿肢体纵轴，由远近骨折段对抗牵引，然后，按照正骨步骤改变肢体的方向，持续牵引，以克服肌肉阻力，矫正重叠移位，恢复肢体的长度。《仙授理伤续断秘方》首先记载了这种基本手法。小儿、老年人及女性患者，牵引力不能太大。反之，青壮年男性患者，肌肉发达，需用大力，亦可利用器械(如复位床、软绳)辅助，或以手法拔伸与器械配合进行。如肌肉丰厚的股骨干骨折，则应结合骨牵引。但肱骨干骨折，虽肌肉比较发达，但在麻醉下重叠移位比较容易纠正，因而不能用力过大而招致断端分离。拔伸牵引手法可为下一步手法创造条件，且在施行其他手法时仍需维持一定的拔伸牵引力，直至敷贴药膏及夹板夹缚妥善后方可停止。 旋转屈伸 主要矫正骨折断端间的旋转成角。接近躯体的近侧骨折段位置不易改变， 3. 而远侧骨折段因已失去连续，故可移动。在牵引下将骨折的远段或旋转或屈伸，使其与近侧骨折段方向一致，用远端对近端，将骨折的远近两段恢复到正常的轴线上，成角畸形才能矫正，重叠移位也易于克服。如伸直型肱骨髁上骨折，须在拔伸牵引手法下屈曲，屈曲型则须伸直。 多轴性关节，如肩、髋关节附近的骨折，一般在3个平面上移位(矢状面、冠状面及水平面)，复位时要改变几个方向，才能将骨折复位。如肱骨外科颈内收型骨折复位时，牵引方向先是在内收内旋位，而后外展，再前屈上举过顶，最后内旋扣紧骨折端，把上举的肩关节缓慢放下方能矫正骨折断端的嵌插重叠、向外向前成角及旋转移位。总之，骨折断端最常见的4种移位经常是同时发生的。所以在拔伸牵引下，为矫正旋转及成角移位必须应用旋转屈伸，或外展内收手法。 4.端(挤提按主要用于纠正侧方移位，以拇指直接用力，作用于骨折断靖迫使就位。从人体中轴来讲，内外侧移位(即左右侧)用端挤手法;前后侧移位(即上下侧)用提按手法。操作时，术者用一手固定骨折近段，另一手握住骨折远段，或内端外挤，或上提下按。用力要适当，方向要明确，部位要确实，着力点要稳固。术者的手指要与患者的皮肤密切相贴，通过皮下软组织而直接作用于骨折断端，切忌在皮肤上磨蹭。 5.夹挤分骨 主要用于矫正并列骨的骨折，如尺桡骨、胫腓骨双骨折，骨折段因两骨问或骨问膜的收缩而互相靠拢。复位时，应以两手拇指及食、中、无名三指，由骨折部的掌背侧夹挤骨间隙，使靠拢的骨折断端分开，远近骨折段相应稳定，并使双骨折就象单一骨折一样一起复位。 6.折顶回旋肌肉发达者的横断或锯齿形骨折患者只靠牵引力不能完全矫正其重叠移位时，可改用折顶手法。这是一种比较省力的方法。折顶时，术者两拇指用力按压突出的骨折端，加大骨折端原有的成角。依靠拇指的感觉，估计远近断端的骨皮质已经相靠近，而后骤然反折。反折时，环抱于骨折段的四指将下陷的一端猛一上提，而拇指仍然用力将突出的骨折另一端继续向下推。用力大小以原来重叠移位的多少而定j单纯前后方重叠移位者可正向折顶，同时还有侧移位者可斜向折顶。通过这一手法，不但可以矫正重叠移位，侧方移位也 ,3骨折，一般多采用分骨、折顶手法，可获得一次复位成功。 可一起得到矫正。前臂中下l 回旋手法多用于骨折断端间有软组织嵌入的股骨干或肱骨干骨折;或经过不正确处理造磷的背对背移位的斜面骨折。手法时应先加重牵引，使两骨折端分离，嵌入的软组织常可自行解脱，而后放松牵引。术者两手分别握住远近骨折段，按原来骨折移位的方向逆向回旋，导引断端相对。可从断端骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。背向移位的斜面骨折，虽大力牵引亦不能使断端分离。此时，必须参照受伤的原理，判断背向移位的径路，以骨折移位时的相反方向施行回旋手法。回旋时，必须谨慎，以免损伤重要血管神经。如感觉有软组织阻挡，即应改变回旋方向，使背对背的骨折断端变成面对面后，再整复其他移位。 7.摇摆触碰 该手法主要用于横断或锯齿型骨折，纠正其尚存的裂隙。术者可用两手固定骨折部，由助手在维持牵引下稍稍左右或上下摇摆骨折远段，待骨折断端骨擦音逐渐变小并消失后，骨折端之间已紧密吻合。横断骨折发生于骨骺端松、密质骨交界处时，骨折复位固定后，可用一手固定骨折部的夹板，另一手掌轻轻叩击骨折远端，使骨折断面紧密嵌插， 复位后更加稳定。 8(按摩推拿 主要用于调理骨折周围的软组织，使受扭曲的肌肉、肌腱随着骨折复位 而得以理顺，这对关节附近的骨折更为重要。操作时手法要轻揉，按照肌肉肌腱的走行方向 自上而下进行。 二、牵引 。 牵引既是复位又是固定的工具。内容详见第九节。骨折的固定方法” 三、切开复位 切开复位有其严格的手术指征，内容详见第七节“骨折的治疗原则:切开复位”。 切开复位法也有不少缺点，应引起重视。因切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折部的血液供应，导致骨折的延迟愈合，甚至不愈合。切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低。若无菌技术不严格，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。骨折愈合后，某些内固定物需要拔除，还要再作一次手术。故应严格掌握其手术指征。 第九节 骨折的固定方法 外固定是指损伤后用于体外的一种固定方法，是治疗骨伤科疾患的重要手段。在骨折治疗和骨科手术后，为了保持复位或矫形手术后的位置，必须予以固定。理想的固定须具备:损伤局部有最大限度的稳定性，允许肌肉与关节有最大范围的活动度，固定作用牢固且便于调整，同时副作用要小，合并症要少。因而，在骨折治疗上，固定与活动应该并重，紧密结合，不能单纯地强调一方，而忽略另一方。只有合理地解决这一矛盾，才能收到骨折愈合和功能恢复同时并进的效果。固定一般分为外固定和内固定两种。 一、外固定 ， (一)夹板固定 骨折复位后采用不同材料如柳木、纸板、杉树皮等根据肢体塑形制成适用于身体各部位的夹板，并通过缚带及纸压垫来保持复位后的位置，这种固定方法称为夹板固定。夹板是目前我国中医骨伤科应用最广的骨折外固定物。夹板的选材须具备可塑性、韧性、弹性、易透性的特点。取材方便，简便易行，一般不须固定上下关节，便于早期的功能锻炼。同时，由 于功能锻炼时肌肉的收缩力，使肢体直径增大，夹板和固定垫与肢体间的压力增大，产生固定力和一定程度的侧方挤压力，对骨折进行有效的固定，在一定程度上逐渐矫正骨折的侧方移位。 1(制作夹板常用的材料 包括树皮(如杉树皮，杜仲皮，黄柏皮，桉树皮等)，木板(如 柳木、杉木、椴木、杨木等)，竹(如毛竹)，胶合板(如三合板)，纸板(如工业硬纸板、马粪纸等)，以及某些金属(如铝片、铁丝等)。这些年来，以聚乙烯树脂为主体制成的塑形夹板，以中药制成的中药夹板，带有电子传感器的自动可调压夹板等正逐步从实验室走向临床运用中。 夹板的大小、厚薄要适宜，夹板的长度应视骨折的不同部位而异。不超关节固定适用于骨干骨折，夹板长度等于或接近骨折段肢体的长度，并以不妨碍上下关节活动为度;超关节 固定适用于关节内或关节附近的骨折，其夹板通常超关节外2,3cm，以能被缚带为度。夹板固定一般用4块，也有的部位用5块、3块或2块。夹板之间要有一定的空隙，夹板不宜过厚或过薄，以有足够的支持力为原则。北方较常用的柳木夹板可根据肢体的大小、伤病部位，统一规格、型号大批生产。南方较常用的为杉树皮，制作时选取较厚、无虫蛀、无纵裂、无节疤的原材料，削去其表层，按规格大小裁剪，其两端要剪成弧形，并稍压软之，以免压坏皮肤。如需弯曲的夹板，为防止断裂可贴上胶布后再压弯。 2(夹板的衬垫外套 为不使夹板直接压迫皮肤，在接触皮肤的那一面贴上衬垫，并在外表套上或缠上1层外套。衬垫应质地柔软，有一定的吸水性，可散热，对皮肤无刺激。常用棉花、海棉、棉毡为原料制成，厚度约O.3,O.5cm，表面平整，厚薄均匀，大小以覆盖夹板的一面及边缘为度。外套以绷带或具有一定弹性的针织布料制作较好。 3(固定垫又称压力垫，一般置放在夹板与皮肤之间，以维持骨折端在整复后的良好位置，并有轻度矫正残余移位的作用。固定垫必须质软，有一定的弹性和韧性，能维持一定的形态，有一定的可塑性，能吸水，可散热，对皮肤无刺激，可用毛头纸、棉花或棉毡为材料稍作。固定垫的形状、厚薄、大小应根据骨折的部位、类型、移位、以及局部肌肉是否丰厚等情况而定。其形状原则上应与形体相适应，以保持局部皮肤压力的均衡。其大小、厚度及硬度宜适中。常用的固定垫有以下几种: (1)平垫:为长方形或方形厚薄均匀的压垫。用于肢体平坦的部位，如四肢长管状骨骨干骨折。 (2)塔形垫:为中间厚而形略小，两边渐薄而形渐大，外形象宝塔样的固定垫。用于关节附近的凹陷处。 (3)梯形垫:为一边较厚，一边较薄，呈梯形台阶式的固定垫。用于肢体斜坡处。 (4)高低垫:为一边厚、一边薄的固定垫。用于锁骨骨折或复位后固定不稳的桡尺骨骨折。 (5)抱骨垫:呈半月状固定垫。用于尺骨鹰嘴骨折及髌骨骨折( (6)葫芦垫:为厚薄一般，两头大，中间小，象葫芦状的固定垫。用于桡骨头脱位( (7)大头垫:用棉花或棉毡包扎于夹板的一头，做成蘑菇状的固定垫。用于肱骨外科颈骨折。 (8)横垫:为长条形厚薄均匀的固定垫，一般长约6,7cm，宽约1.5cm，厚约O.3cm，用于桡骨下端骨折。 (9)合骨垫:为两头高、中间凹陷的固定垫，用于桡尺下关节分离。使用时为防止压迫尺骨小头，应将相应部位剪1小孔。 (10)分骨垫:用l根铅丝为中心，外用棉花卷成圆柱样，直径约l,1(5 cm，长约6,8cm的分骨垫。用于尺桡骨骨折、跖骨骨折及掌骨骨折。 (11)空心垫:在平垫中剪l圆孔即为空心垫。用于内外踝骨折、胫腓骨下段骨折。 4(扎带 为捆扎于夹板外层的布带，又称缚带、横带，可用1.5,2cm宽的双层白布缝成，也有用绷带或小布带作为扎带的。捆缚夹板时一般用3条或4条，先捆缚中间的1条或2条，再捆远端l条，最后捆缚近端l条。扎带之间距离要均等，捆缚时将扎带缠绕2周后，两手同时用力打结。活结打在前侧或外侧板上，扎带的松紧度以能在夹板面上下移动1cm。 5(夹板固定的包扎方法 (1)续增包扎法:先在骨折的外部敷贴平整、均匀、厚薄适中的外用药物，再从伤肢远端开始向近端包扎绷带1,2层，然后放置固定垫，安放对骨折起主要作用的两夹板，以绷带包扎2圈后，再放置其他夹板，再用绷带包扎覆盖。最后，扎缚扎带3,4条。此法的优点是夹板不易移位，肢体受的压力均匀，固定较牢靠。 续增包扎法(1),(3) (2)扎带捆缚法:先在骨折的外部敷贴平整均匀、厚薄适中的外用药物，再包扎1,2层绷带，然后，放置压垫，并将几块夹板一次安放在伤肢的四周，用扩以条扎带捆缚固定。此法操作简单，使用的绷带较少，但夹板易移动，故应经常检查调整。 6(具体操作 (1)外敷药:骨折复位后，在骨折部敷上外敷药，涂药的面积要大些，必须涂敷均匀平整，不留空隙，免生水泡，用绷带松松地缚绕4,5层。 (2)放压垫:准备好的压垫准确地放于肢体的适当部位，并用粘膏固定好。要求放置的部位和方向要正确，否则会削弱固定力，甚至造成再错位。根据骨折的类型、移位方向， 按力学原理采用两点或三点加压法。 (3)安放夹板:首先放好后侧板，再放前侧及两侧板，在这一过程中需助手扶持固定骨折端，以免移位。 (4)捆扎布带:用4条或3条布带捆扎夹板，先捆中间两道，近侧端一道最后捆扎。捆扎时两手平均用力，切忌一手用力捆紧，以免造成夹板在肢体上旋转，影响固定。最后，检查布带的松紧度，以布带能上下移动lcm为适宜。X线检查，凡骨折对位满意，固定物位置适当为好。 7(夹板固定后的注意事项 (1)抬高患肢，以利于肢体肿胀消退。 (2)严密观察肢端血运，特别是固定后1,4天内更应注意肢端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉、肿胀程度，手指或足趾的主动活动等。若有血运障碍，须及时放松扎带，如仍未好转，应拆开绷带，重新包扎。若出现肢体剧痛麻木，应警惕肢体血运障碍，须及时地作出诊断和必要的处理。 (3)若在夹板两端或骨突处出现疼痛点时，应拆开夹板检查，以防发生压迫性溃疡。 图l-8需要放衬垫的部位 (4)注意经常调整夹板的松紧度。若肢体肿胀严重，应适当放松扎带;肿胀逐渐消退，应逐渐紧缩扎带。保持扎带一定的松紧度。 (5)定期作X线透视或拍片，检查骨折对位情况。特别是固定后2周内，一般每周2次，2周后如位置良好，也应定期复查，直至临床愈合。 (6)及时指导患者进行功能锻炼，发挥其主观能动性，以加速骨折愈合。 (7)下列情况不宜采用夹板固定，如较严重的开放性骨折及伤口感染严重者;难以整复的关节内骨折;躯干骨骨折;固定不易牢靠部位的骨折。 (二)石膏绷带固定 石膏绷带外固定是另一种固定方法，至今仍在我国和国外广泛地应用。石膏固定是通过固定骨折部的上下关节，由整个肢体表面的均匀加压，把肢体固定在一定的位置，控制肌肉的收缩活动，以达到对骨折端进行固定的目的。 1(一些常见部位的石膏固定位置 (1)肩关节:外展45,60?，内旋时关节屈曲90?，拇指尖对准病人鼻尖为准。 (2)肘关节:屈曲90?，前臂中立位。 (3)腕关节:背伸30?，略尺偏斜。 (4)拇指:对掌位即食指尖与拇指尖作圆形对合，此时，拇指的位置即它的功能位。 (5)髋关节:屈髋25?，外展5,10?，外旋5,10? (6)膝关节:屈曲5,lO?。 (7)踝关节:中立位。 2(用法 准备好足够数量的石膏卷、石膏带、水桶，各种衬垫(毯子、棉花、棉纸等)及其他(1) 需用物品。 (2)根据肢体的长度与粗细选择石膏绷带的长度及宽度，石膏托宽度为肢体最大周径的一半。 (3)把石膏卷或石膏带平放至水底，待水泡出尽后，用双手握其两端，向中心轻轻地挤出过多的水份，随即放入第2个石膏卷或带。石膏卷或带不可泡水太久，过久则硬固，影响使用。 (4)石膏带浸湿后，应放在平滑的板上标直，抹平，才能使用。 (5)缠石膏卷时，要随缠随用手在石膏上涂抹，使各层石膏紧贴且光滑无皱褶:石膏卷应在肢体上滚动，不可用力缠绕。 3(适应证 (1)骨折及关节脱位复位后的固定。 (2)关节扭伤、挫伤及肢体软组织创伤后的固定。 (3)肢体神经、血管、肌腱断裂或损伤手术修复后的固定。’ (4)骨关节的急慢性炎症。 (5)矫形术后的固定。 4(禁忌证 (1)全身情况差。 (2)心、肺、肾功能不全者。 (3)进行性腹水。 (4)年龄过大或年龄过小。 (5)孕妇忌作腹部石膏固定。 6(石膏固定的注意事项 (1)皮肤应清洗干净，若有创口应更换敷料，纱布，j}粘j膏条应纵行放置，禁用 环形包扎。 (2)肢体或关节须固定在功能位或所需要的特殊位置上。上石膏的过程中，应用支架悬吊或者专人扶持肢体，始终保持此位置。 (3)扶持肢体时要尽量用手掌托，忌用手指抓提，防止变形。 (4)包扎石膏时不宜过紧或过松。 (5)四肢石膏固定应将指、趾远端露出，以便观察血运、知觉和功能活动能力。 (6)石膏固定完毕后，可用有色铅笔在石膏上写明上石膏和拆石膏的日期。及其他的注意事项。 6(石膏固定后的处理 (1)抬高患肢，以利消肿。 (2)注意患肢血运，观察指、趾皮肤的颜色、温度、感觉及运动能力，如发现发绀、苍白、温度降低或知觉减退及指、趾不能主动活动，应考虑有血运障碍或神经受压，必须立即拆除石膏，寻找原因并给予必要的处理。 (3)石膏未千时，不可用被物覆盖。温度低，湿度大，石膏自干有困难时可用灯泡加温烘烤，注意防止烧伤。 (4)如患者诉某一固定区剧痛不止，应注意有无皮肤压疮的发生，必要时开窗或拆检查。 开 (5)注意保持石膏的整洁，勿使尿、粪或饮食物沾污石膏，翻身或改变体位时应注意保护石膏型，避免折裂。 7.石膏包扎的并发症常见的有局部血循环障碍;远端肢体的肿胀;压迫性溃疡;肢体畸形;神经麻痹、肌肉萎缩和关节僵直;胃肠道娃状;坠积性肺炎，褥疮;肾结石。 8(常用的石膏型 (1)肩人字石膏:适用于肩、肱骨干损伤或疾病。上端包括肩部，下端包括髂嵴。用棉毛衫或棉花缠绕身躯，锁骨、两髂嵴、髂前上棘用棉花衬垫。 (2)长臂石膏(包括管型或托):适用于肘部、前臂骨折和疾病。上端起自腋下，下端达掌指关节近侧。以棉纸或棉花衬垫绕患肢。 (3)前臂石膏(包括管型或托):适用于肘部前臂骨折或疾病。上端自肘窝以下，下端到掌心。以棉花或棉纸衬垫绕患肢。 (4)髋人字石膏:适用于髋关节、股骨的损伤或疾病。石膏自乳腺向下，包括躯干和思侧整个下肢。两髂嵴、尾骶部和棘突处各放棉垫，胸部和踝部用棉花包缠。臀部不可修切太多，只须露出臀部内下侧1,4左右即可;健侧腹股沟应露出，使健侧俄关节能屈曲90。;腹部开窗，以利于呼吸和进食。 (5)小腿石膏(包括管型或托):适用于踝、足部损伤或疾病。石膏上端前面到胫骨结节，后面到腓骨小头下方;下端跖侧起自趾尖，背侧达跖趾关节。以棉花或棉纸绕l周或穿袜套，膝踝骨突处应加棉卷。 (6)长腿石膏(包括管型和托):适用于膝关节和胫腓骨干的损伤和疾病。石膏上端起自腹股沟下，下端跖侧起自趾尖，背侧达趾跖关节。以棉花或棉纸绕上周或穿袜套，在膝露骨突处加棉垫。 (7)石膏背心:适用于第9胸椎到第2腰椎范围内的骨折或疾病。石膏范围前上靖到胸骨上缘，前下缘到耻骨联合，后上端到肩胛骨下角，后下端到骶尾部，侧旁上端距腋窝一掌宽，侧旁下端到股骨大粗隆。第9胸椎以上的病变，需包括肩和颈，颈椎病变应固定头部，第2腰椎以下的病变须固定一侧大腿。躯千用棉毛衫及棉花衬垫。棘突、胸骨上、两髂蜻和耻骨联合处各用棉垫。两腋下须修齐，两侧腹股沟处须修平，使髋关节可以屈曲90。。腹部开窗约15×20cm。椭圆形洞，上缘到肋缘下，下缘到脐部附近。 (8)石膏托:适用于脊椎结核，脊椎融合术后及脊椎骨折者。石膏范围上至头部枕骨粗隆下方，下至臀横纹，必要时达大腿。须于颈、胸、腰脊部及双下肢后方放上棉毛衬和毡子。硬固后修剪边缘，及在肛门周围剪1约15×15cm。的窗洞，以利排便。 9(石膏管型的剪开、开窗、加固和修补 (1)剪开:如肢体远端肿胀严重，甚至疑有血运障碍者;将石膏剪开减压。剪开时应包括石膏管型的全长，并应将石膏内的衬垫及敷料完全打开直至皮肤，使之能彻底减压。 (2)开窗:疑有局部压疮或由于换药的需要，有时在石膏上开窗。切下之石膏应保持完整，换药后再覆盖上去，用绷带包扎，以免开窗处软组织肿胀外凸。28 第一覃骨折概论 (3)加固与修补:石膏折断需要加固与修补时，可于折断区用小刀刮出粗糙面，以水浸湿。然后，用石膏带或石膏卷加以固定。如发现骨折成角畸形，可在成角畸形处截断石膏，以石膏矫正之。 (三)牵引 牵引具有整复骨折、脱位和维持复位后位置的作用，能防止和矫正关节畸形，解除肌肉痉挛与疼痛，可作为术前术后的辅助治疗。 1(皮肤牵引 先将伤肢清洗净，刮去体毛擦干，涂复方安息香酸酊。取8 cm见方和中央带孔的扩张板放在6,8 cm宽，有适当长度的粘胶条中间，在扩张板孔处将粘胶条钻孔，穿绕打结，将粘胶条两端沿中线撕开10,30cm，用棉絮垫好骨突部，然后拉紧粘胶条，平稳地粘贴在伤肢内、外侧皮肤上，外用绷带包扎固定，把患肢置于牵引架上后，装上滑轮和牵引装置，抬高床脚，借患者体重进行对抗牵引。一般皮肤牵引不超过5,6 kg。牵引时 ,6周。皮肤有创伤、静脉曲张、慢性溃疡、皮炎或对粘胶过敏者不宜用。 间最多不超过4 图1—9骨牵引 2(骨牵引术 常用的骨牵引包括股骨下端骨牵引、胫骨粗隆牵引、跟骨牵引、颅骨牵引、尺骨鹰嘴牵引及尺桡骨牵引(图1—9)。 (1)股骨下端牵引术:适用于需要牵引力量较大的股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节中心型脱位以及骨盆骨折合并骶髂关节脱位的病人，亦用于陈旧性髋关节脱位，或先天性髋关节脱位术前准备。还常用于软组织挛缩等引起的髋关节畸形，用皮肤牵引无效者。采用局部浸润麻醉，术者用手扪得股骨下端内侧的内收肌结节，在其上方2 cm处常规消毒铺巾。助手把患侧大腿皮肤拉紧，在穿针部位及相对侧作1长O(5,1 cm的纵切口，经小切口使斯氏针与大腿呈垂直方向刺入软组织直达骨皮质，助手按住患肢。用骨锤将钢针慢慢地打入骨质并通过对侧骨皮质。当钢针达到对侧皮下时，将该处皮肤也做1小切口，穿出钢针j继续锤打至两端等长，钢针穿入、穿出皮肤处用无菌纱布和酒精纱布包扎。最后，上好牵引弓及牵引绳，床腿垫高15,20 cm，通过滑轮，牵引重量达体重1,10,1,6，约6,10 kg。 术中术后注意事项:?钢针应由内侧穿入;避免刺伤大腿内收肌、股动、静脉及分支或 隐神经;?穿针的方向应与大腿纵轴方向成直角，防止进针部位偏前或偏后，刺伤髌上滑液囊，膪神经及血管;?术后经常注意牵引绳方向是否歪斜，牵引绳是否坚固，及牵引弓的螺丝钮是否松动;?要保持钢针的针眼处清洁，以防感染;?注意调整好牵引重量，防止过牵 及牵引力不够，影响复位效果;?在牵引过程中要早日练习股四头肌的收缩和膝踝关节活动，以防止发生肌萎缩及关节僵硬;?拔出钢针时，应将钢针两端及皮肤用碘酒、酒精消毒。局部针眼经包扎后，数日可愈。 (2)胫骨粗隆牵引术:适用于股骨转子间骨折、股骨干骨折和髋关节中心型脱位的治疗及陈旧性髋关节后脱位或先天性髋关节脱位的治疗。采用局麻。穿针部位:胫骨粗隆到腓骨头连线的中点。由外侧穿向内侧，以免损伤腓总神经。穿针的具体操作方法与“股骨下端骨牵引术”同。 (3)跟骨牵引术:适用于胫骨上端平台骨折，不能用手法复位的不稳定性胫腓骨干骨折(以及小腿开放性骨折污染严重的或已发生感染者。踝关节在手术中保持正中位置，局麻，在内踝尖端至足跟后下缘连线的中点，或自外踝尖向下扣2.5cm再向后2,2.5cm处穿针(图1—11)。注意由内向外，进针时外踝高内踝低，这样既可防止伤及踝内侧肌腱、神经、血管，又可恢复胫骨的生理曲度。中点 图1(11跟骨牵引穿针部位 剃头， (4)颅骨牵引术:适用于颈椎骨折脱位，尤其是移位较大的骨折。取仰卧位。在头皮上划两条线:一条是头前后方向的正中线;另一条是由两侧乳突尖作一垂直通过颅顶的连线。直横两线交叉处即为中点。皮肤灭菌后，将颅骨牵引钳放在横线上，将牵引轴对准两线交叉点。以横线为定点测定两钳尖的距离，务使两尖与中点距离相等，并标记。在局麻下于标记处各作1横切口直达颅骨。以专为颅骨牵引用的特别颅骨钻头，经切口在颅骨外板上各钻l孔。此颅骨钻头之直径正适合于钳钩尖的大小。钻头稍上部有1保护环，使钻头只能穿过颅骨外板，将钳钩安全嵌入颅骨钻孔内，旋转螺丝以固定颅钩。然后，用纱布覆盖伤口，进行牵引(图1?12)。 图卜12颅骨牵引 (2) (1)牵引法(2)牵引器 (5)尺骨鹰嘴牵引术:适用于肱骨干或髁部骨折。将肘关节屈曲90。，常规消毒皮肤，局麻。在尺骨鹰嘴突下2 cm处，由内向外击入钢针，或以布巾钳代替(图1一13)。30 图1—13尺骨鹰嘴牵引 穿针部位 (6)尺、桡骨下端牵引术:适用于桡尺骨干粉碎、斜形、螺旋形骨折。常规消毒皮肤，在尺、桡骨下端以上3,5 cm的两侧和骨间作局麻。然后，由桡骨茎突尖近端3,5 cin处向尺侧，横形击入钢针1枚。术中注意勿伤及桡尺侧血管、神经。 3(布把牵引术 常见有以下两种: (1)枕颌带牵引:将枕颌带套在头部，系上牵引绳和重量，通过滑车进行牵引。有坐位和卧位牵引两种。适用于牵引时间短，只需稍作固定的无移位的颈椎损伤及颈椎病等疾患。牵引重量一般不超过5kg。 (2)骨盆兜牵引:利用其向中间挤压作用而进行整复、固定，或借助体重及牵引而进行重力牵引。适用于对位比较良好的耻骨骨折，髂骨翼骨折骨折块向外移位;耻骨联合处分离、严重的骶髂关节分离等。 (四)托板和支架 牵引、固定时，或手法复位后，为了把肢体固定在一定的位置上，常使用一些用金属、木材、竹料或皮革等做成的各种形状的托板和支架，如铁丝托板、木托板、牵引架、宽腰带、钢背心、皮背心和弹力骨盆兜等，以供在不同情况下使用。 (五)复位固定器 在骨干骨折的两端各经皮横穿两根或多根骨圆针，圆针的一端或两端露出皮外，将露出皮外的圆针用夹持器将关节和杠杆连接起来加以固定。目前，具有代表性的主要有用于双侧固定的霍夫曼(Hufmman’s)器械和用于单侧固定用的瓦格纳(Wagne’s)器械。 这种固定方法特别适用于有创口、感染或严重软组织缺损而需植皮的患者;需经常换药或检视伤口的骨折病人，对火器伤骨折的治疗更为方便。最常用于小腿的开放性骨折，其他部位的骨干开放性骨折也可使用。 穿针的部位和方向必须根据局部的解剖特点仔细考虑，以免损伤重要的神经、血管。 二、内固定 大多数骨折用非手术治疗即可达到满意的效果。但一些开放性骨折、多段骨折且游离骨折块移位较多的骨折，有移位的陈旧性骨折，以及一些难以手法整复固定的关节内骨折，仍须手术切开整复内固定。手术切开整复内固定应严格遵守无菌操作和细致的手术操作，尽量减少手术创伤，并严格掌握其指征。如下情况，手术内固定才是具有意义的:?有利于骨折愈合，如股骨颈骨折的闭合复位三翼钉内固定。?有助于简化治疗，如同一肢体多发骨折脱位内固定治疗，既消除了各个损伤在治疗上的相互干扰，又便于护理。?便于合并血管神经的修复，并可使其在术后不致因骨折移位造成再度的损伤。?有利于减少后遗症发生的机会，如关节内骨折，通过手术解剖复位固定后，尽早进行功能锻炼，晚期发生创伤性关节炎的机会将大为减少。?有助于少数不适于长期卧床的患者早期离床活动。@经保守治疗不能取得功能复位者。 目前常用的主要内固定法有: 1(螺丝钉固定 分为皮质骨螺丝钉与松质骨螺丝钉两类。皮质骨螺丝钉螺纹较密较浅。主要用于骨干部位骨折。为加强螺丝钉固定作用，可于钻头钻孔后，先以螺丝攻旋出螺纹后，再以螺丝钉固定。为使皮质骨螺丝钉有加压固定作用，可将进钉侧骨皮质以与螺丝直 径等粗的钻头钻孔，而远侧骨皮质以较细的钻头钻孔，再以螺丝攻旋后，旋紧螺丝钉时，在骨端间即可产生加压作用。松质骨螺丝钉的螺纹较深，螺距较宽，能比较牢固地固定松质骨。多用于干骺端等松质骨骨折。为使松质骨螺丝钉也具有加压周定作用，可选用靠近螺丝帽l,3,1,2长度的无螺纹松质骨螺丝钉，无螺纹部分的直径即为螺丝钉螺柱的直径。当固定骨折时，螺丝钉螺纹越过骨折线后，再继续旋紧螺丝钉直达钉帽，接触到固定的骨皮质 时，即可产生加压作用。钉帽下需加垫圈。 2(螺栓固定 骨螺栓主要用于股骨髁间骨折及胫骨平台骨折。 3(加压钢板固定 骨端间加压固定可使骨折稳定，并有利于骨折的愈合。主要适用于长管状骨的横断骨折。对蝶形骨折和部分不太严重的粉碎骨折，应首先将小骨折块以螺丝钉加压固定在骨折段上，再用加压钢板固定。作为加压固定的钢板，其钉孔呈长圆形，厚度为3.5或垂4.5 mm，长度较普通钢板短。根据其使用时的加压机制，常用的加压钢板可分为两大类: (1)加压器型:系利用加压器加压。加压器可从钢板一端加压(图1-14)，或从中间加压，以减少切口的长度。 (2)自动加压型:系利用钢板上钉孔之特殊结构加压。mgby型钉孔的远心端呈垂直状，而D(C(P((dyn(amic compression plate)型钉孔的远心端呈斜坡状(图l一15)。在加压侧钻孔时应紧贴钉孔远心端，当旋紧螺丝钉时，借助螺丝钉帽之坡度在钉孔远心端边缘上的滑移，或钉帽在钉孔之D(C(P型(上)、Bagby型(中)与普通钢板之比较(下)斜坡上的滑移，以推动该骨折段向中心滑动，达到轴心加压的目的。 图1一14加压钢板内固定(加压器型) 图1一15加压钢板内固定(自动加压型1 从力学的观点看，钢板应该放在所固定骨干存在张力的一侧，例如:股骨干骨折的张力侧应在股骨颈的对侧，即股骨粗隆线前外约1,1.5 cm处。但在临床上，此种张力关系也受到较复杂的肌力关系的影响，和存在的软组织合页的影响。而且，进行钢板内固定术，也必须同时考虑到如何保护软组织合页等其他因素。因此，除股骨干骨折外，其他骨干骨折行钢板内固定时，钢板的位置仍应从多方面因素考虑决定。 为保证螺丝钉有效的固定作用，要求入钉必须垂直骨干，螺纹必须充分抓住骨皮质。因此，手术时应正确地使用钻头套筒及螺丝攻。 加压时容易造成钢板对侧骨折处的分离。为减少此种现象，应先从最靠近骨折线的钉孔处入钉加压。 加压钢板固定后，钢板固定范围以内的骨质因长期不经受压力而发生骨质萎缩。因此，骨骼容易从钢板最远端的钉孔处断裂。为防止骨折的发生，在手术时，最远端的螺丝钉可只穿过一层骨皮质，使被固定部位的骨与正常骨之间有一个移行的区域，以避免发生上述危险骨折愈合后一般均应取出钢板，并在术后保护一段时间，3个月内避免剧烈运动。 4.髓内针固定 适用于长骨干中段或中上段的横断及短斜形骨折。髓内针对成角应力控制较强，而对扭转应力控制较差。其可靠程度与其在髓腔内的作用长度，以及针与骨皮质，其厚度不得少于原有厚度的1/2，以免影响骨本身的坚固程度。 常用的髓内针可分为两类: 中空型髓内针与实体型髓内针。中空型髓内针为管状，一般在一侧有l开口，从而使髓内针在横 径上具有一定的弹性，可增强控制扭转的应力。主要用于固定股骨或胫骨骨折。实体型髓内针为实体针，横截面可为圆形(Rush’s 针)、菱形(Hensen—Street’s针)及三叶状(图l-17)。主要用于胫骨及上肢管状骨骨折。 由于荧光增强器的应用，闭合穿针术又渐得以推广。此外，加压髓内针也开始有所应用。 5(其他特殊部位骨折的内固定 肱骨髁间骨折的L形钢板，Smith骨折的T形钢板，股骨颈骨折的Richard钉，股骨粗隆间骨折的鹅头钉，股骨髁、胫骨髁部骨折的L形钢板，脊柱骨折的Harriton棒、Luque棒、脊柱内固定架等等，均在特定的条件下有其各自的应用价值。 第十节 骨折的药物治疗 一、用药原则 辨证施治是祖国医学治疗疾病的理论核心，骨折的治疗亦然。以辨证施治为基础，贯彻固定与活动统一(动静结合)、骨与软组织并重(筋骨并重)、局部与整体兼顾(内外兼治)，医疗措施与患者的主观能动性密切配合(医患合作)的治疗原则。在具体治疗时必须“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者引之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，尊之劫之，开之发之，适事为故。当前骨折治疗用药中诸多的治疗方法，均源于此。 在临床医疗实践中，只有遵循辨证施治的原则，依靠具体的治疗方法，才能达到预期的治疗目的。而具体方法的使用，又必须掌握骨折发生的原因，病变的本质及其发展的规律。正如《医宗金鉴?正骨心法要旨?内治杂证法》所述:“今之正骨科，即古跌打损伤之证也，专从血论。须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施以内治之法，庶不有误也。夫皮不破内损者，多有瘀，皮破血伤者，每致亡血过多。二者治法不同，有瘀血者宜攻利之，亡血者，宜补而行之。但出血不多，亦无瘀血者，以外治之法治之，更察其伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊，必先逐去瘀血，和荣止痛，然后调养气血，自无不效。”概括地说明了在骨折的发生发展中，审证求因，针对性地采用治疗方法的重要性。 二、用药方法 骨折的治疗方法可分为内治法与外治法两种，临床可根据病情有针对性地选用。 (一)内治法 此法是通过服药使局部与整体得以兼治的一种方法。首先要以四诊八纲作为依据，进行综合分析，整理概括，根据患者的具体情况采用先攻后补，攻补兼施，或先补后攻等。以三期辨证治疗为基础。一般规律为:骨折早期宜攻，中期宜和，后期宜补。 1(早期治法 早期是指骨折后l,2周内，相当于炎症期和修复期的第一阶段。患肢局部肿胀疼痛明显，骨折端容易发生再移位，筋骨脉络可反复损伤，气血受损，血离经脉，恶血留滞，壅塞于经道，气滞血瘀，经络受阻。针对这种病理时期，《辨证录?接骨门》指出:“内治之法，必须以活血去瘀为先。血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接也。”因此，骨折早期以瘀血为主要病理表现，故当以攻利之法为主。早期治疗临床上常用的方法如下: (1)攻下逐瘀法:跌打损伤，必使血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道。瘀血不去则新血不生。《素问?至真要大论》说:“留者攻之”，《素问?缪刺论》说:。人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。”故受伤后瘀血停积者宜采用攻下逐瘀法。本法适用于早期蓄瘀，便秘腹胀，苔黄，脉数的体实患者。常用的方剂有桃核承气汤、鸡鸣散、大成汤、黎洞丸等。水煎服，药后得下即停。攻下逐瘀法属于下法。常用苦寒泻下药物，药力较猛，临床上不可滥用。对老年体弱、失血过多、气血亏虚、妇女妊娠、产后、月经期间应禁用或慎用。 (2)行气活血法:又称行气消瘀法。《素问?至真要大论》说:。结者散之。。气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，气结则血痪。同时，血不活则瘀不去，瘀不去则新血不生。故损伤后有气滞血瘀者，宜采用行气活血法。本法适用于气滞血瘀、局部肿痛、 无里实热证，或宿伤而有瘀血内结及有某种禁忌证而不能猛攻急下者。常用的方剂有以活血化瘀为主的复元活血汤、活血止痛汤;行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散;行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。临证可根据损伤的不同，或重予活血化瘀，或重于行气，或活血与行气并重而灵活选用。行气活血方剂一般并不峻猛，如须逐瘀，可与攻下法配合。 (3)清热凉血法:本法包括清热解毒与凉血止血法。《素问?至真要大论》说:“治热以寒”，“热者寒之，温者清之”。故损伤引起的气血错经妄行，创伤感染，火毒内攻，热邪蕴结或壅聚成毒等证宜采用清热凉血法。常用的清热解毒方剂有加味犀角地黄汤、清心汤、五味消毒饮;凉血止血方剂有十灰散、四生丸、小蓟饮子等。清热凉血法的方剂以寒凉药为主，故治疗时应注意防止寒凉太过引起瘀血内停。血喜温而恶寒，寒则气血凝滞而不行。所以在治疗出血不多的疾病时常与活血化瘀药同用。出血过多时须辅以补气摄血之法，以防气随血脱，必要时予输血、补液等治疗。 (4)补气摄血法:血为气之母，血能载气，气能统血，气随血耗，气虚则血无所统。严重创伤骨折常失血较多。“散者收之”“损者益之”，就是补气摄血之法，有益气统血之用。其临床代表方剂有独参汤。常用于骨折创伤失血较多，面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力或芤。多为失血后气血虚衰，亡阴亡阳之危证。危证急救，必要时予输血、补液等治疗。 2(中期治法 中期指骨折损伤后3,4周(相当于修复期中段)。骨折处疼痛减轻，肿胀消退，一般软组织损伤已修复，骨折断端亦初步稳定，原始骨痂已开始逐步形成。虽仍有瘀血未尽，而续用攻下之法又恐伤正气者，故以调和为主，再根据内伤气血，外伤筋骨的不同重点，进一步辨证论治。临床上常用的方法如下: (1)和营止痛法:和营止痛法具有调和营血、理气止痛、祛瘀生新的功用。适用于骨折中期仍有瘀滞、气滞、肿痛未尽，而续用攻下之法又恐伤正者。常用的方剂有和营止痛汤、定痛活血汤、正骨紫金丹、七厘散等。注意，该类方损伤后期不宜服用。 (2)接骨续筋法:接骨续筋之法具有祛瘀生新，接骨续筋的功用。此法用于骨折中期骨位已正，筋已理顺，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去者。常用的方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹等。注意此药有无筋骨损伤者慎用之处。 (3)舒筋活洛法:本法主要是使用活血药与祛风通络药，并加理气药，以宣通气血，消除凝滞，舒筋通络。适用于骨折中期，血气未畅，筋膜粘连，或兼风湿，筋络挛缩、强直、关节屈伸不利者。常用的方剂有舒筋活血汤、活血舒筋汤、舒筋汤、蠲痹汤等。骨折初期，血瘀生热及创伤感染者禁用。 3(后期治法 后期指骨折1个月以后(即修复后期)，一般已有骨痂生长，骨折断端也较稳定时。骨折早中期调动了整体的脏腑气血功能，为使脏腑气血趋于平和，促进骨折部骨痂的不断生长改建，故后期治疗以补为主。临床上常用的方法如下: (1)补气养血法:本法是使用补气养血药物，使气血旺盛而濡养筋骨的治疗方法。无论是外伤筋骨，内伤气血，以及长期卧床不能经常活动，日久必使体质虚弱而出现各种气血亏损之证，故宜采用补气养血法。中气不足，脾胃虚弱者，可见肌肉消瘦，溃疡日久不愈，以补气为主，方以四君子汤为代表，脾胃实热者忌用。血虚为主者，以补血为主，方以四物汤为代表，脾胃虚寒者忌用。气血俱虚者，创面脓汁清稀，久不收敛，宜气血双补，方用八珍汤、归脾汤、十全大补汤等，有气滞血瘀之证者禁用。 (2)健脾益胃法:脾主肌肉，脾胃为后天之本，气血生化之源。《灵枢?本神》说:“脾气虚则四肢不用”。损伤日久，耗伤正气，气血脏腑亏损，加之伤后缺少活动，可导致脾胃虚弱，运化失职，饮食不佳，营养不良，故出现四肢疲乏无力，形体虚赢，肌肉萎缩，筋骨损伤修复缓慢，脉象虚弱无力。其代表方如健脾养胃汤、参苓白术散、归脾汤等。 (3)补益肝肾法:本法又称强筋壮骨法。肝主筋，肾主骨、主腰脚，肝肾同源。《素问?上古天真论》说:“肝气衰，筋不能动。”《素问?脉要精微论》说:“腰者，肾之府。转摇不能，肾将惫矣。。故损伤后期，年老体弱，骨折迟缓愈合，骨质疏松而肝肾虚弱者，常采用补益肝肾法。常用的方剂为补肾壮筋汤、壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。 (4)温经通络法:血气喜温而恶寒湿，寒湿入里则脉络涩滞而血气不畅。本法使用热的祛风、散寒、除湿药物，佐以调和营卫或补益肝肾之药，以祛除留注于骨节经络的风温 寒湿邪，使血活筋舒，关节清利，经络通畅。适用于骨折后期，风寒湿邪乘虚而入，侵袭经络、骨节，留而成痹，阴天下雨即酸痛者。常用的方剂有麻桂温经汤、乌头汤、大红丸、大活络丹、小活络丹等。实热证者禁用。 以上治法，在临证应用时都有一定的原则。治疗骨折在施行手法复位，固定及功能锻炼的同时可配合这些内治方法。骨折各阶段并无明显的界线，各骨折愈合时间也不相同，且有个体差异，故治疗时应审证求因，灵活变通，正确施治。 内治药物有汤剂、丹剂、丸剂、散剂、药酒等，片剂、冲剂、糖浆合剂、针剂亦可应用。丹剂、丸剂和散剂，取其简便、快捷，适用于仓卒受伤者，常用的有夺命丹、玉真散，三黄宝蜡丸、跌打丸等。药酒能助药力，行药势，多用于闭合性骨折或兼风寒湿邪者，常用的有虎骨木瓜酒、损伤药酒等。若内服可加入汤剂中煎服，或加温后冲服丹、丸、散。 (二)外治法 外治法是利用药物、手法或器具等施用于人体外表某部或患部，以达到治疗目的的一种方法。由于损伤多由外及内，故伤科的外治法尤为重要。其作用原理主要有活血祛瘀，行气通经，消肿止痛，舒筋活络，接骨续筋等方面。在长期的医疗实践中，祖国医学在伤科外治法领域积累了丰富多彩的经验。由予外治法易学易用，简便经济，安全可靠，疗效显著，所以医家乐于采用，而且深受群众欢迎。对于不能服药或不愿服药的患者，外治法尤为适用。 对于损伤的外用药治法，中医所采用的方法有所不同。由于伤情的差异，可运用1种或几种方法综合施治。常用的有敷贴法、搽擦法、熏洗法、热熨法、药线法等5种方法。现介绍如下: 1(敷贴法 敷贴法一般采用中草药外敷于损伤局部，使药力发挥作用。常用的有药膏、膏药、药散等。 (1)药膏:又称敷药或软膏。将药散碾成粉末，然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀如厚糊状，摊在棉垫或桑皮纸上。为减少药物对皮肤的刺激或换药时容易取下，可在药上加1张极薄的棉纸。配制药膏时多用饴糖，除药物作用外，取其硬结后有固定和保护伤处的作用。饴糖与药物之比为3:1，也有用饴糖与米醋之比为8:2调拌的。凡饴糖调敷的药膏，逢暑天或气温较高及霉雨季节容易发酵，故不宜1次调制太多。寒冬气温低时可酌加开水稀释，以便于调制拌匀。若用于有创面的药膏，多数用油类配制，取其柔软、滋润的作用。 换药的时间可根据病情的变化，肿胀的消退程度，天气的冷热来决定。一般是2,4天换药1次，后期患者亦可酌情延长，少数患者对外敷药膏过敏而产生接触性皮炎、皮肤奇痒及有丘疹水泡出现时，应注意及早停药，外用六一散等。 药膏按其功用可分为:?活血祛瘀、消肿止痛类，适用于骨折、伤筋初期肿胀疼痛者。代表方剂为消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散等。有创口者禁用。骨折后期无瘀热者不宜使用。?舒筋活血类，用于骨折、伤筋中期，瘀肿经久不散者。可选用三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等。注意有创口者禁用。?接骨续筋类，用于骨折中期，骨折复位良好，肿痛基本消失者。可选用接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散等。注意该类药不宜用于筋骨未断者，或瘀肿较甚者。?清热解毒类，用于骨折处感染邪毒，红肿热痛者。可选用金黄膏、四黄散等。?温经通络、祛风除湿类，用于骨折后期，伴有风寒湿邪侵注者，可选用 温经通络膏。注意有红肿灼热者禁用。?生肌拔毒长肉类，用于骨折伴有创口，或开放性骨折中后期，红肿已退，创口尚未愈合者。可选用象皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。创面不新鲜，脓性分泌物多者慎用，红肿热痛者禁用。 (2)膏药:膏药古称为薄贴，是将药物碾成细末配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成，是中医外用药物中的一种特有剂型。《肘后备急方》中就有关于膏药制法的记载。膏药具有药力持久、应用方便、经济节约等特点，为广大人民群众所采用。膏药有较多的药物组成，适合治疗多种疾患。用于治疗损伤，可坚骨壮筋，舒筋活络;用于治疗寒湿，可祛风、散寒、除湿;用于溃疡伤口，可祛腐拔毒。一般较多应用于伤筋、骨折的后期，若新伤初期无明显肿胀者，可直接使用。对含有丹类药物的膏药，由于X线不能穿透，所以做X线检查时宜取下。 膏药按功用可分为:?治损伤与寒湿类，适用于损伤者，有坚骨壮筋膏;适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等;适用于损伤兼风湿者，有万灵膏、万应膏、损伤风湿膏;适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏等。?提腐拔毒类，适用于创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏。一般常在创面另加药粉。 (3)药粉:将药物研成极细的粉末，收贮瓶内备用。使用时将药末直接掺散于伤口处或置于药膏上，烘热后贴患处。 药粉按其功用可分为:?止血收口类，适用于一般创伤出血。常用的有桃花散、花蕊石散、如圣金刀散、金枪铁扇散等，以及近年来研制出来的不少止血药粉，都具有收敛止血的作用。?祛腐拔毒类，适用于创面腐肉未去或肉芽过长的患者。常用的有九一丹、七三丹等，主药是升丹。对升丹过敏的患者，可用不含升丹的祛腐拔毒药，如黑虎丹等。?生肌长肉类，适用于新肉生长慢，脓水稀少的创面。常用的有生肌八宝丹等，亦可与祛腐拔毒类散剂掺合在一起用。?温经散寒类，适用于局部寒湿停聚，气血凝滞疼痛，损伤后期的患者。常用的有丁桂散、桂麝散等，具有温经活血，散风逐寒的作用。?活血止痛类，适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者。常用的有四生散，具有活血止痛的作用。 2.搽擦法 搽擦法始见于《素问?血气形志》:“经络不通，病生于不仁，治之予按摩醪药。”醪药即用来配合按摩的药酒。搽擦药多用活血舒筋的药物配制成酊剂或油剂。损伤初期肿胀疼痛较重时用轻搽法，每日1,3次。损伤后期肿痛较轻时用擦洗法，每日1次。重症搽擦后再敷药或贴膏药，疗法更佳。常用的有红灵酒、茴香酒、伤油膏、舒筋水、跌打油等。 3.熏洗法 用药物煎汤乘热熏洗患部的一种疗法。亦即先用热气熏蒸患处，待水温稍减后淋渍或浸洗患处。由于湿热与药物作用，熏洗能刺激神经系统和心血管系统，疏通经络，调和气血，改善局部营养状况和全身机能。《素问?阴阳应象大论》日:“其有邪者，溃形以为汗”。可见我国很早以前，就开始运用熏洗疗法治疗伤患。熏洗能活血止痛，舒筋活络，对新伤积瘀与陈伤兼挟风湿，关节强直拘挛，疼痛麻木者均有良效。多用于四肢、腰背部的损伤。 熏洗前，先将中药置锅内加半脸盆水(约3000m1)，煮沸30分钟，然后去渣，加入老酒100g(或陈醋75g)，先蒸气熏洗伤处，待温和时，四肢可用药汤淋渍或直接浸洗，躯干部可用纱布热敷。每日2次，每次15,30分钟。冬季太冷时，可在熏洗处加盖一块棉布罩，使热量不易散发。如熏洗时间不够，可再次加热。为节约起见，每贴药可熏2,3天，药物可因蒸发而减少时，可酌量加水连同药渣一起再蒸沸熏洗。 常用方可分为新伤瘀血积聚熏洗方与陈伤兼挟风湿熏洗方两类。新伤瘀血停聚方可选用散瘀和伤汤、海桐皮汤、洗剂I号(经验方)等。陈伤兼挟风湿熏洗方可选用八仙逍遥汤、舒筋活血洗方、洗剂?号、?号(经验方)。 4.热熨法 热熨法是一种热疗的方法。这是最古老的外治法之一，黄帝时代(公元 前2700年)已有“玩毒熨”的记载，在民间颇为盛行。运用于不易外洗的腰背躯体之新伤、陈伤或兼有风湿之证者。常用的有下列几种: (1)坎离砂:又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证。 (2)熨药:俗称腾药。将药置于布袋中，扎好袋口放在锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛证。常用的有正骨熨药。 (3)其他:如用粗盐、黄砂、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中热敷患处，简便有效。适用于各种风寒湿型筋骨痹病，腹胀痛，尿潴留等证。 5.药线法 一般用桑纸、棉纸或棉花捻成线状，外粘或内裹药物制成。主要用于创口过小过深，脓液不易弗出时，作为引流之用。也有用于腐蚀瘘管管壁者。用于提脓引流者，外粘提脓药粉雠成药线，插入创口中，每日换药1次，如红外丹等。若用于腐蚀瘘管者，内裹腐蚀药粉做成药线，或将腐蚀药加赋形药做成条状，插于瘘管内，一般2,3天换药1次，如 第十一节 骨折的练功疗法 练功疗法古称导引。它是通过肢体运动来防治某些损伤性疾病。在治疗骨折及其他损伤过程中，在各个不同阶段，根据具体情况，循序渐进地恢复筋肉、关节及全身各部固有功能的一种方法。 张介宾在《类经》注解中说。导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血也”，“病在肢节，故用此法”。张隐庵的注解认为:气血之不能疏通者宜按跻导引。华佗根据“流水不腐，户枢不蠢”的道理，总结前人的经验而创立了五禽戏。后世医家又在临床实践中不断积累经验，逐步将导引发展为一种独特的练功疗法。 一、分类 练功疗法有徒手练功和器械练功两种形式。 1(徒手练功患者进行伤肢自主活动，使功能尽快地恢复，防止关节僵硬、肌肉萎缩。 如前臂双骨折早期握拳、小云手，中期大云手，后期反转手。下肢损伤，练习踝关节背伸，跖屈，股四头肌舒缩活动，膝关节屈伸等动作。损伤初期，患者不能站立，多采用卧位练习;损伤后期，多采用立位练功。内伤练功以气功呼吸为主，肢体运动为辅;外伤练功则以运动肢体为主，以气功呼吸为辅。 2(器械练功 采用器械进行锻炼。主要是加强肢体的力量，辅助伤肢关节运动功能的 恢复。一般常用蹬车，手拉滑车，握搓胡桃、铁球等。如肩关节的功能锻炼可拉滑车，指间关节锻炼可搓转胡桃或小铁球。 二、合理的功能活动的作用 1(改善和消除全身和局部的损伤症状 在医生的指导下进行合理的练功活动，使伤员看到骨折后，虽经固定，但能活动，从而增加战胜疾病的信心，保持乐观，解除精神上的压力，改善全身症状。由于伤肢的局部活动，能够促进血液循环，使肿胀、疼痛迅速消退。若不进行功能锻炼，由于长期的固定，肿胀、疼痛消退明显延缓。 2(促进骨折愈合 伤肢的关节功能活动与全身锻炼，能促进血液流通，因而代谢旺盛、营养充足，为骨折的修复提供了物质基础，加速骨折的愈合，保证骨折愈合与功能恢复同时并进，缩短了疗程。 3(防止肌肉萎缩和关节僵直 骨折与脱位而致的肢体废用，必然导致某种程度的肌肉萎缩。积极进行功能锻炼可以减轻或防止肌肉萎缩。关节长期被固定，久之产生僵硬。如果经常进行练功活动，关节囊和周围的韧带则不会产生粘连;关节内的滑液不断分泌和循环，关节软骨则不会产生退变。一但骨折愈合解除固定之后，即可获得功能满意的结果。 4(预防骨质疏松 骨质疏松亦是由于长时间不活动的结果。临床研究证明，一个用石膏固定躯干和四肢的患者，即使在最理想的饮食和充足的维生素的调养下，5,6周内也要失去骨钙总量的1%。若按体重70kg，骨钙总量1200g计算，失去的钙要达12,24g。这种废用性骨质疏松，骨钙丢失在局部超关节石膏固定时表现更为突出。所以，绝对的静止和缺乏功能活动是造成骨质疏松的一个重要因素。为此，广泛的固定对骨折病人是极其不利的，只有进行合理的功能活动，才可以避免骨质疏松的发生。 5(扶正祛邪，促进功能恢复 损伤可致全身气血虚损，脏腑不和，并能由此而致风、寒、湿等外邪侵袭，练功能调节机体功能，促使气血充盈，肝血肾精旺盛，筋骨强劲，加速机体功能的恢复。 6(预防并发症 积极地练功活动，可以预防其他并发症，如坠积性肺炎、泌尿系结石等。 三、练功疗法的原则 (1)功能锻炼应以自动为主，被动为辅。以健肢带动患肢，动作要协调，对称平衡。 (2)练功宜尽早进行，并贯穿治疗的整个过程。 (3)练功时宜循序渐进，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用任何粗暴的被动 活动。 (4)根据受伤的时间、程度、性质、部位、类型及骨折整复后的稳定程度，决定功能锻炼 的动作。 (5)限制不利于病情好转的活动，以防发生疼痛、肿胀、再度移位、骨折等。 (6)鼓励患者树立信心，发挥病人的主观能动性，坚持正确锻炼。 四、练功的步骤和具体方法 在上肢，练功主要目的是恢复上肢诸关节功能，特别是手部掌指和指间关节的功能。下肢主要是恢复负重和行走的功能，要保持各关节的稳定性。在各组肌肉中，尤其要加强臀大肌、股四头肌和小腿三头肌的力量，才能保持正常的步态。 )各阶段练功的形式和步骤 (一 1(初期 此期局部疼痛、肿胀、骨折不稳定、软组织损伤需要修复。练功的目的是促进软组织消肿、防止肌肉萎缩、预防关节粘连。练功的形式主要是肌肉收缩锻炼。在不妨碍局部固定的前提下，可以活动某些关节，但不能太用力，如前臂稳定性骨折，可练习握拳动作，并可轻微地活动肩肘关节。但前臂的旋转活动应严加避免。下肢、股骨干和胫腓骨骨折，应加强踝、趾关节的活动。同时，应注重股四头肌的舒缩锻炼，但应禁止抬高和扭转活动。全身的活动则根据病情而定，一般不需绝对卧床。上肢骨折经复位固定后，应立即下床活动;下肢骨折除伤肢外，不应限制其他肢体的自由活动。 2(中期 此期局部疼痛消失，肿胀消退，软组织损伤修复，骨折端亦趋向稳定，骨痂开始出现。除继续进行有利的肌肉舒缩锻炼外，只要病人的肌肉有力，骨折部不痛，上肢病人可作一些自主性关节活动，幅度比初期加大，同时还可进行几个关节活动。下肢病人可开始逐渐抬高患肢，如不痛不抖时，先练习一个关节的活动，而后逐步作几个关节的协同活动。未牵引的病人可开始扶拐下床练习行走;牵引病人可通过全身活动带动患肢关节活动。 3(后期局部软组织已恢复正常，肌肉坚强有力，骨折已达临床愈合。此期练功活动极为重要，主要应加大诸关节的活动范围和肢体的负重能力，仍以主动练功为主，可配合按摩。下肢可扶双拐下床行走，逐步进行膝、踝关节活动，由不负重的转为轻微负重，上肢则应采取各种方法活动诸关节，以尽快恢复其固有的功能。 (二)练功方法及功用 1(颈部 病人站立或坐位。站立时两足分开，与肩同宽，双手叉腰，深呼吸并做以下动作: (1)前屈后伸法:吸气时颈部尽量前屈，使下颌贴近胸骨柄上缘，呼气时颈部后伸至最大限度，反复7,8次。此法可锻炼颈部的前屈后伸功能。 (2)左右侧屈法:吸气时头向左侧屈，呼气时头部还原中立位，再吸气，头向右侧屈，呼气时头部还原中立位，左右交替，反复7,8次。此法可锻炼颈部的左右侧屈功能。 (3)左右旋转法:深吸气时头部向左转，目视右上方，呼气时还原。吸气头部向右转，同时目视左上方，呼气时还原。左右交替，反复7,8次。此法可锻炼颈部的左右旋转功能。 4 (4)左右回环法J头部作顺时针方向或逆时针方向回环活动，顺逆交替，小回环3,次，后作大回环顺逆方向各1次。此法可放松颈部肌肉，调整小关节位置，但急性损伤者应慎用。 2(腰背部 两足分开，与肩同宽站立，双下肢保持伸直，双手叉腰作以下动作: (1)前屈后伸法:腰部先向前尽量屈曲，然后尽量后伸，反复4,5次，活动时尽量放松腰部肌肉，此法可预防腰部屈伸功能受限。 (2)左右侧屈法:腰部作左侧屈，左手顺左下肢外侧尽量往下，还原以后同样作右侧屈，反复7,8次。此法可锻炼腰部的左右侧屈功能。 (3)左右旋转法:腰部顺时针及逆时针方向旋转各1次，然后由慢到快，由小到大地顺 逆交替4,5次。此法可活动腰椎并调整小关节的位置。 (4)拱桥式:取仰卧位，双肘屈曲，双髋及双膝亦屈曲，以头、双肘及双足五点支撑，双手掌托于腰部。用力将腰拱起，反复多次。经过一段时间锻炼后，将双上肢叉于胸前，改做头足支撑拱腰锻炼。此法可增强腰背肌肌力。 (5)飞燕式:取俯卧位，双上肢靠身旁伸直，把头肩双上肢向后上方抬起，或双下肢直腿向后上抬高，进而两个动作同时进行，呈飞燕状。此法可锻炼腰背肌肉的力量。 3(肩肘部 (1)前伸后屈法:采取半蹲位，双手握拳放在腰间，用力向前冲拳，并尽量使上肢伸直。且与肩等高，然后用力收回。左右交替，反复多次。此法可锻炼肩关节的前屈后伸功能。 (2)弯腰划圈法:站立，两足分开，向前弯腰使患肢伸直下垂，作顺、逆时针方向划圈。由小到大，由慢到快，反复多次。此法可练习抬肩功能并能松解肩关节的粘连。 (3)内外旋转法:半蹲位，双手握拳，肘关节屈曲，前臂旋后，以肘关节为圆心，利用前臂来回划圆圈作肩关节内旋和外旋活动，两臂交替，反复多次。此法可锻炼肩关节的内旋及外旋功能。 (4)上肢回旋法:站立位，两足分开，与肩同宽，一手叉腰，另一手握拳，整个上肢作顺、逆时针方向划圈回环，由小到大，由慢到快，左右交替，反复数次。此法可松解关节粘连。 ， (5)手指爬墙法:两足分开站立，面对墙壁，用患肢手指沿墙徐徐地向上爬行，使上肢高举到最大限度。然后，再沿墙回到原处，反复数次。此法可防治肩关节上举功能受限。 (6)箭步云手法:双下肢前后分开箭步站立，以健手托扶患肢前臂，使身体重心向后移。双上肢屈肘，前臂靠胸前，在使身体重心向前移，同时把患肢前臂在同一水平上作顺时针或逆时针方向弧形伸出，前后交替，反复多次。此法可锻炼肩关节的内收外展功能。 (7)肘部屈伸法:坐位，患肢放在桌面的枕头上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反复多次。此法可锻炼肘关节的屈伸功能。 (8)手拉滑车法:将滑轮装置安装在距患者头顶lm左右高处，用l尼龙绳穿过滑轮。患者立于滑轮下，两手持绳之两端，以健肢带动患肢，徐徐来回拉动绳索。此法可锻炼肩关节上举及肘关节的屈伸功能。 4(前臂、腕、手部 (1)前臂旋转法:将上臂贴于胸外侧，屈肘90?，手握木棒，使前臂旋前、旋后活动。 此法可锻炼前臂的旋转功能。 (2)抓空练习法:将手指用力张开，再用力抓紧握拳。此法可锻炼指问关节的屈伸功 能、掌指关节的屈伸及外展内收功能，并舒缩前臂部分肌群。 (3)背伸掌屈法:用力握拳，作腕背伸、掌屈活动。此法可防治腕关节的掌屈背伸功能受限。 (4)手滚圆球法:手握2个圆球，手指活动使圆球滚动或交换两球位置。此法可锻炼手指的灵活性。 5(下肢 (1)左右下伏法:两腿开立，比肩稍宽，两手叉腰，四指在前，两肘外撑。右腿屈曲下弯，左腿伸直，还原。左腿屈曲下弯，右腿伸直，还原。左右交替，反复数次。练习时上体伸直，两眼平视前方。此法可增加髋部、腿部肌肉的力量，以至腰部的韧带、肌肉的力量。 (2)半蹲转膝法:两脚并立，脚跟并拢，两膝并紧，身向前俯，两膝微屈，两手按于膝 上，眼看前方。两膝在水平方向作顺时针、逆时针转动。此法可防治膝部疼痛、膝关节劳损， 恢复膝关节功能。 (3)屈膝下蹲法:两脚开立，距离与肩同宽，两手向前平仲，足尖点地，脚跟轻提，坠后下蹲，尽可能臀部触足跟，然后立起还原。老人可扶着桌椅进行。此法可锻炼股四头肌、臀肌力量。防治髋、膝关节劳损。 (4)四面摆踢法:两脚并立，两手叉腰，左腿提起，大腿平，小腿下垂，再将小腿向前 踢出，脚尖伸直、脚背绷紧，还原。左脚向内横踢，还原。左脚向外横踢，还原。右脚亦如瑚:练习，左右交替，重复8次。踢起时吸气，落下时呼气。此法可全面增强大腿、小腿肌力，防治下肢膝踝关节风湿麻木，筋骨疼痛。对老年人腿力衰退亦有很大帮助。 (5)仰卧举腿法:仰卧位，腿伸直，作直腿抬高运动。此法可增强髂腰肌和股四头肌肌力。 (6)蹬空增力法:仰卧位，腿伸直，作屈膝屈髋并使踝关节极度背屈，然后向斜上方蹬 足，足跟尽量向前屈如抓物状。开始时可不作屈髋屈膝动作，只作踝关节动作。此法可锻炼膝关节和踝关节的功能，使腿部血循畅通，防止腿部肌肉萎缩，且利于消除踝关节的肿胀。 (7)侧卧外摆法:侧卧位，腿伸直，作外展运动，还原。此法可锻炼髋关节的外展功能。 (8)足蹬滚木法:患足蹬于圆形木棍上前后滚动。此法可练习膝踝关节的屈伸功能。 (9)蹬车活动法:坐在一特制的练功车上，模拟足踏自行车的动作，用足尖练习踏车。此法可使下肢肌肉及各个关节均得到锻炼。 (三)被动运动 被动运动是在一肢体多发骨折或关节内骨折，病人肌肉无力，尚不能自主活动时，在医护人员帮助下，所进行的一种辅助性活动。从某种意义上说，被动活动属于理伤按摩手法。依其作用的不同，可分为两种: 1(按摩 主要适用于骨折部和骨折部远端有肿胀的肢体。其作用是消除肿胀，祛散瘀血，促进循环，解除粘连。操作时，手法要轻柔，以不增加病人痛苦、不使骨折移位、不加重局部损伤为原则。 2(舒筋 主要帮助病人活动关节。早期预防关节囊挛缩和肌腱粘连。晚期松解挛缩和粘连。操作时，动作要缓慢、柔和，活动范围由小逐渐加大，以不增加病人痛苦、不加重局部损伤、不影响骨折愈合为原则。 五、练功的注意事项 (1)练功活动以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢的各项活动要以增加手的握力和前臂的旋转功能、肘部屈曲功能为中心。下肢以增强其负重步行能力为中心。 (2)练功活动要循序渐进。不能让病人感到疲劳，不能在骨折部发生疼痛。 (3)一切练功活动必须在医护人员指导下进行。对于出院的病人，医护人员要定期随访，督促病人坚持练功。 (4)其余注意事项参阅本节“三、练功原则”。 第十二节 开放性骨折的处理原则 一、开放性骨折的处理 (一)处理原则 处理开放性骨折，主要是争取时间，抓紧治疗，不给污染伤面的细菌在组织内有扎根繁殖的机会，把开放性骨折转变为闭合性骨折处理。 (二)一般性处理 即刻给予有效的抗生素。注射破伤风抗毒素血清(TAT)，注意注射前做过敏试验。从急诊室直接送手术室，在适当麻醉下，用消毒纱布盖好伤口，剃除伤口周围毛发，先用乙醚或汽油清除皮肤的污垢。戴上手套，以软毛刷子蘸肥皂水刷洗伤口周围及手术部位的全部皮肤，并用生理盐水或自来水冲洗。刷洗时不要让肥皂水流入伤口内。刷洗时间以伤口污染轻重而定，但第1次不应少于5,10分钟。然后换一把干净的刷子同样刷洗5分钟，再冲洗干净。更换手套、刷子及肥皂水碗，第3次刷洗完毕，改用生理盐水及3%的双氧水冲洗伤口，再用新洁尔灭消毒，用生理盐水洗净。最后用无菌纱布将皮肤拭干，以碘酒、乙醇常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术部位，进行清创术。 (三)伤口的处理 对于伤后6,8小时的伤口，应争取彻底清创，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使污染伤口变成外科伤口。为了鉴别健康与坏死组织，清创时以不用止血带为宜，有急性出血者先临时止血。清创时由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面及失活的组织彻底切除。不可太姑息，尽量将皮下脂肪清除，关闭伤口时皮肤缝合切忌过紧。如皮肤缺损伤口不能直接缝合时，应选用减张切口，转移皮瓣，或带蒂皮瓣、游离植皮等方法消灭伤口。受伤时间超过8小时者，应根据受伤部位、伤口情况决定是否清创缝合。如伤口污染较轻，组织损伤不重，如抗茵力较强的头、颜面、肩、颈等部，可以考虑清创缝合。超过12小时者，除面、唇伤口外，一般不做清创缝合。超过24小时者就不宜行清创，仅用纱布包扎敞开的伤口，石膏或牵引固定伤肢，使用有效抗生素控制感染。经过观察，如局部不发生感染则可采取延期缝合或植皮方法消灭创面(如伤口感染可应用中药换药或西药换药。 (四)骨折和血管、神经损伤的处理 伤后6,8小时以内，彻底清创缝合后，开放骨折可以按闭合骨折处理，选择适当的外固定。当开放伤口较大时，可在清创时行开放复位内固定术。有重要血管断裂时，应尽量缝合，对端吻合或自体静脉移植。被锐利器械切断的神经应对端吻合;神经受牵扯、挫裂而伤 口损伤界限不清者，不能吻合，可用有色丝线标记固定，以便二期修复。碎骨片要尽量保留，不要轻易去掉。受伤超过8小时者，对骨折不宜做复杂内固定，神经损伤亦应留待二期处 理。 二、开放感染性骨折的处理 在开放感染性骨折的治疗中，应注意处理好局部与整体、内因与外因、生长与溃烂三方面的辩证关系，争取获得感染创面愈合与骨折连接齐头并进的效果。 (一)治疗原则 1(辨脓提脓 “煨脓长肉”是多年来中医治疗外伤临床中，总结经验得出来的结论。换用中药的伤面“脓汁”虽多，但上皮生长速度快，而且在伤面中央还可出现皮岛。‘‘脓’对伤面生长起了一定促进作用。从伤面和“脓汁”情况来看，这些脓汁不是坏死组织溶解产生的脓液，而是血液内的各种成分自血管内向外渗出的物质，其中包含大量白细胞和蛋白质。 这种渗出物不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面四周上皮组织生长。脓汁的性质及形态的变化，与患者体质及伤面的变化有直接关系。脓汁稠厚者，患者体质多强壮;脓汁稀薄、量多，患者体质多衰弱。伤面臭秽不化脓的更非好现象。因此，要想得到合理的治疗，首先要辨脓。 2(祛腐生肌 腐肉不去则新肉不长，祛腐才能生肌。祛腐l,4号均有祛腐提脓的作 用，而生肌象皮膏以及生肌散则有活血解毒，生肌长肉的功效，宜根据伤面的变化施用不同 的药物。 3(内外兼治 伤面表现与整体情况有密切联系。有些感染局部的症状，在外治的同时， 予以合理的内治，可获得很好的疗效，比单纯外治好。比如创面疼痛漫肿，证属脉络不通，气滞血瘀，腐肉不去，则新肉不生。若在解毒剂中加用理气活血、和营通络之剂，很快肿消痛减，新生腐去，肉芽鲜活。若创面不鲜活，生长缓慢，病人食少纳呆，气血虚弱，则应投以健脾和胃、补气养血之剂，使纳谷增加(气血生化，伤口愈合加快。 (二)治疗方法 1(软组织损伤严重 软组织损伤十分严重，受伤时间过长，已失去清创缝合机会，但未发生软组织坏死者，创面最初忌用腐蚀性较强和刺激性较大的药物。创口疼痛或骨质外露的部分，可敷当归膏或生肌止痛膏;创口四周如红、肿、热、痛，有炎症时敷消痈膏;后期肿消痛止，无炎症但创面肌肉色淡不新鲜，脓汁清稀者，用生肌散配合少量祛腐3号或4号，并外敷生肌止痛膏。如肉芽色泽新鲜，脓稠而量少者，用生肌散或珍珠散，外敷生肌象皮膏。 2(大面积感染的坏死创面，大致可分三个阶段治疔 (1)感染坏死期:此期为创面发生感染，组织坏死，形成腐肉的阶段。当刨面有急性炎症、毒热炽盛时，可在创面敷生肌膏，周围皮肤上敷用金黄膏，内服清热解毒或清热凉血之剂。选用敏感抗生素，全身支持疗法。若无急性炎症，可用祛腐3号或4号，外敷生肌膏，以化毒生肌，促进坏死组织分离。 (2)生肌长肉期:伤后2周左右，创面感染基本控制，出现新生的肉芽组织，坏死组织界限分明，已渐分离。此时可剪除坏死组织，残存者可撒祛腐3号，外敷生肌象皮膏。但裸露的骨质不宜接触祛腐药物，只宜用生肌象皮膏或当归膏覆盖。 (3)收敛愈合期:创面坏死组织脱落后，在肉芽组织上撒珍珠散，外敷生肌象皮膏，以生肌收敛，促进创面愈合。若新生肉芽色鲜如珠，颗粒均匀，上皮见长而创面过大者(为了加速愈合可配合植皮。 3(并发症的处理 (1)胬肉形成:新生肉芽组织颗粒大，软而色淡，脓清而稀，触之不痛，即是胬肉形成，可影响上皮的生长。此时，可沿创缘四周正常皮肤上涂一薄层生肌象皮膏，以保护正常皮肤不受腐蚀。再从边缘向中央撤少量降丹白灵药，逐日加量，以不痛为度。将胬肉腐蚀掉，使其低于正常皮肤。待肉芽较硬而色鲜时，用生肌散或外敷生肌象皮膏。 (2)创缘湿疹:创缘皮肤由于脓液长期浸沤，起皮疹，搔痒，破后流黄水。除创面用药外，创缘可用皮肤灵药粉与地榆炭粉等量，以香油调成糊状涂于伤口四周。 (3)肌腱外露:一般可用祛腐生肌药物，使坏死部分脱落，未坏死部分还能生长，不必剪断。 (4)骨质外露:外露的骨质常因无软组织覆盖，缺乏营养而坏死。经过一定时间，死骨下有肉芽生出，在死骨最薄部分有时出现米粒大小的融骨现象;肉芽自该处突出，叩击该部有空音是死骨完全分离的表现。即可将该死骨取掉，其下面即为肉芽，可撒生肌散，外用生肌象皮膏。如脓稀而肉芽不鲜则配合用祛腐4号。如死骨分离不完全，撬之不动，不可强行凿掉，否则，因肉芽尚未形成，死骨强行凿掉后，露出的骨质可因无软组织覆盖而感染坏死。 第十三节 骨折的畸形愈合、迟缓愈合和不愈合 一、骨折的畸形愈合 骨折的畸形愈合是指骨折断端在重叠、旋转、成角状态下连接而引起肢体功能障碍者。 (一)病因 骨折的畸形愈合多由骨折未得到整复和固定，或整复位置不良、固定不恰当，或过早去除固定及进行不适当的活动、负重等，使折端重新移位而引起。 骨折畸形愈合严重者可以引起肢体的功能障碍。如骨折端因成角、旋转畸形，可影响正 常的平衡和步态;骨折远近段互相重叠，可导致肢体明显短缩;骨折端成角、旋转、重叠，致使肌肉收缩和重力的不均衡及相应的关节面负重不平衡，可引起创伤性关节炎;关节内骨折的畸形愈合，可使关节功能障碍。 (二)辨证施治 对畸形较轻，年龄在13岁以下的患者，除旋转及严重的成角畸形外，常能在发育过程中自行矫正，不必进行处理。如果畸形严重，如下肢短缩超过2cm，成角超过15?，旋转超过30?，影响肢体功能者，不论年龄大小，均应及早进行治疗。治疗可根据骨折畸形轻重、部位及愈合的坚固程度，采用手法折骨、手术截骨或切开重新复位内固定加植骨术等方法治疗。 (三)治疗方法 成人患者，伤后2,3个月，骨干骨折虽已愈合，但还不坚固，可以应用手法折骨，将骨折处重新折断，把陈旧骨折变成新鲜骨折，然后按新鲜骨折处理。但小孩因生长旺盛，伤后2,3个月往往骨痂已坚强，手法折骨相当困难，切勿勉强进行。 手法折骨时，患者平卧，上肢用臂丛神经阻滞麻醉，下肢用腰麻或硬膜外麻醉。一助手 用双手固定骨折近段，术者用双手紧握骨折远段，在对抗牵引下，慢慢旋转骨折远段，使远近骨折段之间产生一种扭转作用力，首先将骨折断端间的桥梁骨痂折断。在扭转过程中，常可听到或感到桥梁骨痂断裂的响声。如此反复扭转多次，直到断端松动。然后再按照骨折原 成角方向来回反折，将包围之骨痂完全折断，直至远近骨折端完全松动。若骨折愈合得比较 紧固，采甩上述方法不能折断时，可用1块楔形木墩，上缘用棉花包裹，作为折骨的支点。术者双手分别紧握骨折远近段，并尽量靠近骨折端，将骨折最突出处放在木墩上，利用体力、手力逐渐将肢体向下压而使骨折畸形连接处重新折断。折骨时一般先将凸侧骨痂折断，然后再反方向折断凹侧骨痂。折骨时用力必须稳妥，并注意保护好皮肤不受损伤，切忌使用暴力，以免发生邻近处骨折。 手法折骨后，再行复位、固定、练功和药物治疗。但陈旧骨折折断后，其愈合速度较新鲜骨折慢，所以牵引和固定的时间亦需适当延长。 受伤时间超过3个月，骨折处已骨性愈合，不可用手法折断者，可通过手术方法，将骨性愈合的上、下骨折断端凿开。但注意不要将骨折断端凿碎。勿剔骨干部的新生骨痂，使骨折断端游离即可。切口逐层缝合，然后按新鲜骨折处理。 二、骨折迟缓愈合 骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合的最长期限，骨折处局部仍可有肿胀，压痛，纵轴叩击痛，异常活动，功能障碍。X线摄片显示骨痂生长缓慢而未连接，但骨折断端无硬化现象，骨髓腔仍通者，称为骨折迟缓愈合。 (一)病因 骨折迟缓愈合多由于过度牵引、粗暴或多次手法整复，复位不良，内外固定不确实，骨折部位特殊，骨折端有组织嵌入，骨折段血供不良，功能性废用，骨质疏松，手术过度剥离损伤骨膜，髓腔阻塞，周围软组织损伤严重或感染，营养不良，体质虚弱等原因所造成。 (二)辨证施治 骨折迟缓愈合，若经过正确的处理，最终仍可达到骨性愈合。因此在治疗时宜针对病因 进行治疗，消除妨碍骨折愈合的因素，为骨折愈合创造良好的条件，配合内外用药，骨折是完全可以愈合的。如过度牵引造成骨折断端分离者，宜立即减轻牵引重量，结合主动练功及纵向叩击患肢，使骨折端嵌插或紧密接触。固定不当者，如外固定器具不能有效地控制骨折断端的不利于骨折愈合的活动(扭转、成角、剪切)，骨折断端间长期承受扭转及成角等剪式外力，造成一个分离面，则断端间多形成软骨及纤维组织。对于这些病例，只要骨折对位尚好，利用局部外固定控制住骨折断端间的成角及扭转活动，经过病人积极的练功，利用自身肌肉的内在动力稳定骨折，使骨折断端间产生对向挤压作用而紧密接触、持续嵌插，可使愈合缓慢的骨折最终达到骨性愈合。感染引起的迟缓愈合，只要保持伤口引流通畅，应用有效的抗生素和中药控制感染，骨折是可以愈合的。 (三)预防方法 预防骨折迟缓愈合的方法是了解骨折发生的机制，熟悉骨折移位的倾向，尽量避免不必妥的手术干预，早期应用无创、无痛的手法整复固定。固定稳妥后鼓励病人早期练功，祛除骨折愈合的不利因素，增加骨折愈合的有利条件，避兔迟缓愈合的发生。断端间有软组织嵌 入的应在复位时用手法解除，必要时要手术解除。 三、骨折不愈合 骨折不愈合是指骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，x线摄片显示骨折端互相分离，间隙增大，骨端硬化或萎缩疏松、髓腔封闭，用一般的固定方法无法使它连接者。 (一)病因 (1)骨折本身条件差:如大块骨缺损、软组织严重剥离。 (2)骨折断端间有不利于骨折愈合的应力干扰:如肢体重力或肌肉收缩力对骨折端造成 的成角、扭转和剪切应力。 (3)感染:骨本身的感染和骨折端周围软组织的感染。 (4)骨折端复位不好或断端间有软组织嵌入，血供受阻，功能性废用。 (5)人为的干扰:如多次粗暴的手法整复，手术造成骨膜广泛剥离，接骨板与螺丝钉的反应，过度牵引，或伴有血管、神经损伤等。 (二)辨证施治 在以上因素的影响下，骨折本身愈合机能已经停止，如不采取积极措施，骨折很难愈合，因此应及时进行手术。为了达到预期效果，需注意下列几点: (1)骨折周围有足够的近乎正常的软组织及皮肤覆盖。如有硬化瘢痕形成，须先行植皮或理疗，以创造良好的生长环境。 (2)根除伤口感染的可能性。感染伤口需在伤口愈合2,4个月后才能手术。 (3)骨折邻近关节和肌肉者，术前必须充分地活动关节，使已萎缩的肌肉和强硬的关节 功能得到改善。 (4)术中要切除骨折断端之间的纤维瘢痕组织及硬化骨质，凿通髓腔，使骨端成为新鲜 骨折。 (5)矫正畸形，正确整复，坚强固定。 (6)植骨要丰富，松质骨及坚质骨并用，术后采用适当的外固定。 (三)预防方法 骨折不愈合的预防方法与延缓愈合的基本相同。需要指出的是对大块骨破损，应及早植骨。近年来，有人应用骨形态发生蛋白(BMP)治疗骨缺损，取得了较好的疗效。对于软组织严重剥脱，可行带血管蒂的皮瓣移植或肌瓣移植术，促进骨折愈合。 第十四节 骨骺损伤的特点 骨骺是骨骼发育阶段继发骨化中心的所在，随着骨发育的成熟而与原发骨化中心融合。 因此，骨骺部位的损伤必然是发生在发育停止以前。 人体继发骨化中心的出现与愈合年龄在不同个体中有一个正常的差异范围。女性约比男性早l,3年。一般来说，骨化中心显现早，其出现年龄的个体差异范围较小;显现晚则个体差异范围较大。了解骨化中心出现与愈合年龄，有助于临床判断儿童骨发育情况和对骨 骺板损伤进行鉴别诊断。骨化中心的显现时间与愈合时间之间有一定的规律。一般来说，继发骨化中心出现越早则愈合越晚。但有少数情况例外。例如，腓骨远端继发骨化中心较近端显现早，而其愈合年龄也较近端早。 一、骨骺损伤的分型 一般采用Salter的分型方法，根据骨骺部位的创伤解剖分为五型(图1—19)，各型的特 点简述如下! I型:损伤完全通过骨骺板软骨的薄弱带、软骨的生长带留在骨骺的一侧。此型不多 ?型 ?型 ?型 见。在婴幼儿期骺软骨层较厚的情况下容易发生。此外，较常见于坏血病、佝偻病、骨髓炎或内分泌紊乱的病理性损伤。如不累及血运的则预后较好，累及血运的则预后较差。 ?型:骨折线通过骨骺板后折向干骺端，分离的骨骺带有1块三角形干骺端骨片。此型是最常见的损伤类型。带有三角形骨片的一侧，常为软组织合页的所在，整复较为容易，维持复位也容易。 ?型:属于关节内的损伤，骨折线从关节面开始经过骨骺进入骺板，然后，沿骺板的薄弱带到骺板边缘。一般移位不大，较稳定，不影响发育。但由于此型为关节内损伤(故须精 确的复位，否则，易发生创伤性关节炎。有时需切开复位。 ?型:亦属关节内损伤，骨折线从关节面起，穿过骨骺，再经过骨骺板全层，延伸到干骺端。此型骨折不稳定，常须行切开复位、内固定。 V型:系严重的挤压暴力造成的损伤，相当于骺软骨板的压缩骨折。由于软骨的细胞严手破坏或来自骨干的营养血管广泛损伤，故都可发生骺板早闭，生长停止，预后不佳。其诊断困难，故常贻误治疗。 二、骨骺损伤的诊断 1(儿童关节部位损伤首先应考虑骨骺损伤 骨骺损伤约占儿童长骨骨折的6,,15,，发生率很高。因为关节部位韧带和关节囊的机械强度比骨骺板大2~5倍，当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤之前，已超过骺板所能耐受的程度，因而发生骨骺分离。所以，在成年人引起韧带损伤及关节脱位的病例，在儿童要考虑骨骺板损伤。 2.以X线片上显影部位的异常作为诊断的线索 (1)以化骨核为线索:化骨核尽管显现时间或数目有变异，但其位置却固定不变。因此， 出现了脱离原位的化骨核就意味着骨骺移位。 (2)以干骺端的骨折片为线索:观察干骺端的三角形骨片:有三角形骨折片，则可诊断有骨骺板损伤。但尚需鉴别是?型或?型损伤。在?型损伤，干骺端的三角形骨片通常位于软组织合页存在的一侧，该骨片连同整个骨骺向同侧移位，骨片与干骺端的关系是靠近的。在三角形骨片的对侧，骨膜断裂，骨骺与干骺端的关系是张开的、远离的。而在?型损伤， 其干骺端的三角形骨折片与干骺端的关系是张开的、远离的。 (3)以形成关节的骨端或邻近骨干的相互关系为线索:对某些无干骺端骨折的骨骺损 伤，主要根据骨骺的位置来确定损伤。 3(骨骺损伤的好发部位 依次是桡骨远端、肱骨内上髁、肱骨外上髁、肱骨上端、桡骨头、胫骨远端、肱骨远端骨骺。按关节分，肘关节部位骨骺损伤占全身49.3,，其次为腕关节，占32.5,。 (x线片有可疑点不能确证 需再作1次临床检查，重新加以印证。 4 三、骨骺损伤的治疗原则 骨骺损伤的治疗需根据损伤类型，开放损伤或闭合损伤，损伤的时间及移位程度而定。 (1)根据损伤类型来定，对于I、?型损伤，基本上是手法复位外固定治疗。移位轻者，则无须强求解剖复位。个别不稳定骨折或手法复位失败者，偶需手术治疗。对于?、W型损伤系关节内损伤，要求恢复骨骺板的对位和关节面平整，以手法整复为主，手术治疗次之，具体情况具体分析。V型损伤早期无特殊处理，唯一的措施是延期负重，避免骨骺板新的损伤。 (2)闭合复位时手法必须轻柔，在充分的牵引下进行，避免过度揉捏，忌用暴力推挤骺板，否则会加重骨骺板的损伤。对受伤逾1周者，不宜强行手法整复，否则强行复位会造成骨骺板的损伤，影响发育。 (3)切开复位时，要尽量少剥离骨骺周围的软组织，以免损其血运。术中避免用器械粗暴地撬拨骺板断面，以防挫伤骺板。如必须通过骨骺板，则应垂直于骺板插入，不要横穿骺板固定，以尽少使其受损。内固定物以创伤性较小的克氏针最为适宜，而不用螺丝钉或金属丝。术后可辅以外固定。待骨折愈合后即去除内固定。 (4)陈旧性关节内骨骺损伤，如移位明显者，必要时仍需行切开复位内固定，以达到关节面完整及减少对发育的影响。 (5)骨骺损伤的临床愈合时间与儿童同部位骨折——千骺端骨折的愈合时间相似。I、?与?型损伤愈合较快，一般须固定3,4周。?型损伤不稳定，容易发生迟延愈合或不愈合，固定时间应适当延长，最好经临床与X线检查证实骨折愈合然后去除固定。 上肢骨骺损伤在骨愈合后畏阿全面开始功能锻炼，下肢损伤则应待关节功能恢复后方可负重。股骨头骨骺分离常有头骺缺血坏死及“爬行替代”的过程，负重时间更应推迟。 四、骨骺损伤的预后 骨骺损伤约有25%,33%可导致生长障碍，而发生有临床意义的生长障碍者，约占骨骺损伤的5%,10%。 (一)影响预后的因素 1(骨骺损伤的类型 I、?型损伤，如果未伤及骨骺的血液供应，预后良好。?、?型损伤系关节内损伤，要求良好的复位，否则会影响关节的功能及生长。V型损伤，预后差，多数后遗骨骼发育的异常。 2(受伤年龄和受伤部位 受伤年龄愈小或受伤部位为主要发育骨骺(即生长潜力大的骨骺)，将来引起的继发畸形则越大。 3(骨骺的血液供应情况(图l一22) 创伤若破坏了骨骺的血液供应，就会发生骨骺的缺血坏死，继而发生退行性变、生长停止。关节被关节软骨覆盖的骨骺，如股骨头、肱骨内外髁、桡骨头骨骺等发生骨骺分离时常发生这类合并症，预后较差。 4(开放性骨骺损伤 此型预后要较闭合损伤差，骨骺软骨板通常由于软骨溶解而受到破坏，发生早闭，预后十分不佳。 图1—22骨骺的血液供应 5(治疗因素 正确的治疗措施可以避免人为的继发损伤，并减少由于畸形愈合而引起的不良后果。 (二)骨骺损伤的后遗症 骨骺损伤后，局部的生长立即停止，或者以缓慢的速度继续生长一个时期，然后完全停止。骨的生长障碍或涉及整个骨骺，或其中一部分骨骺，直到生长期的终了。引起进行性成角畸形，或进行性短缩畸形，或兼而有之。 1(进行性成角 骨骺损伤致部分骨骺生长迟缓或停止，另一部分继续生长，逐渐产生进行性成角。 2(进行性短缩 整个骨骺均受损害而发生生长障碍，造成该骨进行性短缩。