胎儿MRI检查在腹部与盆腔中的临床应用及评价

胎儿MRI检查在腹部与盆腔中的临床应用及评价 中华医学会放射学分会第九次全国儿科放射学术大会专题 ,、骨折诊断比成人复杂(软骨，骨骺) ,、骨折愈合力强、速度快、具有高度塑形能力 ,、局部过度生长 ,、可能出现进行性畸形 三、骨骺损伤 ,、发生率:约占全部长骨骨折的,,(,,, ,、肱骨下端占全部骨骺损伤的一半(,,,)，其次是桡骨下端(,,,)，胫骨下端(,,)，胫骨上端(,,)和桡骨上端(,,) ,、最常见的骨骺损伤属于,(, ，、,，、，,型(共占,,,) ,、,线表现:错位或骺线增宽，轻微移位和骺线增宽易漏诊。 四、儿童骨骺创伤的分类(,,,,),,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,, ，型骺分离:单纯骨骺分离，为牵拉损伤所致。骨折线只限于通过软骨板的肥大细胞层，不累及干骺端或骨化中心。最常见于,岁以下的幼儿和新生儿。预后良好。 ，，型骨骺分离性骨折:骨折线通过骺板的薄弱区，成熟层的肥大区和钙化区，然后转向干骺端致干骺端撕脱性骨折。对侧的骨膜断裂。,,岁以上多见。 ?型 部分骨骺骨折:属关节内损伤，不常见。骨折线从关节面开始，穿过骨骺或骺软骨，然后穿过骺板全层，延伸至干骺端。先后穿过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区，最后在该区骨骺分离 ?型骨骺与骺板骨折:属关节内损伤。骨折线从关节面开始，穿过骨骺或骺软骨，然后穿过骺板全层，延伸至干骺端。先后穿过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。常产生外翻或内翻畸形。 ,型骺板挤压损伤:是由于强大的挤压暴力，使骺板的软骨细胞压缩而严重破坏，相当于骺板软骨的压缩骨折。由于软骨细胞严重破坏或骺板的营养血管广泛损伤，均可导致骺板早闭，骨生长畸形，此型损伤虽少见，但是预后不好。 由于损伤没有移位，,线很难诊断。凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而,线无明显异常，但是疼痛或肿胀持续一段时间，即应警惕有骺板挤压伤的可能。,,，有助于诊断。 胎儿,, ,检查:在腹部与盆腔中的临床应用及评价 ,,,,,,湖北武汉市,日,,,),，童医疗保健中心邵剑波 ,,,,年,,,,,等首次报道应用磁共振成像(,,,,,,,; ,,,,,,,;, ,,,,,,,，,,，)技术对胎儿进行检查，国内应用较晚，始于,,,,年，近几年才开始越来越多地应用于胎儿各系统的检查，尤其是神经系统，已成为胎儿超声检查的重要补充手段。虽然,,，在胎儿腹部和盆腔的应用较胎儿中枢神经系统和胸部少，但是在超声诊断困难的情况下，,,检查能够提供重要的解剖信息，辅助诊断，帮助和指导制定围产期手术和。 一、胎儿胀，检查的安全性 关于,,，检查是否有电离辐射损害胚胎发育，到目前为止还没有明确的界定，国际磁共振成像安全委员会(,,,,)要求告知接受检查的妊妇，美国食品与药品管理局(,,,)建议胎儿,,，检查应在妊娠满,个月后进行，,,,,,,;,,,等认为临床常规应用,(,, ,,，对孕妇或胎儿可以行,,，检查，不管是否处于妊娠的前,个月都可以进行。英国国家放射防护委员会也表明是安全可行的。值得一提的是，因为,,—,,,,可通过胎盘，产生宫内副反应，即轻度延缓动物发育，故到目前为 ,, 中华医学会放射学分会第九次全国儿科放射学术大会专题报告止，没有进行孕妇静脉,,，增强检查胎儿的文献报道。 二、胎儿腹部与盆腔,,，检查技术 孕妇(胎儿),,，检查技术至关重要，主要包括孕妇的准备与体位、线圈的使用与序列的选择等因素，否则难以获得清晰的,,，图像。 (,)孕妇,,，检查的准备与体位:孕妇应先排空膀胱，采取仰卧位，或左侧卧位，足先进。孕妇应保持平静，并 用腹部带适当固定腹部，保持孕妇和胎儿检查时相对稳定。胎儿过大时可采用侧卧位，减少孕妇的痛苦; (,)线圈的使用与序列的选择:建议采用,或,,通道心脏线圈，一般先判断胎儿体位，再调整躲成像角度，行胎儿三方位成像，其中至少有,个序列为,,,，。 胎儿,,，检查采用快速成像系列，如平面回波成像、梯度回波成像、快速自旋回波技术等，目前主要使用的超快速,,，技术有两种:单次激发快速自旋回波(,,,,,)序列及快速稳态进动采集(,，,,,,)，特别适合于胎儿检查，单层图像采集时间小于,秒，极少产生胎动伪影，具有高时间分辨率和极好的图像对比度，可适应全身各部位成像。,, ,，,,,,尤其在软组织与液体之间具有最好的对比度，清晰显示颅脑灰白质分界、脑回、髓鞘形成、肺及肾脏等器官，但它在气体与其它组织分界处容易形成伪影。,,,,,序列，则对于含水较多的组织显示较好，如脑积水、胸腹水、囊肿等。 此外，扩散加权成像、,,,,、,,,等均应用于胎儿的研究。 三、胎儿腹部与盆腔脏器正常,, ，表现 胃:妊娠,,,,,周即可见，位于左上腹，其内充满羊水，在,，,,呈低信号、,,,，呈高信号，有时因胃排空不显示，但在躲检查过程中(,,分钟左右)总可看到。 小肠与大肠:小肠壁为中等信号，位于肠管中央部的羊水，在,,,，呈低信号、,,,，呈高信号;在孕中期末(,个月)，结肠和直肠内含胎粪，可分布不均，在,,,，呈高信号，,,,，呈低信号。小肠与大肠难以区别，大肠的袋形在孕期,,周后逐渐明显。 。肝脏:在,,,，呈均匀、低至中等信号，,，,，为轻度高信号，因胎儿血液循环分配的特点，胎儿肝脏两叶大小通常相同。在第,个孕期(,,”月)，静脉血管可以显示。 胆囊:位于右腹部，在,,,，呈低信号、,,,，呈高信号。 脾脏:与肝脏信号相似，,,,,呈均匀、低至中等信号。 泌尿系统:胎儿孕,,”,,周时才开始有排泄功能，孕,,周后，胎儿上尿路结构在,,，上清晰可辨。,:,，上，胎儿肾脏为脊柱两侧中等信号的卵圆形结构，肾中部肾盂肾盏因尿液呈高信号，在,,,,层厚的切面，重,,,，可以观察整个集合系统。肾上腺在,,,，信号强度较低。肾周脂肪表现为高信号。膀胱位于盆腔，,,,，呈高信号，尿液的喷射可引起膀胱局部信号缺失。正常胎儿输尿管在,,,，不显示，扩张时显示为高信号管状结构。 外生殖器:孕,,”,?,,周，睾丸下降至阴囊内。呈中等信号结构。男性外生殖器通常在轴位和矢状位显示较好。 脐带:正常的脐带包括两根脐动脉和一根脐静脉，自起点沿髂动脉、膀胱侧缘走行后达脐，在轴位和矢状位,,，图像见进入腹内，脐带内的三根血管在,,,,的截面可见流空像被周围高信号的羊水所包围。 羊水:主要来源于胎儿尿液，孕,,周开始产生尿液，,,,由胎肾产生，可作为评定胎儿肾功能与排尿功能的指标。妊娠后,个月羊水量正常说明至少有一个肾功能正常。充足的羊水量非常重要，它可使胎儿在羊膜腔内有足够的活动空间，促进胎肺及胎儿骨骼系统发育，是躲显示脏器的天然背景。 腹部皮下脂肪:妊娠,,周后皮下脂肪逐渐出现，可评价胎儿发育与营养状况。 四、胎儿腹部与盆腔常见疾病的帜,表现,, 中华医学会放射学分会第九次全国儿科放射学术大会专题报告 (一)胎儿消化系统: 胃缺如或错位:若在超声或敝检查过程中(,,分钟左右)胎儿胃持续不显影，要考虑有否胎儿食管闭锁、吞咽紊乱、先天性膈疝胎儿胸腔胃等可能;胃和心脏在胎儿左侧，出现在右侧时多为内脏反位。 十二指肠狭窄与闭锁:在,,，上典型的征象为:双泡征，系扩张的胃和十二指肠近段形成，在,,〕,,权像的轴位和冠状位 显示最佳。十二指肠闭锁与,卜三倍体有明显的关联性。 小肠闭锁或梗阻:超声判断肠梗阻主要根据肠腔扩张，但对梗阻部位较难确定，而,,，可对梗阻的部位、胎粪性假囊肿及小肠多段梗阻都可很好显示。小肠闭锁近段肠管扩张，在,(,,呈低信号、,,,，呈高信号，而在梗阻的末段肠管，其内充满胎粪，在,,,，呈高信号、,,,，呈低信号。 胎粪性腹膜炎:在产前，胎儿肠管穿孔可导致无菌性化学性腹膜炎，点状钙化的胎粪可散布到整个腹部，超声较,,更容易发现钙化。若穿孔的肠管封闭形成胎粪性假囊肿，并可增大，在,,,，呈高信号，其内胎粪在在,,,，可呈高信号。提示严重的胎粪性腹膜炎四大征象:胎儿肠管肿胀、大的囊状肿块，腹水及羊水过多。 腹水:胎儿腹水可以单独存在，与水肿、感染、肿瘤，或胃肠道、泌尿生殖道穿孔相关。在,,加权像，自由漂浮的肠管在高信号羊水中衬托显示。 肝脾畸形:胎儿肝脏异常最常见的表现是钙化，往往与肿瘤、感染和血管病变相关，超声较,,更易发现小钙化。胎儿脾脏畸形在超声较难发现，多脾，与异位症相关，产前躲检查可发现。 血色沉着病:血色沉着症可利用非侵袭性,,， ,,,,(,,宰)技术诊断。此时，肝脾均表现为低信号。 肝肿瘤:,,可在产前诊断，可发现肿瘤的范围和周围病变，小的肝脏病变在超声较豫更易发现。 (二)泌尿生殖系统: 除羊膜自发破裂及早期严重胎儿宫内发育迟缓外，胎儿泌尿系统异常均可导致羊水过少，但在此时，或母亲体位不良等情况下，超声显示不佳，躲，则可弥补不足。 肾盂扩张:胎儿一过性肾积水多在产后逐渐吸收并消失。对于梗阻性肾积水，,,，较超声优越，对梗阻部位能作出明确诊断。对于胎儿肾盂是否扩张的界定，在孕,,周前，若肾盂,,衄 (轴位，测量前后径);或在孕,,周后，若肾盂,,,,，都未必有临床意义。肾盂积水在,,,，呈高信号，以冠状位和轴位显示最好。在,,,,厚层，重,,,，冠状位尿路成像，可显示输尿管全 ?程。 肾盂输尿管连接处梗阻性肾盂积水:是产前检出的导致肾盂积水的最常见原因。肾盂扩张，输尿管不扩张，肾盂,肾盏扩张失去比例。当梗阻进一步加重，肾小管进一步扩张，导致肾发育不良，表现为肾皮质与髓质囊肿，囊小、大小相似、主要在外围部，严重的病例可以延伸到中心部位。 后尿道瓣膜膀胱流出道梗阻:可为部分或完全性，以前者多见。超声典型的表现是男胎儿膀胱扩大伴有匙孔畸形，在职上可见到扩张的近段尿道及膀胱。 重肾:有一套异常扩张的集合系统，因返流(下极部分)或梗阻(上极部分)所致。,,可显示重复的集合系统。若伴输尿管囊肿或输尿管异位开口可导致肾盂积水，在,,,，呈低信号、,:,，呈高信号，输尿管囊肿表现为膀胱内的圆形结构。 马蹄肾:是最常见的肾融合畸形，多为双。肾下极，,,，可直观显示肾组织延伸横过脊柱。 马蹄肾常旋转不良，位置较正常。肾脏低，可合并异常的腹主动脉分支。 肾缺如与异位肾:(,)肾缺如:单侧“肾窝”内无肾影、扁平肾上腺(“肾上腺平躺”)是 ,, 中华医学会放射学分会第九次全国儿科放射学术大会专题报告肾床内肾缺如的重要表现，对侧肾正常或轻度增大，膀胱及羊水量正常。对侧肾的膀胱输尿管返流或梗阻发生率相当高，在产前及产后均可见。在双侧肾上腺发育不良时，膀胱不显示，并伴有严重的羊水过少或羊水缺乏。单侧的肾不发育是一种最常见的征象，可有正常平均寿命，但双侧肾不发育综合征是致命的;(,)异位肾:单侧多见，常位于盆腔，伴旋转不良，常合并对侧肾发育不良或膀胱输尿管返流等异常。 肾囊性疾病:(,)多囊性发育不良肾(,,,,):表现为肾脏增大，多个大小不,的囊肿，随意发布，,,, ，呈高信号，且能与肾盂肾盏系统分开。介于两囊间的肾实质呈小岛状。因膨胀的囊肿使正常的肾脏失去正常形态。在少数病例，当超声难以确定时，,,，是有帮助的，双侧的,,,,同样是致命的;(,)常染色体隐性遗传多囊肾(,,,,,):发病率约,,,, ,,,，是一种遗传性疾病，双肾集合系统对称性囊性扩张，合并先天性肝纤维化。在超声上显示为无数个小囊，表现为双侧扩大的高回声肾脏。,,，表现为肾脏大小正常或扩大、形态正常，合并皮髓质小囊肿，在,,,，呈低信号、,,,，呈高信号。皮髓质分界及肾盂。肾盏系统不能分辨。严重肾功能减低常合并羊水过少及肺发育不良，可导致呼吸衰竭，是此型胎儿的主要死因;(,)单纯性肾囊肿:是获得性损伤，成人期常见，胎儿罕见。 膀胱外翻:是一种罕见的先天性畸形，膀胱前壁缺如，膀胱后壁外部裸露，可见一实质性包块从脐带下方突出，合并耻骨联合扩大分离。,,，上膀胱不显影，但肾脏及羊水量正常。胎儿脐带动脉与膀胱外翻之间的关系，可帮助产前诊断。 此外，,,，还可可观察到外生殖器畸形、鞘膜积液及阴囊疝。 (三)腹膜后包块:要判断是来源于肾还是肾上腺是重要的。 产前胎儿最常见的肾实质性肿块是先天性中胚叶肾瘤，而肾上腺肿块主要为两个:神经母细胞瘤及肾上腺出血。但需要鉴别于肺外型隔离症??先天性中胚叶„肾瘤:是最常见胎儿肾实质性肿瘤，良性肿瘤，愈后好。病变多为单侧，累及全肾或肾的一部分，常伴羊水过多。,,，表现为圆形或卵圆形、境界清楚的肾内肿块，均质，,,,，其信号强度较肝脏高、较水低。,,对肿瘤及其周围的关系较超声更好，与,,,,,瘤不能区别，但,, ,,,瘤在胎儿罕见。 肾上腺神经母细胞瘤:起源于肾上腺髓质的恶性肿瘤，是新生儿期最常见的肿瘤，胎儿期少见。它可表现为实质性、囊性、或囊实性混合。肾上腺肿块。有病例报告胎儿神经母细胞瘤伴有肝脏转移。 肾上腺血肿:急性出血多为圆形或类圆形肿块，,,,，、,,,，均为等信号;随血肿体积减小、逐渐液化，,,,，呈高信号;出生后，,,,，信号减低，,,,，仍为高信号。 腹盆腔囊肿:当胎儿腹盆部发现囊肿时，判断囊肿的偏侧性、胎儿的性别、邻近器官的表现是非常重要的。腹盆腔囊肿充满单纯液体时，,,,，呈低信号，,,,,为高信号强度。然而，一些重复畸形囊肿充满了浓缩的分泌物，,,,，可较正常液体稍低，,,,,较正常的液体稍高。出血性囊肿，根据出血的时期，信号强度可发生变化。常见的有:肠重复畸形囊肿，可发生在胃肠道的任何部位，因肠再通畸形所致，形成双腔肠管，两端可为盲端，或两端开放，或一端呈盲端另一端开放。重复肠管呈囊状或管状，在,:,，呈高信号;卵巢囊肿，见于女性胎儿，位于盆腔:胆总管囊肿，位于右上腹,,,象限;。肾脏重复畸形囊性，可为囊状，与肾床关系密切;直肠重复畸形囊肿，与直肠关联密切。 (四)脐膨出与腹裂 脐膨出:是一种先天性腹壁缺损畸形，包括部分腹部脏器疝入脐带内。这种隔膜的缺损范围从小到大，小者，部分肝脏或肠管疝入:大者，腹部大部分器官疝入。含有小肠的脐膨出与异常染色体组型相关。即使染色体组型正常，畸形的发生率也高，达到,,,以上，包括先天性心脏病，泌尿生殖畸形，神经管缺如，肠旋转不良。另外，脐膨出与严重的综合征相关，如,, 中华医学会放射学分会第九次全国儿科放射学术大会专题报告,,;,,,,,—,,,,,,,,,综合征，表现为肾结构正常但体积增大、肾单位增多，合并内脏肥大、巨舌、巨胎及脐膨出。预后根据缺损的大小与合并其它的畸形相关，伴有肝脏疝的脐膨出，存活率低于其它没有伴随畸形者。 腹裂畸形:早期 有腹壁缺损，单侧(右侧)多见。当肠管在羊水中自由漂动，超声可诊断。大部分病例保护小肠和部分大肠。当疝形成后，肠管失去保护，功能不好。与腹壁缺损不同的是，腹裂与染色体畸形无关，或其它结构畸形，伴有额外的肠闭锁和旋转不良，在这些病例死亡率增加。在大多数病例，腹裂可修复和长期预后极好。在腹裂，小肠的信号强度通常发生改变，以致自由漂浮的小肠肠管在,,,呈低信号强度，或在,,,呈高信号强度。肿胀的小肠肠管，在,,，上可能有更好的特征，以明确是否早期分娩。 五、评价 超声是诊断胎儿腹盆部疾病的首选方法及主要手段，,,，可以作为超声检查的重要辅助诊断方法，可进一步明确对疾病部位、特征的描述。随着,,，检查技术的发展，在胎儿的应用有着良好的发展前景。 (相关几个问题的讨论(略)) 儿童肾上腺皮质功能亢进性病变的,,检查 ,,,,,,南京军区南京总医院李苏建 方法本组十例有肾上腺皮质功能亢进表现的患儿，男,例，女,例。年龄,岁,个月,,,岁，平均,岁。其中腺瘤,例，临床均有满月脸、向心性肥胖、高血压、多毛等表现。另有皮质增生,例，,例有男性性早熟，,例为女性男性化，表现为阴茎增粗、声调变低、阴毛、阴蒂肥大或停经。实验室检查:,例肿瘤患儿行血皮质醇检查，均明显增高。皮质增生患者的睾酮增高，染色体核型正常。十例患者均采用螺旋;,检查，其中仅,例肿瘤患者进行增强扫描。 结果经手术切除的,例肿瘤均为皮质腺瘤，在,,上表现为单发，呈圆形或卵圆形，右侧,例，左侧,例，直径最小,(,;,，最大的,;,，平均,(,;,，所有肿瘤边界清楚，密度均匀，无坏死囊变及钙化，增强后肿瘤中度较均匀强化。皮质增生的,例，未行手术而行激素替代治疗，在,,上表现均为双侧性，肾上腺形态正常可见，而皮质的内外肢明显增厚，较同侧膈角厚,倍以上，其中,例右侧形成结节并见钙化灶。结节直径,(,;,。 讨论儿童肾上腺皮质功能亢进性病变较成人少见，主要临床上表现为库兴综合征或性征的异常。有库兴综合征表现的患儿尤其是婴幼儿，应做肾上腺检查，初查可采用,超检查，其简便安全，以减少患儿不必要的,射线的损伤，对于有怀疑或不配合及显现不清楚的患几，在行,,检查，在检查中尽可能的缩小扫描的范围和减少爆光量。对肾上腺增生和小肿瘤的显示，;,优于,超和,,，检查。在通常情况下,，,,肾上腺的病变不使用增强扫描，本组两例使用增强的，均是因为当时单排螺旋,,时，右侧肿瘤与肾上极混淆不清，而诊断困难时使用的。而目前多排螺旋,,多平面重组技术(尤其冠状位重建)能更好显示双侧肾上腺，对病变形态、大小及范围能清楚、准确的评价，对临床的诊断与治疗提供清晰的图像。 结论 螺旋,,是对有肾上腺皮质功能亢进表聊的患儿评价的最好检查方法。 ,,