【doc】联合使用神经保护剂治疗急性脑梗死的临床研究

【doc】联合使用神经保护剂治疗急性脑梗死的临床研究 联合使用神经保护剂治疗急性脑梗死的临 床研究 中l茸热带医学2004年8月第4卷第4期CHINATROPICALMEDICINEVo1.4No.4August2004555 联合使用神经保护剂治疗急性脑梗死的临床研究 刘子凡,许治强,匡永锋 [临床诊治] 摘要:目的研究脑梗死后早期应用神经保护剂对患者神经功能恢复的影响.方法120例急性脑梗死患者 随机分为治疗组A(抗凝+Ca拮抗剂),治疗组B(抗凝+自由基清除剂),治疗组C(抗凝+Ca++拮抗剂+自由基清 除剂),对照组(仅使用抗凝治疗).在治疗前及治疗后1个月分别从神经功能缺损及残疾/生活能力水平两方面进行 评价.结果B,C两组的疗效在神经功能缺损评分和Barthel指数分别为7.61?526,7.26?5.06和8237?30.61, 84.49?31.53皆明显优于对照组的921?542和7O.02?30.24(P<0.05),A组与对照组,B组与C组疗效差异无显着 性(P>0.05).结论联合使用适当的神经保护剂能提高脑梗死的疗效. 关键词:抗凝;神经保护剂;脑梗死 中图分类号:R7433文献标识码:B文章编号:1009—9727(2004)04—555—02 Clinicalstudyonjointuseofneuroprotectantsfortreatmentofcerebralinfarctionpatients.LI UZi—fan,XUZhi—qiang, KUANGYong—feng.(InternalMedicineofNeurologyofGuangzhouMunicipalSecondHosptial,Guangzho u510150,Guangdong, P.R.China) Abstract:0bjectivesTostudytheeffectsofearlyadministrationofneuroprotectantsontherec overyofneurologicalfunctionof cerebralinfarctionpatients.MethodsAtotalof120cerebralinfarctionpatientswererecruitedintothestudy.Patientswere randomlyassignedtoGroupA(anticoagulant+calciumchannelblocker),GroupB(anticoagulant+fleeradicalscavenging agent),GroupC(anticoagulant+calciumchannelblocker+fleeradicalscavengingagent)andControlGroup(anticoagulant). ThescaleofneurologicaldeficitandBarthelIndexwereassessedonemonthbeforeandaftertreatment.ResultsAftertreatmentthe scaleofneurologicaldeficitandBarthelIndexofGroupBandCweresignificantlydifferentfromtheControlGroup(P<0.05). However,therewasnosignificantdifferenceinGroupAcomparedwiththeControlGroup,andGroupBcomparedwithGroupC. ConclusionCombinationofadequateneuroprotectantscouldimprovetheprognosisofcerebralinfarction Keywords:Anticoagulation;Neuruprotectant;Cerebralinfarction 脑梗死是致残率较高的疾病.如何提高治愈率, 最大限度地降低缺血所引起的脑损害是临床医生面 临的一大课题.广州市第二人民医院自2000—2003 年采用抗凝并联合使用神经保护剂,或单纯抗凝治疗 急性脑梗死患者120例,比较不同组的疗效,探讨最佳 的治疗方案,现总结报告如下. 1材料和方法 1.1对象患者均为神经科住院病人.根据1995年 全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾 病诊断要点》,经CT/MR证实为急性脑梗死.年龄45 — 75岁,发病时间在6,48h以内,为首次发病,并排 除以下情况:?有脑出血或其他系统出血倾向:?大 面积脑梗死;?重度高血压,收缩压>180mmHg,舒张 压>120mmHg;?房颤;?有意识障碍. 1.2方法入选病例随机分为治疗组A:抗凝+ Ca一拮抗剂;治疗组B:抗凝+自由基清除剂;治疗组 c:抗凝+ca一拮抗剂+自由基清除剂;对照组:单纯 抗凝治疗.每组30例.抗凝使用速碧林,剂量为 0.4ml,皮下注射Bid×10d.Ca,拮抗剂选用尼莫地 平,剂量为30mg,tidX14d.自由基清除剂选用 EGb761,剂量为25ml,静滴qdX14d.Ca一拮抗剂,自 由基清除剂均在治疗开始时即使用.各组病例在治 疗前,治疗后1个月进行神经功能缺损程度评分(1995 年全国第四届脑血管病学术会议"脑卒中患者神经功 能缺损程度评分标准")及日常生活能力水平评分 (Barthel指数记分法). 1.3统计学处理应用SPSS软件进行方差分析,t 检验. 2结果 治疗前及治疗后1个月各组的神经功能缺损评分, Barthel指数值见表1.治疗前各组间神经功能缺损评 分,Barthel指数差异无显着性(P>0.05);治疗前与治疗 后1个月,A组,对照组组内神经功能缺损评分,Barthel 指数差异无显着性(P>0.05);治疗后1个月,A组与对 照组相比,神经功能缺损评分,Barthel指数差异无显着 性(P>0.05);治疗后1个月,B组,C组与对照组相比, 神经功能缺损评分,Barthel指数差异有显着性(P< 0.05);治疗后1个月,B组与C组相比,神经功能缺损 作者单位:广州市第二人民医院神经内科,广东广州510150. 作者简介:刘子凡(1972,),男,汉族,湖南人,主治医师,主要从事脑血管研究 556CHINATROPICALMEDICINEVo1.4No.4August2004中国热带医学2004年8 月第4卷第4期 评分,Barthel指数差异无显着性(P>0.05). 表1治疗前后脑梗死患者神经功能缺损评分及Barthel指数记分(?) Table1ThescaleofneurologicaldeficitandBarthelIndexbeforeandaftertreatment(x?j) 3讨论 脑梗死是常见病,多发病,其病死率很高,致残率 更高.早期溶栓是目前公认的最有效的方法,但却存 在着治疗时间窗短,对年龄,病情有着严格限制的缺 点.在我国,仅有不到5%的病人能在时问窗内到医 院就诊.因此,溶栓在临床工作中变得遥不可及. 抗凝治疗可以防止血栓扩展和新血栓的形成,是 缺血性卒中的常规治疗方法.低分子肝素速碧林分 子量为4500D,其抗xa比抗IIa的作用大3,5倍,半 衰期是普通肝素的两倍,可促进内源性物质释放,参 与抗血栓的作用,并且速碧林对血小板几乎无影响, 也不增加毛细血管的通透性,因而出血机会少,临床 中广泛应用.国外研究表明,速碧林应用于出现症状 48h内的缺血性卒中病人,在6个月时对改善神经功 能缺损有效,并推测可能是通过限制栓子向缺血半暗 带扩展和维持进入这个区域的血流而减少梗塞量所 致l_lJ.但我们的实验却发现,卒中病人在使用速碧林 后1个月,神经功能缺损程度及13常生活能力水平无 明显改善.由于随访困难,我们并未能够对病人病后 6个月的情况进行追踪调查,因而无法与国外的研究 结果相比较. 近年发现,脑梗死时存在着脑缺血,缺氧造成的 能量代谢障碍,兴奋性神经递质释放,钙过量内流,自 由基反应等一系列缺血性代谢紊乱连锁反应,此级联 反应决定了神经元的命运],而确实的神经保护可延 长脑细胞耐受缺血的时间,阻断由缺血所致各种有害 病理过程的发生,从而防止或局限缺血所引起的脑损 害,减少脑细胞死亡和促进功能恢复3J.ca一拮抗剂 是人们最早认为具有神经保护作用的一类药物,它能 抑制ca一向细胞内流,阻止细胞内的ca一释放,使 ca,浓度保持一定水平,促使平滑肌松弛,血管扩张, 血流增加,并能显着降低NMDA/甘氨酸刺激引起的 ca一反应,具有神经保护作用.然而,在我们的临 床观察中却发现ca一拮抗剂尼莫地平未能达到预期 效果,这与OienerHC报道相一致?5J.神经细胞具有 两种主要的Ca一通道:电压依赖性Ca,通道和受体 操纵性Ca一通道.前者在脑缺血后短时间内开放, 而后者的开放常延迟到缺血后数小时甚至数天.尼 莫地平属于电压依赖性ca一通道拈抗剂.由于本研 究中尼莫地平的使用时间在梗死后6h,故它达不到神 经保护的作用.未来的受体操纵性ca一通道拮抗剂 有可能达到神经保护的13的. 脑梗死时,脑内大量自由基产生,使细胞膜结构遭 到破坏,影响膜的通透性,离子转运,生物能的产生和细 胞器的功能发生一系列的病理生理改变,导致神经元损 害,并且自由基还是造成缺血/再灌注损伤继发性神经 元损害的重要原因.由于缺血后再灌注损伤可以在十 几小时甚至几天出现,因此,自由基清除剂的治疗时间 窗可以在24h以内或几天以内,并需延续2周左右,以 防止血迟发性神经元损伤l-6J.本实验观察到使用 EGb761的治疗组与对照组相比,神经功能缺损评分及 Barthel指数显着降低,证实上述观点. 目前认为,神经保护剂的使用原则是脑梗死后越 早越好l-7J,但具体的治疗时间窗还远未确定,主要是由 于缺血性神经元损害的机制及相互间复杂的环节仍未 阐明.不同的神经保护剂作用机制不同,其治疗时间窗 也不同.神经保护剂鸡尾酒疗法正是通过联合应用作 用于脑缺血损伤级联反应不同环节的神经保护剂,更有 效地阻断级联反应,从而取得良好的脑保护作用.我们 的临床研究结果说明只有联合使用合适的ca一拮抗 剂和自由基清除剂才能更好地治疗脑梗死,提高治愈 率,降低致残率,提高病人的生活质量. 参考文献: [1]KayR.,WongK.S.,YuY.L.,eta1.Low—molecular—weighthepafin r0rthetreaImentofacuteischemicstroke[J].NEnglJMed,1995,333: l588一l593 [2]FisheM.Characterizingthetargetofacutestroketheropy[J].Stroke, 1997,28:866—872. 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