蛇咬伤

蛇咬伤 毒蛇咬伤 毒蛇咬伤后引起发病的原因是由于毒腺中所分泌的蛇毒～主要为蛋白质～系多肽和多种酶组成。蛇毒可分为神经毒素和血液毒素～前者对中枢、周围神经、神经肌肉传导功能等产生损害作用～可引起惊厥～瘫痪和呼吸麻痹;后者对 心血管和血液系统造成损害～引起心律失常～循环衰竭、溶血和出血。主要见于我国南方农村～山区～夏秋季节发病较多。 1 症状体征 毒蛇咬伤的症状体征 诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问 (一)是否为蛇咬伤:道先必须明确除外蛇咬伤的可能性～其它动物也能使人致伤～如娱蚣咬伤～黄蜂螯伤～但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕～且留有各自的特点:如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕～黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕～一般情况下～蜈蚣等致伤后～伤口较小～且无明显的全身症状。 1 (二)是否为毒蛇咬伤:主要靠特殊的牙痕～局部伤情及全身现来区别～毒蛇咬伤后～伤口局部常留有一对或3，4毒牙痕迹～且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感～局部有瘀斑～水泡或血泡～全身症状也较明显～无毒蛇咬伤伤后～局部可留两排锯齿形牙痕。 (三)是哪一种毒蛇咬伤:准确判断何种毒蛇致伤比较困难～从局部伤口的特点～可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来～再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态～可进一步判断毒蛇的种类～如眼镜蛇咬伤病人瞳孔常常缩小～蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿～蝮蛇咬伤后可出现复视。 毒蛇头部略成三角形～身上有色彩鲜明的花纹～上颌长有成对的毒牙～可与无毒蛇相区别～毒牙呈沟状或管状与毒腺相通～当包在腺体外的肌肉收缩时～将蛇毒经导管排于毒牙～注入被咬伤的人和动物体内。 毒蛇与无毒蛇的区别 被毒蛇咬伤后～病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类～蛇毒的剂量与性质有明显的关系～当然咬伤的部位～伤口的深浅及病人的抵 2 抗力也有一定的影响～毒蛇在饥饿状态下主动伤人时～排毒量大～后果严重。 (一)神经毒致伤的表现:伤口局部出现麻木～知觉丧失～或仅有轻微痒感～伤口红肿不明显～出血不多～约在伤后半小时后～～觉头昏～嗜睡～恶心～呕吐及乏力～重者出现吞咽困难～声嘶～失语～眼睑下垂及复视～最后可出现呼吸困难～血压下降及休克～致使机体缺氧～发绀～全身瘫痪～如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭～病人可迅速死亡～神经毒吸收快～危险性大～又因局部症状轻～常被人忽略～伤合的第1-2天为危险期～一旦渡此期～症状就能很快好转～而且治愈后不留任何后遗症。 (二)血液毒致伤的表现:咬伤的局部迅速肿胀～并不断向近侧发展～伤口剧痛～流血不止～伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡～皮下瘀斑～组织坏死～严重时全身广泛性出血～如结膜下瘀血～鼻衄～呕血～咳血及尿血等～个别病人还会出现胸腔～腹腔出血及颅内出血～最后导致出血性休克～病人何伴头尾～恶心～呕吐及腹泻～关节疼痛及高热～由于症状出现 3 较早～一般救治较为及时～故死亡率可低于神经毒致伤的病人～但由于发病急～病程较持久～所以危险期也较长～治疗过晚则后果严重～治愈后常留有局部及内脏的后遗症。 (三)混合毒致伤的表现:兼有神经毒及血液毒的症状～从局部伤口看类似血液毒致伤～如局部红肿～瘀斑～血泡～组织坏死及淋巴结炎等～从全身来看～又类似神经毒致伤～此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。 2 用药治疗 毒蛇咬伤的治疗方法 毒蛇咬伤后现场急救很重要～应采取各种措施～迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散～到达有条件的医疗站后～应继续采取综合措施～如彻底清创～内服及外敷有效的蛇药片～抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。 (一)阻止毒液吸收:被咬伤后～蛇毒在3-5 分钟内就迅速进入体内～应尽早的采取有效措施～防止毒液的吸收。 1～绑扎法:是一种简便而有效的方法～也是现场容易办到的一种自救和互救的方法～即 4 在被毒蛇咬伤后～立即用布条类～手巾或绷带 等物～在伤肢近侧5-10公分处或在伤指(趾)根部予以绑扎～以减少静脉及淋巴液的回流～从 而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的～在后送途中 应每隔20分钟松绑一次～每次1-2分钟～以防止肢瘀血及组织坏死～待伤口得到彻底清创处理 和服用蛇药片3-4小时后～才能解除绑带。 2～冰敷法:有条件时～在绑扎的同时用冰块敷于伤肢～使血管及淋巴管收缩～减慢蛇毒 的吸收～也可将伤肢或伤指浸入4-70C的冷水中～3-4小时后再改用冰袋冷敷～持续24-36小时即可～但局部降温的同时要注意全身的保暖。 3～伤肢制动:受伤后走动要缓慢～不能奔跑～以减少毒素的吸收～最好是将伤肢临时制 动后放于低位～送往医疗站～必要时可给适量 的镇静～使病人保持安静。 (二)促进蛇毒的排出及破坏:存留在伤口局部的蛇毒～应采取相应措施～促使其排出或 破坏～最简单的方法是用嘴吸吮～每吸一次后 要作清水漱口～当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃 破之处～也可用吸乳器械拔火罐等方法～吸出 伤口内之蛇毒～效果也较满意。 5 伤口较深并有污染者～应彻底清创～消毒后应以牙痕为中心～将伤口作“+”或“++”形切开～使残存的蛇毒便于流出～但切口不宜过深～以免伤及血管～咬伤的倍位在手或足部时～也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴～向近侧皮下刺入一厘米后～由近向远轻轻按摩～加速蛇毒的排出～伤口扩大后～还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗～以达到破坏或中和蛇毒的目的～常用的外敷药有30%盐水或明矾水～用于伤口冲洗的外用药有1:5000的高锰酸钾溶液及5%-10%的盐水。 胰蛋白酶局部注射有一定作用～它能本分解和破坏蛇毒～从而减轻或抑制病人的中毒症状～用法是用生理盐水2-4毫升溶解胰蛋白酶后～在伤口基底层及周围进行注射～12-24小时后可重复注射～注射速尿～利尿酸钠或甘露醇等～可加速蛇毒从泌尿系的排出。 (三)抑制蛇毒作用:主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片～达到解毒～消炎～止血～强心和利尿作用～抗蛇毒血清已广泛用于临床～对同种毒蛇咬伤效果较好。 6 1～各种蛇药片:目前用于临床的蛇药片已有十余种～使用时首先要弄清所用的药片对哪 种毒蛇有效～其次是用药要早～剂量要大～疗 程要长～最后～必须有针对性地采用其它中西 医的辅助治疗～临床上用得最广的是南通蛇药 片(又称季德胜蛇药片)～伤后应立即服20片～以后每隔6小时服10片～持续到中毒症状明显减轻为止～同时将药片加温开水调成糊状～涂在 伤口的周围及肢体胀肿的上端3-4公分处～广州蛇药片(何晓生蛇药片)疗效也较好～伤后立即服5片～以后每3小时服5片～重症者药量加倍～另外～上海蛇药片主治蝮蛇咬伤～蛇三满蛇药 片主治金环蛇和银环蛇咬伤。 2～中草药单方:可用新鲜半边莲(全草)30-60克～捣烂后取其汁内服～有解毒和利尿排毒作用～也可用新鲜鸟桕嫩芽30克～捣烂取汁内服～药渣外敷～可预防蛇毒攻心。 3～血清治疗:抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效～单价血清疗效可高达90%～但多价血清疗效仅为50%～目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清～抗眼镜蛇毒血清～抗五步蛇毒血清 和抗银环蛇毒血清等～有的已精制成粉剂～便 7 于保存～使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验～阴性者可注射。 (四)全身支持疗法:毒蛇咬伤后的数日内病情较重～中毒症状有明显～常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克～严重者会出现呼吸衰竭～心力衰竭～急性肾功能衰竭～溶血性贫血～因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的～血压低时应及时给输血和补液～抗休克治疗～呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧～必要时进行辅助性呼吸～肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用～对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用～全身抗感染药物～对防治局部组织的坏死是重要的～常规注射TAT以预 防破伤风的发生。 3 预防护理 毒蛇咬伤的预防护理 蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康～应在危害最大的地区～采取积极的预防措施～尽量减少蛇咬伤的发病率～降低死亡率～首先要建立建全的蛇伤防治网～从组织上及人力上予以落实～做到任务明确～专人负责～其 8 次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生～彻底产除杂草～清理乱石～堵塞洞穴～消灭毒蛇的隐蔽场所～经常开展灭蛇及捕蛇工作～同时要搞好预防蛇伤的基本知识～在野外从事劳动生产的人员～进入草丛前～应先用棍棒驱赶毒蛇～在深山丛林中作业与执勤时～要随时注意观察周围情况～及时排除隐患～应穿好长袖上衣～长裤及鞋袜～必要时戴好草帽～遇到毒蛇时不要惊慌失措～应采用左～右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇～或是站在原处～面向毒蛇～注意来势左右避开～寻找机会拾起树枝自卫～四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片～均能起到预防蛇伤的作用。 4 病理病因 毒蛇咬伤的病理病因 (一)毒蛇的分类:毒蛇大致可分成三大类 1～以神经毒为主的毒蛇:有金环蛇～银环蛇及海蛇等～毒液主要作用于神经系统～引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 9 2～以血液毒为主的毒蛇:有竹叶青～蝰蛇和龟壳花蛇等～毒液主要影响血液及循环系统～引起溶血～出血～凝血及心脏衰竭。 3～兼有神经毒和血液毒的毒蛇:有蝮蛇～大眼镜蛇和眼镜蛇等～其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。 (二)蛇毒的有效成份: 1～神经毒:主要作用于神经系统。 2～心脏毒:主要作用于心脏引起心衰。 3～溶细胞毒:可使血细胞破坏～血管内皮细胞发生坏死。 4～凝血素:可引起血栓形成。 5～各种酶:可引起溶血和组织破坏。 (三)发病机制 蛇毒可分为神经毒素和血液毒素～前者对中枢～周围神经～神经肌肉传导功能等产生损害作用～可引起惊厥～瘫痪和呼吸麻痹;后者对心血管和血液系统造成损害～引起心律失常～循环衰竭～溶血和出血～由于蛇毒中的磷脂酶A和极体释放的组胺～5-羟色胺～缓激肽等引起局部血管壁通透性增加～血浆外渗～产生明显的水肿。 10 5 疾病诊断 毒蛇咬伤的诊断与鉴别 伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。 毒蛇～无毒蛇咬伤后主要区别 项 毒 蛇 无 毒 蛇 目 牙 3-4个大牙痕,深～紫黑 牙痕小～浅～痕 (银环蛇～海蛇除外) 色淡～呈锯齿 状 疼 灼烧～疼痛～范围扩展痛～不扩展～痛 快～(银环蛇除外) 不明显加剧加 剧 肿 红～肿显著～扩展快～(银红肿不显著不胀 环蛇～海蛇除外) 扩展 出 常出血～周围瘀斑～水少出血或不出血 泡 血～无斑～水 泡 淋巴 近处淋巴结肿大～触痛 不肿大～无触 结 痛 11 全身不同种类～症状不同 无 症状 (2)与蜂螫伤鉴别 蜂毒毒液主要成分为蚁酸～神经毒素～组织胺～有些蜂毒可致溶血和出血～主要表现为螫伤后伤口局部红～肿～痛～有时可有发热～头痛等～对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹～过敏休克～喉头痉挛等～但局部无牙痕可见～结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。 (3)与蜈蚣咬伤鉴别 蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分～如组织胺样物质～溶血蛋白质等～临床表现有局部红～肿～痛～或局部淋巴管炎和组织坏死～全身可有发热～头痛～恶心～呕吐等～或有过敏休克等发生～无局部牙痕～可与毒蛇咬伤相区别。 (4)与蝎子螫伤鉴别 我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒～可致命.有毒成分主要为神经毒素～溶血毒素～出血毒素等～螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后～表现为呼吸加快～流涎～出汗～全身疼痛～ 12 口及舌肌强直～累及心肌则发生低血压～肺水肿等～主要根据局部无牙痕和受伤环境～不难和毒蛇咬伤相鉴别。 6 检查方法 毒蛇咬伤的检查方法 一般病人可做血液常规及尿液常规检查～严重的病人还要做生化及物理辅助检查(如心 电图～心功酶～尿素氮～肝功能～肌酐～电解质等)～以便了解病情进展～判断预后～掌握主动。 7 并发症 毒蛇咬伤的并发症 严重者肢体瘫痪～休克～昏迷～惊厥～呼吸麻痹和心力衰竭。 13