青岛市基本医疗保险异地医疗备案表

青岛市基本医疗保险异地医疗备案表 □异地安置            □长期驻外 个人编号 姓名 性别 □男 □女 拟居住时间 □一年　 　□二年　 　□三年　 　□三年以上 异地备案原因 □其他　 　□工作　 　□返乡　 　□子女照顾 异地备案地点     省 　 　    市  　      区（镇） 本地联系人 与本人关系 电话 异地联系人 与本人联系 电话 异地定点医院 级别   级 异地定点医院 级别   级 异地定点医院 级别   级 异地门诊大病定点医院 级别   级 异地医保 经办机构 意  见 上述医院是否为本地区医保定点医院？ □是  □不是 附加说明： （盖章）  　    年　  月　  日 单位意见 □同意□不同意□其他（                    ） （盖章）　    年  月  日 本地医保 经办机构 意  见 （盖章）    　 注：本表一式二份，医保经办机构、个人各持一份，请注意保存。