镇静药

镇静药 应用于危重病人的镇静药:芬太尼与吗啡的费用比较 摘要:应用于危重病人的吗啡和芬太尼都具有良好耐受性和镇静效果。但是吗啡在这类病人中存在蓄积现象导致清醒恢复延迟。芬太尽管费多些，它的半衰期短，不存在蓄积问，恢复快。该研究比较了两种用药在ICU中应用于危重病人时的镇静效果、病人的恢复情况以及费用合计。 26例病人被随机分为两组一组应用芬太尼(N=17)，另一组应用吗啡(N=9)。于拔气管插管、转出ICU和出院时相应结果。需估算的费用包括药品相关费用，含有药品的 和 ，以及非药品相关性费用，含有床位费。两组病人的年龄、 、诊断、急性 和慢性健康评估得分和镇静效果无显著差别。芬太尼组患者拔管时间和ICU停留时间明显短于吗啡组病人。由于芬太尼组的恢复时间快，患者ICU停留时间缩短，其ICU的平均费用(研究时,1=,US1.59)少于吗啡组平均费用，分别为,3063和,9511，而两组总的住院费用分别为芬太尼组,6063和吗啡组,13735。 结论:在ICU的危重病人应用中芬太尼组比吗啡组有更好的药品经济性。 大多数机械通气的ICU病人都需要应用镇静药镇痛、抗焦虑并提高其对介入治疗的耐受性。理想的药物应提供安全、有效的镇静，作用时间短，无蓄积。该药可实现对镇静水平的快速调整和自主呼吸的快速恢复。对于危重患者吗啡和芬太尼都可表现良好的耐受性和镇静效果。但是吗啡有蓄积现象，导致不可预测的清醒恢复延迟。芬太尼虽然价格较贵，但其半衰期短，不存在蓄积问题，恢复较快。因此，如果更快的恢复能缩短ICU停留时间，芬太尼的应用则更为合理。 该研究的目的就是对ICU中机械通气病人应用芬太尼或吗啡的费用进行比较。 病人和 地方科学价值协会和研究协会支持这个单中心、前瞻性研究。该研究在具备十张床位的综合ICU中进行。所有参加的病人都被告之，并由家签署同意。 在研究的7个月期间，收治于北方斯坦福医院ICU的年龄在14至80岁的预测机械通气时间至少12小时的患者被随机(由电脑程序随机分组)分为两组，一组接受芬太尼治疗，另一组接受吗啡治疗。排除原因包括:已知或可以对药物过敏，已知或可能怀孕，对麻醉剂曾有不良反应和除为气管插管以外的其它原因而应用肌松剂者。另外，合并头部损伤、意识水平降低，肾功能损害(例如:肌酐120mmol/l，少尿, 0.5ml/kg/h超过4小时,，和/或肝功能损害(例如:血清胆红素,34mmol/l AST或ALT,两倍的正常值)也被排除。 其中37例病人参加该项研究，11人死被排除;剩余26参加研究并接受分析:1)ICU阶段的研究(N=26)2)转出ICU后阶段的研究(N=21)统计计算建议该研究需40例病人。 结果 结果来自于对在ICU接受治疗的26例病人的相关数据的分析。其中17例应用芬太尼镇静，9例接受吗啡镇静。两组在年龄、性别或疾病的严重程度上无明显差别(由急性生理性和慢性健康评估II判断)(表III)。为具可比性，将收治入ICU的病人按病因分类如下:术后(大手术)，内科疾病，头部以外的多发性创伤。图I示在芬太尼组和吗啡组中无明显差别，每组的镇静作用维持时间无明显差别，但芬太尼组病人表现出更短镇静时间的缩短。 在每个治疗组中有相同数量的病人被排除在研究之外。分析两组被排除的病人和排除病例与观察组病例，其在年龄、性别和APACHEII评分中无统计学差别(表III)。在应用芬太尼的病例中5例被排除，其中4例死亡，1例镇静少于12小时。在应用吗啡的病例中6例被排除，其中2例死亡，1例镇静少于12小时，1例出现镇静后不可逆的改变。1例应用了肌松剂，1例伴有少尿。无镇静药相关性死亡病例。病例的排除或死亡与镇静剂的应用无 关。 不同镇静水平所占镇静时间百分比如图2。研究中，每种药物的镇静效果无显著差别，分别为42.2%(芬太尼组)和43.2%(吗啡组)(依据理想镇静水平3至4所占时间百分比来评估)。除了在镇静水平5级外，其余每个水平所占时间百分比两组间无显著差别。吗啡组病人在镇静水平5的所占时间百分比多于芬太尼组，反映了其在更深水平的镇静需所占时间更多。 在两组用药中，无呼吸功能、血流动力学、生化或 等的副作用。但在吗啡组有1例出现程度为正常低限的少尿病人。低血压是 明显的副作用，特别在首剂使用时，但在该项研究中并非有意义的因素。 水平不是决定因素。因为已有足够的临床依据， 和咪唑安定无肾功能损害作用。应用吗啡镇静7天的1例病人(需双倍强度的镇静药:吗啡1.2,,,,,和咪唑安定2,,,,,,静脉输注才能使镇静效果达到5级水平并维持7天)。该例患者由于停用了镇静药才发生了 和 。 芬太尼组病例的带管时间(平均3小时)明显短于吗啡组病例(平均50小时)(表IV)。图3说明了芬太尼组明显缩短了拔管时间，最长1例拔管时间为13小时。这一例于术后应用芬太尼镇静48小时，且无导致拔管时间延长的明显原因。两组病例的停用镇静药到转出ICU的时间分别为6小时(芬太尼组)和57小时(吗啡组)。图4说明了与吗啡组相比，芬太尼组明显缩短了病人ICU的停留时间。芬太尼组中1例时间长达52小时者是由于再次气管插管且在由此拔管后因非临床原因给低剂量吗啡，因此推迟转出ICU。 转出ICU后的住院病例包括21例遵循从住院到出院治疗程序的病人(排除非正常程序者)。其中14例应用芬太尼，7例应用吗啡。分析来自这21例的相关数据显示芬太尼组的停用镇静药到出院的时间明显低于吗啡组(P,0.05)。 经济学分析 芬太尼组中每例病人的药物相关费用明显高于(P,0.05)吗啡组(表V)。但是非药物相关性费用例如延长ICU停留时间的附加费用吗啡组病例则明显增高(P,0.05)(表V)。将两种费用合计时(当时1,,,1.59)，芬太尼组总费用为3063,，吗啡组总费用为9511,(P,0.05)。 芬太尼组病人的住院总费用包括转出ICU后的住院费用是吗啡组病人总费用的一半(P,0.05)。被分析的21例出院病人，其中14例在ICU治疗期间接受芬太尼治疗，7例接受吗啡治疗。两例病人转入病房后(1例被随机分配于芬太尼组，1例随机分配于吗啡组)死亡。其余被转入不同的医院。 人们对ICU住院期间药物相关性费用的分析说明芬太尼组费用明显高于吗啡组(表V)导致芬太尼镇静药不能得到广泛应用。但是，由于吗啡组病人ICU停留时间长，其非药物相关性费用明显高于芬太尼组，这也将导致吗啡组病人ICU的总费用多于芬太尼组的3倍。而且，缩短ICU停留时间也使芬太尼组的住院总费用少于吗啡组病例。但是，做更详细的药品经济学分析是不大可能的。合计ICU及转出ICU后的病房费用后(表VI)吗啡组总费用是芬太尼组的两倍。 费用的降低并非有关监护质量的费用减少，这一点必须注意。对各级水平镇静效果用时间百分比方法进行比较，结果证明两组药物的镇静效果相似。而且从另一角度来讲，缩短在ICU的停留时间能提高监护质量，因为病人可更早的转入熟悉且无焦虑气氛的环境。尽管两种镇静药都有良好的效果，但每种药物都有其自身的问题。 治疗存在脂肪蓄积现象，但是这仅出现于高剂量、长时间治疗，故该研究不存在此问题。ICU的3例机械通气的幼儿(所需咪唑安定量大于正常量)在输注咪唑安定后出现急性 。突然终止镇静可记录到病人的意识模糊和焦虑的症状。其它副作用包括过度兴奋、烦躁和单侧面瘫。在该项研究中， 注意到1例14岁的病例表现出某些该副作用，当停用咪唑安定时，仍需更高剂量的咪唑安定来维持预想的镇静效果。 该研究对吗啡组撤药问题的体现更明显，但无法用数量衡量副作用所带来的附加费用，只能将其看作镇静治疗的副作用。 。 既然ICU床位占用率100%，芬太尼的应用并不能减少ICU的总消耗。但是该研究表明芬太尼的应用将提高ICU的周转率并且对于每个患者来说可提高费用的利用率。另外，周转床位的增加可减少病人转至其它ICU的周折，提高ICU的监护水平。这将免除设备的扩增费用，且提高设备的利用率也将增加纯收入。总之，在北斯坦福海滨医院ICU所进行的研究中，将芬太尼应用于对机械通气病人的镇静具有与吗啡同样的镇静效果和耐受性，但是具有更好的经济效益。 病人周转率的提高另一个好处是间接增加收入。这一点非常重要，因为ICU的收入依赖于周转率，例如心胸外科的ICU。经过对ICU病人药品及非药品相关性费用的分析是否能得出由于周转率的而引起ICU消耗增加的结论还有待进一步探讨。但是如果对病人个人费用进行分析，那末随着治疗病人的增加，所节约的费用将增加该部门的收入。