避开误区正确选用妇科微创手术

避开误区正确选用妇科微创手术 号暮提示 互lkuanj器~isbi 避开误区正确选用妇科微创手术 郎景和北京协和医院妇产科教授 微创外科作为一种概念是在20世纪80年代提出的,但作 为外科的一项原则早于医学启始时即己萌生.而今,微创外 科已风靡于世,却也有立论之偏颇,实施之误区. 微创的前提 微创,一般是指手术创伤小,出血少,痛苦小,恢复快等. 就此而论,其本身就是外科的基本观念和恪守原则.若想实现 微创,关键在于选择好手术途径和手术方式.比如,妇科手术 有开腹,经阴道及内镜3种入径,对于某种疾患,可能3种途径 都可以选择,而对于另一些疾病的处理可能不适宜或难于用某 种途径,因此,手术入径和方式的选择就显得格外重要. 选择入径——除了决策以外,入径是手术的第1步,也最 能体现微创观念.通常可以认为对机体的影响,自小至大是 经阴道——内镜——开腹.譬如,并不很大的子宫切除,如 能从阴道切除,则不必开腹,甚至也可以不用腹腔镜协助.如 需处理困难稍多的附件问题,则可施行腹腔镜协助的子宫切 除.非常巨大的子宫以开腹切除为宜.当然,手术入径应个 体化,首先考虑经阴道,继而内镜,最后是开腹. 选择术式——手术以切除病变为目的,但也并非切除范 围越大越广泛越好.典型的例子是外阴癌的手术.传统的广 泛性外阴切除及双腹股沟淋巴结切除,形成”大蝴蝶”状切 口及创面,损伤大,迟延愈合非常多见.后经改良为”三切 口”,并在行腹股沟淋巴结清除时主要侧重于股三角浅部,如 果前哨淋巴结阴性则不扩大手术,不做盆腔淋巴结切除,减 少损伤,取得了更好的疗效. 微创观念贯穿于手术始终,它体现在切剪缝扎,一招一 式.我们在施行显微外科或内镜手术时,经常提到几项技术 原则,如保持湿润,保持无血,保持清晰,保持轻柔,保持 速度,其根本是为了保持微创.因此,这些技术原则也适合 任何一个手术过程. 微创的范畴 既然微创是观念,是原则,则难以界定何为微创,何为 巨创,但还是可以大致划分一些范畴. 经阴道手术一一除阴道本身的手术外,其他盆腔手术, 如能从阴道施行,则从阴道施行之,可视为符合微创原则. 如今,经阴道可完成的手术有:1.子宫切除,以小于妊 娠10周为宜;合并附件肿物或不能除外恶性者则不适宜.2.子 宫肌瘤剔除,以前后壁单发肌瘤为适宜.3.输卵管绝育术,是 很方便的.4.盆腔器官脱垂及压力性尿失禁的手术.5.妇科肿 瘤手术,以子宫颈癌手术最具挑觇陛.从经阴道广泛性子宫 切除至今百余年,由于观念更新及腹腔镜的应用,近年有了 保留子宫的子宫颈根治性切除及腹腔镜协助的经阴道广泛性 子宫切除及盆腔淋巴结切除术,使子宫颈癌手术出现了崭新 的思路及术式. 内镜手术一一内镜手术正逐步成为妇科手术的基本模式. 腹腔镜手术的应用:1.腹腔镜是有明确优越性的手术, 包括妇科急腹症,盆腔包块或卵巢良性囊肿的诊断与处理, 子宫内膜异位症的腹腔镜检及手术.2.可选择的腹腔镜手术, 主要有子宫切除,子宫肌瘤剔除,输卵管吻合及腹膜法人工 阴道成形术,妊娠期的卵巢良性肿瘤,子宫内膜癌手术,子 宫颈癌根治术,盆底重建术等. 官腔镜手术的应用:经宫颈内膜切除术(针对异常子宫 出血),息肉切除等,现又有显微官腔镜影像,热球等新能源 的内膜去除系统以及经官腔镜发展的输卵管镜检及操作等. 此外,还有超声介入,放射介入和高能超声聚焦治疗等 微创技术.一些新的能源系统也已在妇科手术中应用,与传 统的刀剪钳等”常规武器”相得益彰,如射频消融,氢氦刀, 超声刀,血管闭合系统等. 微创的适应证 既然微创是一种观念,一项原则,当适用于任何手术.但 这里强调的是选择好手术的对象和施术者,才能真正达到微 创之目的.适应证的选择实际上是4个要素,即病人及其疾 病,术者及其术式;这4项必须完全契合才是好的选择,否则 应改变或调整选择.比如某个疾病的处理不适合这种术式, 甚至不适合这位术者,就应该改变术式,或者请更适合于这 个术式的术者施行,不可勉强为之.任何手术技术及术者都 不应将手术作为技术或器械的炫耀. 任何手术都可能产生并发症,而微创手术就更应该避免 和减少并发症.值得注意的是,目前我们所施行的微创手术 都有产生并发症的”危险”因素:1.阴道手术的空间狭小,暴 露困难,操作受限,尿道,膀胱,直肠毗邻前后,盆腔高位 或肿物过大更增加难度.2.内镜的观察属于二维空间,视野局 限,通过”机械手”完成操作,缺乏触摸感觉.3.各种系统能 源之操作实际也是损伤之源.4.阴道或内镜下的手术所发生的 损伤,如出血或脏器损伤的处理较为困难,且有在术中不能 及时发现之虞,均成为被动及棘手问题.5.特别的并发问题, 如气栓,体液超负荷与稀释性低钠血症(如TURP综合征), 有时甚至是致命的. 因此,这些术式的实施要做得不比开腹差或者相当,应 该更好,更安全,否则”微创”可以变为”巨创”.一个成熟 的妇科医生应该掌握各种手术方式,又善于形成自己的特长. (阎红整理) 14中国乡村医药杂志2008年2月第15卷第2期