锁骨骨折中医临床路径

锁骨骨折中医临床路径 锁骨骨折临床路径住院 （一）适用对象：第一诊断为锁骨骨折，手法复位效果欠佳未能达到患者要求的病例。 （二）诊断依据： 1、病史：有明确的外伤史。 2、临床症状和体征：①局部肿胀明显，锁骨上、下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，有移位骨折可见骨折处异常隆起。②患者多呈现出颈部偏向患侧、下颌转向健侧。③患侧上肢活动时疼痛加剧，疼痛局限于锁骨部。④压痛明显，有移位骨折可触之有骨擦音及异常活动。 3、辅助检查：X线片可基本显示骨折类型和移位方向。 （三）骨折分类 1、锁骨中段骨折：粉碎骨折；横断或裂纹骨折；螺旋骨折。 2、锁骨远端（外1/3）骨折：①Ⅰ型骨折:肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。②Ⅱ型骨折:骨折累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全断裂。骨折近端多向上移位。③Ⅲ型骨折:累及锁骨远端和肩锁关节的骨折，喙锁韧带无损伤或未完全断裂，锁骨移位不大，但肩锁关节囊已破坏或严重撕脱。 3、锁骨近端骨折  多发生在胸锁韧带以内，近1/3骨折临床少见，常伴有胸锁关节严重损伤。 （四）选择治疗的依据 1、手法复位外固定：对轻度移位的骨折，骨折愈合后不影响患肢功能的，可予手法复位“8”绷带固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后复查X线片。 2、手术治疗：对锁骨骨折移位严重、手法复位失败或合并锁骨下血管、臂丛神经损伤的患者，则在手术检查的同时行切开复位解剖钢板内固定；也可根据患者的要求选择是否施行手术。 （五）中药分期治疗方案 1、骨折初期宜活血化瘀、消肿止痛－桃红四物汤加减或复方田七胶囊；中期宜和营止痛－和营止痛汤加减；后期宜补气养血、壮筋骨－八珍汤、活血驳骨丸，老年患者辅以补肝肾药物。 （六）标准住院时间       手术治疗患者≤12天。 (七) 进入路径标准 1、第一诊断必须符合锁骨骨折疾病编码 2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。 3、骨折后影响患者生活质量及功能，患者有改善肩锁部疼痛及活动度的要求。 （八）术前准备（术前评估）1-2天。 必需的检查项目： 1、血常规、血型、大便常规、尿常规； 2、生化全项、凝血功能、传染性疾病筛查； 3、胸部X线平片，心电图，常规B超检查； 4、手术部位X线检查：患肩正斜位。 （九）预防性抗菌药物选择与使用时机。     1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素。 2.术前30分钟预防性使用抗菌药物。 3.术后1-2天内停止使用预防性抗菌药物。 （十）手术日为入院后第2天。 1.麻醉方式：颈丛麻。 2.手术方式：锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术 3.手术内植物：钛合金钢板、螺钉。 4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。 （十一）术后住院恢复5-10天。 1.必须复查的项目：血常规、手术部位X线检查。 2.术后用药：（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素。（2）活血化瘀，消肿止痛药物辅助治疗。 3.功能锻炼：术后第3天开始患肩钟摆样锻炼，预防关节僵硬。 （十二）出院标准。 1.体温正常，血常规无明显异常。 2.伤口无感染征象。 3.术后X线片示骨折端对位对线好，内固定牢固。 4.无近期并发症或合并症发生。 锁骨骨折中医临床路径表单 适用对象：第一诊断为锁骨骨折，行切开复位钢板螺钉内固定术 患者姓名：        性别    年龄    住院号 住院科室：四肢创伤骨科病区 住院日期：  年    月    日 出院日期：  年    月    日 住院标准  ≤12天 入院诊断： 出院诊断： 时间 住院第1天 住院第2天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 ◆询问病史及体格检查 ◆上级医师查房与术前评估，确定手术方案 ◆初步的诊断和治疗方案 ◆完成住院病历、首次病程、上级医师查房等病史书写 ◆开检查检验单 ◆基础疾病诊治 ◆必要时请相关科室会诊 ◆完善术前检查 ◆向患者及家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书，委托书，自费用品书 ◆麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书，麻醉药品使用知情同意书 ◆完成各项术前准备 ◆手术 ◆向患者及其家属交代手术过程概况及术后注意事项 ◆术者完成手术记录 ◆完成术后病程 ◆上级医师查房 ◆麻醉医师查房 ◆观察术后患肩侧周围皮肤及肢端血运、感觉、活动情况 重 点 医 嘱 长期医嘱 ◆骨科护理常规 ◆一级护理 ◆晚上十点后禁食 ◆患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱 ◆血常规、大便常规、尿常规、血型、凝血功能、生化全项、传染病筛查 ◆胸部、心电图、B超检查 ◆术前医嘱 ◆明日在颈丛麻下锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术 ◆术区备皮，术前禁食禁饮 ◆术前用抗菌药物皮试，术前30分钟使用抗菌素 ◆其他特殊医嘱 长期医嘱 ◆骨科术后护理常规 ◆一级护理 ◆术后6小时改普食 ◆抗菌药物 ◆其它特殊医嘱（含基础疾病用药） ◆中药注射液 临时医嘱 ◆复查患肩X线片 主要 护理 工作 ◆入院介绍（病房环境、设施等） ◆入院护理评估 ◆观察患肢情况及护理 ◆三角巾悬吊患肢暂时制动 ◆术前心理和生活护理，提醒患者术前禁饮禁食 ◆做好备皮等术前准备 ◆观察患者病情变化并及时医师 ◆术后心理与生活护理 ◆指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无  □有，原因： □无  □有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天（术后第1天） 住院第4天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 ◆上级医师查房 ◆完成常规病程记录 ◆观察伤口、体温、生命体征情况等并作出相应处理 ◆指导患者床上患肢握拳功能锻炼 ◆上级医师查房 ◆完成常规病程记录 ◆指导患者床上患肢握拳功能锻炼 ◆交代术后生活注意事项（如下床活动时予三角巾悬吊制动） 重 点 医 嘱 长期医嘱 ◆骨科术后护理常规 ◆一级护理 ◆饮食 ◆抗菌药物 ◆其它特殊医嘱（含基础疾病用药） ◆中药注射液 ◆中药汤剂 临时医嘱 ◆ 复查血常规、生化八项 长期医嘱 ◆骨科术后护理常规 ◆一级护理 ◆饮食 ◆抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红热渗出可停用抗菌药物 ◆其它特殊医嘱（含基础疾病用药） ◆中药注射液 ◆中药汤剂 临时医嘱 ◆伤口换药 主要 护理 工作 ◆观察患者病情变化并及时报告医师 ◆术后心理与生活护理 ◆指导术后患者功能锻炼 ◆观察患者病情变化并及时报告医师 ◆术后心理与生活护理 ◆指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无  □有，原因： □无  □有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天（术后第3天） 住院第6-14天（术后第4-12天） 主 要 诊 疗 工 作 ◆上级医师查房 ◆完成常规病程记录 ◆指导患者无负重下患肩行钟摆样功能活动 ◆上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否达到出院标准 ◆完成出院记录、病案首页、出院诊断证明等病历书写 ◆向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊时间，地点及发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱 ◆骨科术后护理常规 ◆二级护理 ◆饮食 ◆其它特殊医嘱（含基础疾病用药） ◆中药注射液 ◆中药汤剂 出院医嘱 ◆出院带药 ◆——日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） ◆一月后门诊复查X线片 ◆不适随诊 主要 护理 工作 ◆观察患者病情变化并及时报告医师 ◆术后心理与生活护理 ◆指导术后患者功能锻炼 ◆指导患者办理出院手续 ◆出院宣教 病情 变异 记录 □无  □有，原因： □无  □有，原因： 护士 签名 医师 签名