急性肿瘤溶解综合征

急性肿瘤溶解综合征 ? ]叶即 国外医学输血及血 28(1j:39 GdpI,BlmbBckM,Egbe~N.et.EIlTHeartJ.1997}18(3):443 FourierF.ChoplaC.Good~audJ.eta1.Chest,1992;101:816 KsI盯CM,Tangzc,JacobsHM.eta1.Blood.1997;89(12):4393 Fourri~F,ChopmC.HJJ.eta1.Chest,1993;104:882 InthomD,HoffmannJN,HartlWH.etal,Shock.1997}8(5)}328 MammenEF.MedClinNorthAm.1994;78{545 C~mmssiF,MoraleM.DeNegriF.etJMolMed.1995;73(2)# 89 Carmass[F.DeNegriF.MoraleM.ela1.1~cet.1997;349I1069 LangleyPC-,HughesRD.ForbesA.e【a1.JHepatol,1993;17(3): 326 SchererR.GilteA.ErhardJ.et.Anaehist.1994;43(3):178 A1Ls维,缸 毒 15l~rtgteyPG.KeavsR.Hngh~RD."a1.Hepatology. 1991;14(2). 251 16OikawaT.MuramatsuY.AkashiS.eta1.NipponlinzoGakkaiShi. 1993;35(10):1163 17HaireWD.SeminHematot.I995;(4Suppl2):56 1JAMA.L995;274:1289 18HaireWD.RubyEI.Gord~BG.? 19Patt~DF.HarperJl.WcoldridgeTN?I.B0n?MrowT. plant.1996;17(3):443 20HaireWDSeminThrorabHaem~t.199723(6):591 21AndrewM.BrooberI..MitchellI—Blood(gFtbriao11994;5.$24 22M~tucconiMG,GugllottaIIGet1BloodCoagFibriao[ 1994;5(1):23 ,;一 急性肿瘤溶解综合征?7弓, 李强综述钱林生审校 —,———一 【摘要】本文就急性肿瘤溶解综合征的相关肿瘤,促发因素,发病机制,血液生化改变及治疗怍一讨论. f关镀调】急性肿瘤溶解 急性肿瘤溶解综合征(Acutetumorlysissyndmme. ATLS)是由于瘤细胞大量溶解,快速释放细胞内物质. 导致代谢异常和电解质紊乱.而发生的一组症候群.主 要现高钾血症,高磷酸血症,高尿酸血症,代谢性酸中 毒以及急性肾功能衰竭,部分病人可突然死亡.ATLS 由Cohen等…于1980年首次报道. l发生ATLS的相关肿瘤 1.1血液系统恶性肿瘤 高度恶性淋巴瘤,如淋巴母细胞淋巴瘤,Burkitt's 淋巴瘤,未分化型淋巴瘤;中度恶性淋巴瘤,如弥漫性组 织细胞淋巴瘤.弥漫性大细胞淋巴瘤:低度恶性淋巴瘤. 如淋巴细胞淋巴瘤.混合细胞淋巴瘤;以及急性淋巴细 胞白血病,急性粒细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病和 慢性粒细胞白血病.其发生率以高度恶性淋巴瘤为最 高.这可能与肿瘤负荷大,对化疗药物敏感有关. 1.2非血液系统恶性肿瘤 作者单位:天津,300020中国医学科学睨中国协和医科大学 血液病研究所血{戎病医院 ATLS也可发生某些恶性实体瘤的广泛转移.如乳 腺癌,胃肠道腺癌,成神经管细胞瘤3和小细胞肺 癌…等,但发生率相对较低. 2ATLS的促发因素 ATLS的促发困素很多.最多发生于细胞毒药物的 抗肿瘤治疗.化疗是导致ATLS的首要因素.凡能引 起肿瘤细胞破坏的药物均有促发ATIS的可能. ATLS多发生于化疗后l,7天,这时肿瘤细胞溶解达 高峰.Cohen报道.37例淋巴瘤患者在46次化疗过程 中7例发生肾功能不全.31%有高磷酸血症:Ettinger 报道,l例急性淋巴细胞白血病患者,化疗后第4天出 现一过性肾结石.第8天出现ATLS的临床表现 Stark报道l例53岁妇女,诊断为乳腺癌广泛转移. LDH明显增高.血尿素氮中度增高,行5一氟尿嘧啶,阿 霉素,环磷酰胺化疗.l8小时后出现高尿酸,高血钾,低 钙和急性肾衰.72小时因心脏停止而死亡.Hande等 报道102例高度恶性的淋巴瘤化疗后,6%出现"临床" ATLS.42%出现"实验室"ATLS ATLS也可发生于非细胞毒药物的治疗,如糖皮质 激素.它莫西芬,细胞因子,放射和发热等.?糖皮质激 素促发ATLs已有多例报告.Tiley等报道;T一细 56789 加?佗H 94 胞急性淋巴细胞白血病输血前应用氢化考的松引起肿 瘤溶解.Dhringra等报道:1例3O岁男性患者,息弥 漫性大细胞淋巴瘤,头皮出现肿物,腹膜后淋巴结肿大 以及脊髓压迫,给予地塞米松10rag,静滴,6小时一次, 在72小时内出现步尿和ATLS.Sparan报道:1倒19 岁男性患者,困腹痛,黑便,查体发现中上腹部有一 l_5cm肿物.胃镜活检示:大细胞淋巴瘤.给予腹部放疗, 出现右半身感觉异常及双侧持续踝阵挛,疑有脊髓压 迫,给予地塞米松100mg,静滴后踝阵挛消失,腹部肿物 消退,但12小时后出现ATLS表现.还有1铡36岁男 性,患复发性淋巴细胞淋巴瘤及骨髓转移,静脉注射 125mg强的松尤后24小时内发生ATLS.继发于糖皮 质激素治疗引起的ATLS与细胞毒药物引起的ATIS 临床特点基本相同,常发生于高度恶性淋巴瘤.糖皮质 激素可用于治疗多种肿瘤,所以引起的ATLS也常见. ?它奠西芬是治疗乳腺癌的,种抗雌激素作用的药物, 也可导致ATLS.Ceck等"报道1例94岁妇女.因浸 润性导管癌行左乳腺根治术2O年,右乳腺行单纯切除 4年后.x线示:椎体,肋骨和骨盆广泛转移,用它葜西 芬治疗,每目20rag,1周后出现血肌酐,钾,尿酸和磷酸 增多等ATLS的表现.?细胞因子如干扰素.已表明通 过多种间接免疫机制阻止肿增生长,但同时也具有直接 的细胞毒和抗肿瘤增殖作用.也可以促发ATLS.Fer 等8报道,l倒7s岁男性患者.为复发性T细胞淋巴 瘤.用重组自细胞干扰索治疗时,出现ATLS的血生化 和临床表现.?放射治疗可使用于某些肿瘤的治疗.也 可促发ATLS.Fleming等报道.在BMT进行放射预 处理时,可诱发ATLS?发热也可能是一种诱发因 素,Levin等ll曾报道,高度恶性淋巴母细胞淋巴瘤在 高热之后发生ATLS.也有学者报道,1例5O岁女性, 为淋巴瘤,持续发热2O天,血生化检查为ATLS.?有 些肿瘤患者发生ATLS,而找不到促发因素.称为自发 性肿瘤溶解综合征.Sklarin等报道1例炎性乳腺癌的 妇女自发性反复发作的ATLS.Lotfi等"报道,1例 63岁女性,ANLL—M7患者,具有高钾血症,高磷酸血 症,高尿酸血症,氮质血症和低钙血症等典型的ATLS 表现,而无其它明显的促发因素. 3ATLS的发病机制 ATLS发病机制不论其促发因素如何,本质上是大 量细胞崩解,导致的代谢异常和电解质紊乱.以化疗后 引起的ATLS为倒,大量细胞的死亡,其代谢产物和细 胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊 乱,屎酸,磷酸盐,戊糖和口一氮基异丁酸在血中浓度剧 国外医学输血及血液学分趼1999年第22卷粥2{}H 增.另外.细胞的大量崩解,细胞内的钾大量释放入血 液.J起血钾增高.当血流中的细胞崩解产物超过肾脏 的排泄能力和肝脏的代谢能力时就发生一采列的肿瘤 溶解综合征的临床表现. 4血液生化改变 4.1高钾血症 Cadman等报道,Burkitt淋巴瘤l3倒,其中有2例 因高血钾而突然死亡.血钾分别为7.8mmol/L和 85mmol/LStark等"0报道1倒广泛转移的乳腺癌, 用5一氟尿嘧啶,阿霉素,和MTX化疗后I8小时,血钾 高达7.1mmol/L.刘伟等报道l例急性淋巴细胞自血 病,经用MOP化疗后,出现高血钾(7.59ramol/ L),引起心脏骤停,后来因抢救及时而生还.导致高钾 血症的机理可能有:?肿瘤细胞溶解,大量钾进入血流; ?ATLS发生的代谢性酸中毒,使细胞外液的H进入 细胞而细胞内的K释出细胞外◎ATLs发生的尿酸 性肾病,使钾排出减少. 相反,有些学者认为,未经治疗的急性自血病患者. 血中的钾,钙均低于正常水平_】;低钾血症在急性自血 病的发生率为24%,59%,以急单,急粒多见.认为自 血病影响了细胞膜的钠钾传递机制.也有学者认为化 疗或糖皮质激素可引起低钾血症. 4.2高磷酸血症/低钙血症 血中钙磷乘积是一个常数.血磷增高,多同时伴有 低钙血症.Iverson报道14例急性自血病,有5例在化 疗后第2,4天出现血磷升高.其原因:?肿瘤细胞崩 解,大量无机磷释放入血,已证实幼稚淋巴细胞中磷含 量较成熟的淋巴细胞多4倍.?合并感染时会随组织 分解,大量磷入血.?细胞毒药物可干扰VitD的羟化 作用而影响钙的吸收. 有些学者提出相反的情况,认为许多溶骨性肿信, 某些自血病,多发性骨髓瘤患者.在诱导缓解过程中血 钙可以正常或增高.平井久丸曾报道T细胞急性淋巴 细咆自血病有3O%合并高钙血症,其原因为骨及甲状 旁腺的自血病细胞浸润以及自血病可以产生VitD和甲 状旁腺样物质,使骨盐溶解而使血钙升高. 4.3高尿酸血症 正常肾脏每天可排尿酸500rag.血浆中的尿酸含 量约为0,15,038mmoi/I,血尿酸的浓度取决于尿酸 生成速度和肾脏排出之间的平衡.正常时尿酸的排泄 与pH值及离子化状态密切相关pH<5.5时尿酸呈 非离子化状态,易沉淀结晶严重的高尿酸血症促使大 量尿酸在小管和集合营内沉淀.发生阻塞,引起急性肾 国外医学辅血噩血液学舟册I999年第22卷第2期 功能衰竭.高尿酸性肾病由高尿酸血症I起,治疗以降 血尿酸为主急性白血病患者的血尿酸大多升高,血尿 酸升高与外周血自细胞数有关,WBC数在15×10/L 以上的患者血尿酸与WBC数在15×10/L以下的患 者比较,有显着?陆差异(P<0.05).化疗后肿瘤细胞溶 解,睫嘌呤代谢产物尿酸在血中浓度显着增加,造成高 尿酸血症. 4.4代谢性酸中毒 ATLS常伴有代谢性酸中毒,其机制:?肿瘤负荷 增加,氧消耗增加;肿瘤患者血粘稠度高,微循环障碍, 组织灌流不畅,而形成低氧血症.?肿瘤负荷增加,氧 饱和度低,使组织细胞或肿瘤细胞缺氧坏死,扶而产生 大量的乳酸.?肿瘤细胞的溶解,释放出大量的磷酸, 加之排泄受阻,从而使机体内非挥发性酸增多.?机体 内高钾血症,使细胞内的H进入血液.?化疗引起的 消化遭反应.引起腹泻,呕吐. 4.5氯质血症和肾功能不全 Cohon等报道37例Burkitt淋巴瘤化疗前有泌尿 系异常者l4倒,治疗后7倒(50%)发生氮质血症.其 原因为;?肿瘤溶解,血尿酸显着增高,尿尿酸排出增 多,尿酸的结晶可沉淀于肾小管,肾盂及输尿管,出现少 尿或无尿.?磷酸盐沉淀干肾小管,直接损伤肾组织. ?某些肿瘤,如多发性骨髓瘤分泌过多的轻链^/从 肾小球滤出,肾小管重吸收造成肾小管损伤.?淋巴瘤 或白血病细胞浸润引起急性间质性肾病. 5治疗 对肾功能正常,无电解质紊乱患者应多饮水,使每 日尿量不应少于150{)ml,以尽量排出尿酸等代谢产物; 给予别嘌呤醇预防性治疗,别嘌呤醇是次黄嘌呤类似 物,它竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶,阻断黄嘌呤和次黄 嘌呤转化为尿酸,从而防止尿酸性肾病的发生.对肾功 能不全及高尿酸血症患者.给予上述措施外.还应积极 给予碱性药物以碱化尿液厦水化治疗.给予5%NaH— OO使pH值维持在6.5左右,以防结晶沉淀,同时给 予输液,使入液量不应少于3~300ml,保持尿液量在 1500ml/d以上,以尽快排出尿酸.不宜将pH值提高到 7以上,以免发生钙盐和尿酸盐沉淀.若对以上治疗无 效.符合下列条件之一的患者,应积极进行?陛血液透析 或腹膜透析:?血钾?6.5mmol/L;?持续性高尿酸血 症,血尿酸?O.6retool/L;◎血磷>0.1g/I;?血尿素氨 21.4,28.6mmol/L或血肌酐442umol/I以上;?少尿 2天以上,井伴有体液过多;?血钙低者 6参考文献 lCohen1.F.Iawj巳.Magratb,rr,"alAmjMdIqS~;68:486 2Critter0d~DR.AckerraanGI..ArchInternMe(I.1997;37:97 3TomlLnsonGc.&be嘻l_A.CT.t984~53:l783 4V~ge]zangNil.Neli~rkRA.NatbKA.】MMA.I983:24'4:5】3 STileyC.Grimwade?.FTndbM.虬a1.I.cukcmlaandlmph0 -992:S:I,13 613hringraK,Nt~comSK.曲JHam砒.19;2q:【lS 7CechP.BlockjB,(:oneLA.?alNewEnglJM,i986;315:263 8FerMF.~oulno.SherwinSA.etat.AmJML1984;77:953 9FlemingDR.Henslee,I~wneyPj,C~ffeyCW.BoneMa…Trans 曲Rnt.19~'1,8:235 10】.…M.ChoS.Medi~lPediaIon?『.i996)26417 I】】』】tBM,BrandwemjM.1_et&~ia粕dtymphoma,l98;29:625 12StarkME,DyorMC,CoonlcyCT.canc,i987;60:762 I3吕英,陆遭培,王良靖,中华血液学杂善,1q85;7:【1)28 血红蛋白药用价值开发的研究进展?i7 张浩冯启综述王全立毛秉智审校 ,一 ———一 【摘要l最近的研究发现,血红蛋白除了可作为血液代用品外,在肿痢沽疗,器官灌 注,骨髓细胞遗 血外科手术,抗体克诸方面 【关键词】 用前景.本文综述了在以上儿方面旧研究进展. 琶兰兰芑兰兰抗体暑I嘧酶'__—?—一'.'.v 作者单憧:北帛,100850军事医学科学院野战输血研究所 (张浩冯雇王全立)军事医学科学院放射医学研究所(毛秉钾) 1血红蛋白可以提高肿瘤治疗的效果 1.1减弱肿瘤组织的血液供应.使肿瘤细胞的营养来源