[doc] 占位性小脑梗死的MRI诊断

[doc] 占位性小脑梗死的MRI诊断 占位性小脑梗死的MRI诊断 中国医学计算机成像杂志2002年第8卷第5期 占位性小脑梗死的MRI诊断 李敏胡振民 目的:探讨占位性小脑梗死的MR影像特征,提高诊断的准确性.材料 和方法:回顾分析11例临床确诊的小脑梗 死病例,观察MRI图像上病灶的形态,范围,TWI,TWI信号特点和 Gd—DTPA增强扫描时的强化特点.结 果:11例占位性小脑梗死均位于小脑后下动脉供血区,TWI梗死区呈 低信号,TzWI病灶呈明显高信号,其中 8例发现”阶梯征”,即TWI上在高信号梗死区中见更高信号的脑沟 影.结论:”阶梯征”常出现于小脑梗死的急 性后期,是诊断小脑梗死的可靠征象,认识此征象,有助于与小脑肿瘤 进行鉴别. 关键词小脑梗死阶梯征MRI MRIDiagnosisoftheSpace--occupyingCerebellarInfarction LiMin,HuZhenmin DepartmentofMedicalImaging,AffiliatedHospital ofNantongMedicalCollege,Nantong226001 Puri~e:Imagingfeatureofthespace—occupyingcerebellarinfarctionwasdi scussedtoimprovethecon- firmativediagnosticrateofthisdisease.MaterialsandMethods:Elevencasesofthecerebellarinfarction confirmedbyclinicneurologywerereviewed.Theshape,field,signalcharactersonMRTlandT2weighted image,andenhancedcharactersoftheinfractionareaafterinjectingGd—DT PAcontrastwereob- served.Results:Elevencasesofthecerebellarinfarctionslieintheareasuppliedbyposteriorinferior cerebellarartery.ThesignalsoftheinfarctionareawereloweronTlWI,andhigheronT2WI.”Laddersign” Wasfoundamong8cases,i.e.highersignalsulcusWasseenonthesurfaceofthehighsignalinfarction area.Conclusion:”Laddersign”oftenoccursinthelatestageoftheacutecerebellarinfarction.Itisare- liablesignofthecerebellarinfarction.Torealizethissignwillbehelpfultodistinguishtumorsfromthe infarction. KeywordsCerebellarinfarctionLaddersignMRI 小脑梗死发病率较低,约占脑梗死的1.5%,其中 11%,25%现为大片梗死,具有明显的占位效应,导 致脑干压迫和阻塞性脑积水,病情发展快,可在几个小 时到几天内发展意识障碍和继发性脑干症状,病死率 较高.一般认为,此时只有行脑室引流或切开减压手 术,才能减轻症状.本文通过对11例占位性小脑梗死 的MRI影像表现进行分析,旨在探讨该病的MRI特 点,加深对占位性小脑梗死的认识,为临床选择最佳治 疗提供依据. 材料和方法 1996,2000年我院住院病人中,大片小脑梗死共 11例,男性8例,女性3例,年龄54,77岁,平均68 岁.11例患者均有高血压史,其中3例曾经有”中风” 一 303一 发作史,4例患有糖尿病.起病呈急性,伴有剧烈头痛, 眩晕,呕吐,其中共济失调8例,眼球震颤3例,吞咽困 难4例,听力下降2例,面部感觉减退5例,肢体感觉 障碍(交叉,偏身,单肢)3例,意识障碍1例.发病至 MRI检查时间为1,6天,其中24h内1例,24,48h2 例,第3天1例,第5天5例,第6天2例. 采用GE0.5T超导型MR扫描仪(VECTRA), 常规行SE序列矢状面T加权(TWI),横断面T加 权和双回波T加权(TWI)扫描,7例行Gd—DTPA 增强扫描.主要扫描参数:TWITR350ms,TE 25ms,层厚7mm,视野24cm,5次激励,矩阵192× 中国医学计算机成像杂志2002;8:303—306 306 ChinComputMedlmag2002;8:303— 作者单位:226001,南通医学院附属医院影像科(李敏胡振民) 224;T2WITR2000ms,TE40ms,lOOms,2次激励. 增强扫描采用国产钆喷酸葡胺(北陆公司),剂量 0.2mmol/kg.注射后立即扫描,部分病例加做冠状面 扫描. 诊断标准:参照Hornig提出的诊断标准l】】,小脑 大片梗死病灶同时伴有下列条件之一者,即可诊断为 占位性小脑梗死:(1)第四脑室移位;(2)阻塞性脑积 水;(3)基底池倾斜或变形;(4)随访发现侧脑室进行性 扩大 结果 本组11例大面积小脑梗死灶均位于小脑后下动 脉(PICA)供血区,其中右侧7例,左侧4例.1例合并 对侧小脑局灶性梗死及基底节区多发腔隙梗死,1例 合并大脑前动脉动脉瘤.11例患者中1例因并发症死 中国医学计算机成像杂志2002年第8卷第5期 亡,1例因误诊为小脑胶质瘤行手术治疗,其余9例经 内科治疗后好转. MRI图像上,梗死区与小脑后下动脉(PICA)的 供血区一致,位于小脑半球后下面,扁桃体及邻近的下 蚓部,4例累及延髓背外侧区.在延髓平面的轴位像 上.PICA供血区位于小脑半球内后大部和下蚓部,小 脑近岩锥面由小脑前下动脉供血而不受累及,两者间 分界呈弧形(4例)或直线样7例(图1,2).梗死灶在 TWI为较低信号(图1),T2WI呈明显高信号,其中8 例(急性梗死后期,病后3,7天)在高信号病灶表面见 更高信号弧形脑沟影,呈阶梯样改变.本文将TzWI上 弧形高信号脑沟影称为”阶梯征”(图1,3),其余3例 急性梗死早期(<48h),则未见”阶梯征”.注射Gd— DTPA增强扫描时,6例表现为与小脑沟,叶一致的线 样强化(图1,3),5例无明显强化(图2).在矢状面或 1AB 图1左侧小脑梗死.A.横断面T.W1病灶呈低信号,白箭示小脑前下动 脉供血区脑组织信号正常,与PICA供血区(梗死 区)分界呈弧形.第四脑室偏移,缩小,脑干后缘受压.B.横断面TWI病 灶呈高信号,黑箭示”阶梯征”.C.增强后横断面 T.WI,梗死区小脑表面线样强化(白箭). 2AB 图2右侧小脑梗死.A. 横断面TWI,白箭示小脑 前下动脉供血区脑组织信 号正常,黑箭示”阶梯征”. B.增强后横断面T.WI,右 侧小脑梗死区无明显强化 (白箭). C 中国医学计算机成像杂志2002年第8卷第5期 冠状面上,梗死区上缘约位于小脑半球上下1/2交界 处,呈平直或轻度凹面向上的弧形(图3).11例病灶均 有明显占位效应,表现为第四脑室偏移,缩小10例,脑 干后缘受压变扁5例,其中2例伴有幕上脑积水. 3ABC 图3左侧小脑梗死.A.横断面I”2Wl病灶呈高信号,黑箭示”阶梯征”.B 增强后横断面TWl,梗死区小脑表面线样 强化(白箭).C.增强后冠状面TWl,梗死区上缘约位于小脑半球上下 1/2交界处,呈直线样(白箭). 讨论 高血压病是脑血管病最危险的因素,动脉粥样硬 化和心脏疾患与栓塞有关,糖尿病患者卒中发生率较 非糖尿病高.本组11例均有高血压史,其中4例患 有糖尿病.这些因素也是小脑梗死的重要病因和危险 因素. 根据临床及影像学改变小脑梗死分为三型【2】:(1) 良性型(I型);(2)假肿瘤型(?型);(3)昏迷型(? 型).MRI或CT表现与临床分型有关,CT或MRI显 示为小梗死灶多为良性型,此型最常见,临床上可不出 现症状或单一症状,如步态不稳,眼震,眩晕等.常 为小脑上动脉或PICA部分梗死,预后良好.CT或 MRI表现为大片梗死灶伴明显占位效应为假肿瘤型 (即本文所述的占位性小脑梗死),假肿瘤型的发病率 较低【1】,此型早期以小脑症候为主,数小时至数天逐 渐出现颅内高压征,继发性意识障碍,可由小脑上动脉 或PICA完全梗死所致,以PICA梗死更为常见. 本组11例均属于此型.CT或MRI表现为大片梗死 灶伴脑干梗死者为昏迷型,病后短期内即出现昏迷,预 后不良.可由小脑上动脉+PICA或小脑前下动脉+ PICA梗死所致. 小脑后下动脉(PICA)是椎动脉颅内段最大的分 支,由于其本身行程长,侧支吻合少,是血栓和栓塞的 好发部位.PICA主要供血区为小脑后下面皮质,小脑 扁桃体及邻近的下蚓部,小脑齿状核和延髓背外侧 区.在小脑后下动脉分布区的梗死中,75%为部分梗 死仅累及该血管分布区一个节段,最常发生于小脑半 球的内基底面,25%为完全梗死,累及小脑后下动脉供 应区的所有小脑组织.当小脑后下动脉分布区完全梗 死时,脑组织严重缺血水肿,可引起颅后窝明显的占位 效应,第四脑室受压,闭塞,甚至脑干受压.本组病例 均有第四脑室受压变形,其中4例延髓受压.由于小脑 梗死的症状复杂,无特异性,临床上有时将脑干受压引 起的症状误诊为迷路紊乱.本组病例入院初诊时,诊 断为小脑病变8例,眩晕待查2例,CT诊断为小脑占 位1例,因此MRI早期检查对临床诊断及制定治疗方 案具有重要的参考价值. 影像学上小脑梗死的部位,范围和大小取决于血 管阻塞的部位和阻塞的程度.本组11例小脑大片病灶 均位于PICA的供血区,包括小脑后下部分和下蚓 部.梗死区与其他动脉供血区的正常脑组织间分界清 晰.在矢状面和冠状面像上,病灶上缘呈直线样或稍 向下凹的弧线,与Hornig等…的报道一致.小脑梗死 的分期与脑梗死相同,根据发病的时间,小脑梗死可分 为急性期(<7天),亚急性期(1,2周)和慢性期(>2 周).急性期又可分为早期(<48h)和后期(3,7天) n】 .不同时期的梗死病灶具有不同的MRI信号特征. 在急性期早期,梗死区的脑组织缺血坏死产生脑水肿, 此时在MRI图像上,病变区脑组织呈长T,长T信 一 306一 号.本组3例急性早期梗死在T,WI上呈均匀低信号, TWI上呈均一高信号;而8例急性期后期的病灶,在 TWI表现为高信号病灶区内见更高信号弧形脑沟影 (“阶梯征”),这是因为随着缺血的加重,血脑屏障破 坏,大分子蛋白质渗入缺血区,缺血区脑组织T,T 弛豫时间均有不同程度缩短,T弛豫时间的延长不如 早期阶段明显,信号也有所下降.因此在TWI上,脑 组织的信号低于脑脊液信号【8】.说明”阶梯征”是急性 小脑梗死后期的重要影像特征. 一 般情况下,脑梗死发生后2h,注射Gd—DTPA 可出现血管强化,表现为曲线样强化,且与血管走行一 致.血管强化的机制可能为血管闭塞或狭窄时局部血 流变慢所致,脑实质强化则出现较晚,多在发病16h 后,以8,18天最为典型.脑实质强化是因为缺血导致 血脑屏障破坏后,对比剂经再通的血管或侧支循环进 入组织间隙以及病灶区新生毛细血管生长所致.表现 为病灶区边缘出现脑回样强化【9】.本组有6例表现为 轻度线样强化,其形态与小脑沟形态一致,认为是小脑 表面软脑膜血管强化所致,其余5例无强化.本组病例 中未出现典型的脑实质强化,可能与发病至检查时间 相对较短有关. 占位性小脑梗死除小脑半球大片病灶外,均具有 明显的占位效应,有时与小脑肿瘤和炎症鉴别困难. 但肿瘤和炎症均无特定的发病部位,且不按血管供应 区分布,形态不规则,信号强度欠均匀.Gd—DTPA增 强扫描时可见结节样或不规则强化,DSA和MRA有 助于鉴别.本组病例中有1例误诊为小脑胶质瘤,与早 中国医学计算机成像杂志2002年第8卷第5期 期对占位性小脑梗死的认识不足有关. 占位性小脑梗死好发于小脑后下动脉供血区,有 典型的发病部位和形态特点,并伴有第四脑室和脑干 的受压,偏移.尤其是在T2WI上显示”阶梯征”及 注射Gd—DTPA的强化特点均具有特征性.结合矢 状面或冠状面成像,可作出正确的诊断及全面了解病 灶的范围. 参考文献 1HornigCR,RustDS,Busse0,eta1.Space—occupyingcerebellar infarction.clinicalo0urseandprognosis.Stroke1994;25:372,374 2AmarencoP.Thespectrumofcerebellarinfarction.Neurology 1991;41:973,979 3CanapleS,BogousslavskyJ.Multiplelargeandsmallcerebella infarcts.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:739,745 4蒲蜀湘,熊希民.小脑梗塞34例临床与影像学分析.中国实用内科杂 志1997;17:30,31 5龚光云,张淑琴,刘群,等.小脑梗塞的临床与CT,MRI的对照研 究.中风与神经疾病杂志1997;144:219,220 6KaseCS,NoovingB,LevineSR.Cer曲ellarinfarction:clinicaland anatomicobservationsin66cases.Stroke1993;24:76,83 7GrossmanCB.MagneticResonanceImagingandComputedTo- mographyoftheHeadandSpine.2nded.Williams&Wilkins. 1996 8KriegerD,BusseO,SchrammJ,eta1.German—Austrianspace occupyingcerebellarinfarctionstudy:studydesign,methods,pa- tientcharacteristics.JNeurol1992;239:183,185 9RiekeK,KriegerD,AdamsHP,eta1.Therapeuticstrategiesin space—occupyingcerehellarinfarctionbasedOilclinical,neuroradi- ologicalandneurophysiologydata.CerebrovascDis1993;3:45,55