妊娠囊内条带样强回声的超声诊断 2011 07

妊娠囊内条带样强回声的超声诊断 2011 07 妊娠囊内条带样强回声的超声诊断 2011 07 妊娠囊内条带样强回声的超声诊断 (2011-07-24 14:41:18) 2011年07月24日 从专业论坛上发现了点好东西，忍不住粘帖下来过来给大家一起学习阅读。这要特别感谢我们的原作者的兴趣劳动。 妊娠囊内条带样强回声的超声诊断 关于羊膜带与其他妊娠囊内带状强回声的鉴别论坛已经有许多讨论，最近我上论坛发现仍有一些战友对此有疑问，再此做一下总结，希望对大家有帮助。不对之处，请大家指正～ 关键词:羊膜带、羊膜片(羊膜纸)、宫腔粘连带、纵膈子宫、轮状胎盘、胚外体腔、羊膜绒毛膜分离、双胎一胎未发育 (一)羊膜带综合征 定义:羊膜带综合征(amniotic band syndrome;ABS)是早、中期妊娠时羊膜发生破裂，羊水外流至羊膜囊外，致使羊膜部份或全部回缩，形成带状羊膜，由于羊膜带束缚、压迫突入胚外体腔。羊膜形成的纤维带缠绕或粘连陷入胎儿不同组织导致的一组胎儿畸形，称羊膜带综合征。文献报道70%-80%为多发畸形。 一、病因及发病机制 1930年Streeter提出ABS缺陷是由于胎盘与羊膜囊之间发育障碍引起，羊膜带是结果而不是病因。1968年Torpin提出ABS是外因性的，是绒毛膜完整而羊膜出现破裂引起的。羊膜破裂后由于羊水的潜行剥离，羊膜从绒毛膜附着处松脱，有时直达脐根部，胎儿进入绒毛膜腔。其绒毛膜面的中胚层表面能散出一些中胚层纤维带，裸露的绒毛膜也能产生微小的纤维带，这些纤维 带缠绕粘附甚至陷入胎体组织。发生缩窄环，发育受阻而出现远端组织水肿、畸形、甚至被切断。纤维带可随羊水被胎儿吞噬，有时纤维带吞入胃肠过深，胎儿被拉至脐根部，使胎盘附着于胎体。胎儿生长发育过程中，纤维带压迫头 面部形成不典型面裂、脑膨出、无脑畸形等。 羊膜破裂、裸露的绒毛膜可吸收羊水，致暂时性羊水减少，宫腔缩小，胎儿受压，活动受限，形成肢体及脊柱畸形，马蹄内翻足等。 二、临床表现 畸形可从单个指(趾)小的缩窄环到全身一系列的畸形，约77%的病例为多发畸形。表现形式多样。大致归为三大类: 1、非对称性，多发肢体缺陷，如肢指(趾)先天性缩窄环畸形足，版异常皮纹及通关掌，假性并指(趾)及宫内断肢(趾)等。 2、头面部畸形约占1/3，多为非对称性，如脑组织膨出、小脑、无脑、脑积水、颅骨不钙化或钙化不全或缺损、严重面裂、唇腭裂、颌裂、鼻耳眼畸形等。 3、腹裂或脐膨出，其中腹裂多见，也有胸腹裂并存内脏膨出者。 根据羊膜破裂时间的早晚，畸形可分为两大类:小于妊娠45天破裂者，严重头面部畸形多见。妊娠45天以后破裂者，肢体畸形多见。 三、声像图表现 1、具备上述畸形表现之一。 2、羊水中见一根或者多根漂浮的亮光带回声，或呈网状结构，一端附着于胎盘的绒毛板，另一端附着于胎儿。 3、动态观察被缠绕的胎儿，胎动明显减少。 4、羊水少。 5、部分病例可合并胎盘水肿。 彩色多普勒显示网状光带回声内无血流信号。 (二)羊膜片(羊膜纸) 临床概述: 妊娠囊在子宫内发育与子宫内膜有粘附即为粘连，这种粘连将羊膜及绒毛膜向妊娠囊的中心牵拉。这就会造成向羊膜腔内伸展的纸样结构羊膜纸。产生原因:?宫内器械操作损伤;?子宫腔粘连。羊膜纸有4层，内为两层绒毛膜，外面两层羊膜。与羊膜带不同。羊膜纸是粘连所致，不附着于胎儿，也不造成胎儿的结构异常。但是有羊膜纸的孕妇多数可能需要剖宫产术，并非因为羊膜纸而是由于胎位异常。 超声图像: 有粘连时，超声显示羊膜纸是平滑的中等厚度突向妊娠囊内的组织。羊膜纸是与胎儿分离的，其末端常略呈球形。在有些扫描平面图上可能显示羊膜纸将羊膜囊分隔成两个分离的隔膜腔。当然事实上并非如此。胎盘有可能部分种植在羊膜纸上。 区别羊膜带和羊膜纸很重要，因为羊膜纸一般是无害的，而羊膜带却可以引起胎儿种种结构上的异常。其鉴别要点如下: 羊膜带粘连到胎儿，羊膜纸不粘连胎儿。 羊膜带常有胎儿肢体和躯体的异常，有羊膜纸者胎儿一般是正常的。 羊膜纸一般比羊膜带厚。 羊膜纸与子宫壁附着的基底部宽，而羊膜带与子宫附着处不宽。 (三)宫腔粘连带(宫腔粘连皱褶) 宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)又称阿谢曼综合征(Asherman syndrome),由Asherman 1948年首次报道,此综合征继发于宫腔内创伤性手术,也是人工流产(手术流产及药物流产)术后的一种近期并发症。近年,其发病率略有上升趋势。 病因 手术创伤和术后感染。人工流产术中的不正确操作、粗暴或因不敢深入宫腔底部而反复在宫颈管处吸刮,造成子宫颈管内膜、子宫内膜及肌层的过度损伤;子宫内膜、宫颈管感染,尤其是重复人工流产,宫内膜损伤、感染机会增多,造成宫腔粘连的可能性增大;也可因药物流产后,绒毛组织虽排出,但蜕膜组织长期残留宫腔内影响子宫收缩,引起长时间流血,继发宫内感染。 超声表现有下列的特征 沿粘连的轴线扫描显示一线样结构(箭头)，其中心呈低回声，两侧向子宫内膜边缘延伸。粘连既不造成胎儿(F)拘束也不会使得胎儿变形。 另外一个病人的粘连的轴向扫描显示呈球茎样的自由缘(弯曲箭头)，并且覆盖有从子宫内膜边缘相互分开的膜，形成Y型的裂隙(直箭头)。 3 天前 上传 下载附件 (16.96 KB) ?回声较少的区域表示纤维粘连，位于延伸到子宫内膜的线样隔板的自由缘内部。 ?在轴向切面上可看到自由缘呈球茎样并且比其他的部分厚，这是由于它包含有粘连，而其他部分比较薄，仅仅由紧挨的两层绒毛膜和羊膜结合而成。 ?隔膜层的Y型裂隙是由于它们相互分离相对的平铺于子宫内膜上面。 在大约一半的病例中，胎盘呈锯齿状延伸到粘连，或者说实际上是沿着粘连生长，并且胎盘组织会遮盖一些预期的声像图特征。 粘连的大部分范围将胎盘切割成锯齿状。这种封闭的粘连除了横穿羊膜表面的部分外，仅显示为低回声的线样结构(箭头)。 大数的粘连并没有临床重要性，但在一些病例中，尤其是当粘连位于子宫下段时会造成胎儿的先露异常。导致胎盘下段植入和流血的倾向也存在， (四)轮状胎盘 轮状胎盘的发生率不到1/6 000，它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见有大血管中断于环的边缘，卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。 轮状胎盘可分为完全型(形成一完整的胎盘组织环)与部分型(形成不完整的胎盘组织环)两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿病死率增高有关，但完全型轮状胎盘少见。不过支持是粘连造成这种后果的资料还很有限。 超声诊断: 1、轮状胎盘的特征性声像图改变为胎盘边缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。 2、探头对胎盘做放射状扫查，即对胎盘边缘做360度搜查观察，有利于评估轮状胎盘的程度。如后壁胎盘，由于胎体的影响，可能未能显示而漏诊。 轮状胎盘特别是胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔的在声像图上与羊膜带综合征有相似之处，容易产生误诊，二者应注意鉴别。 胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔的轮状胎盘较羊膜带厚，由两层羊膜及两层绒毛膜组成，基底部较厚，声像图中轮状胎盘显示为羊膜囊内片状稍强回声横越羊膜腔，漂浮于羊水中，与胎儿无粘连，胎儿运动不受限制，一般不发生胎儿畸形。 (五)纵隔子宫 纵隔子宫由两侧子宫的分隔未吸收所致。组织学方面，纵隔可由肌层或纤维组织构成。根据纵隔的部位可分为完全和不完全纵隔子宫，前者的隔从宫底直到宫颈内口或外口，常合并阴道纵隔，将宫腔分为两个完整的腔;后者隔的下方在宫颈内口上方的任何部位。 超声检查:超声从不同角度检查时，紧靠子宫壁处(特别是在中、晚 孕时)，在羊膜腔显示一条索状结构，远离胎盘，此乃子宫纵膈。 在正中矢状面上先天性子宫纵隔是从基底部延伸，在横断面扫查时它看上去象一个膜状条带前后摆动，厚度一般呈数毫米到1厘米多，最厚部分位于宫底，然后朝向子宫颈部方向逐渐变细最终消失，其长度不定。显示纵隔长度的有效切面是子宫基底部的冠状面。探头保持几乎与母体腹部表面平行，探头的指示点朝向病人的骨盆，从宫底部处压紧皮肤。 个人总结: 鉴别诊断 1、构成: 羊膜带由羊膜及纤维组织构成。 羊膜片、宫腔粘连带、轮状胎盘是由双折的两层绒毛膜及两层羊膜粘连在一起或卷曲形成，内部有蜕膜或纤维组织，形成条带状突入羊膜腔。 子宫纵膈由子宫肌层或纤维组织构成。 2、部位: 羊膜带、羊膜片、宫腔粘连带可以发生在宫腔的任何部位。 轮状胎盘与胎盘有关系。若和胎盘没有关系，则可以明确不是轮状胎盘。与胎盘有关系考虑轮状胎盘。轮状胎盘超声图像:必然是胎盘边缘形成的 片样或环样突起，其中若发现边缘呈环样可以确诊。探头对胎盘做放射状扫查，即对胎盘边缘做360度搜查观察，有利于评估轮状胎盘的程度。 子宫纵膈是从宫底向宫颈方向走行。 3、是否合并胎儿畸形: 羊膜带多合并多种胎儿畸形。常有胎儿肢体和躯体的异常。 羊膜片、宫腔粘连带、轮状胎盘、子宫纵膈，胎儿一般是正常的。 (六)胚外体腔及羊膜绒毛膜分离 羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔。随着孕龄增长，羊膜囊越来越大，胚外体腔则越来越小。一般在每16孕周时羊膜囊可充满整个绒毛膜腔，羊膜与绒毛膜全部融合，胚外体腔消失，也有少数人胚外体腔在第16孕周后仍可存在，但通常不会迟于第20孕周。偶也有羊膜与绒毛膜互不融合，称为羊膜绒毛膜分离。一般认为此无重要临床意义。 羊膜-绒毛膜分离不是一种诊断，而是一种现象，一种声像图表现。16周后绒毛膜腔仍然存在，说明羊膜-绒毛膜未融合，诊断羊膜-绒毛膜距离大于3mm。一般认为此无重要临床意义。也有资料统计，先天畸形合并染色体异常的发生率为46%。 六)胚外体腔及羊膜绒毛膜分离 羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔。随着孕龄增长，羊膜囊越来越大，胚外体腔则越来越小。一般在每16孕周时羊膜囊可充满整个绒毛膜腔，羊膜与绒毛膜全部融合，胚外体腔消失，也有少数人胚外体腔在第16孕周后仍可存在，但通常不会迟于第20孕周。偶也有羊膜与绒毛膜互不融合，称为羊膜绒毛膜分离。一般认为此无重要临床意义。 羊膜-绒毛膜分离不是一种诊断，而是一种现象，一种声像图表现。16周后绒毛膜腔仍然存在，说明羊膜-绒毛膜未融合，诊断标准羊膜-绒毛膜距离 大于3mm。一般认为此无重要临床意义。也有资料统计，先天畸形合并染色体异常的发生率为46%。 (七)双胎一胎未发育 一般为两个妊娠囊，大囊内为正常发育的胎儿，小囊内可见纸样儿或仅见羊水回声。中间的分隔为正常羊膜。结合病史、临床资料及早期双妊娠囊的超声表现，可明确诊断。