关节镜下六股自体？绳肌肌腱胫骨双隧道重建膝前交叉韧带

关节镜下六股自体？绳肌肌腱胫骨双隧道重建膝前交叉韧带 第 8" 卷第 !$ 期 第( 三( 军( 医( 大( 学( 学( 报 d/2? 8"，N/? !$ ( ( ( ( &""? 年 ? 月 56E5( 565XRFH5R( FRXH6HN5R( FH7HE5GHQ( ERGEH5R 513? &""? !%"% 文章编号:!"""#$%"%(&""?)!$#!%"%#"% 论著 关节镜下六股自体月国绳肌肌腱胫骨双隧道重建膝前交叉韧带 李卫平，黄建荣，沈慧勇，宋( 斌，宋富强，宋( 洋( ( (中山大学附属第二医院骨科，广州 $!"!&") ( ( 摘( 要:目的( 观察关节镜下六股“人”字形自体月国绳肌肌腱经胫骨双隧道重建膝前交叉韧带( )*+,-./- 0-10.)+, 2.3)# 4,*+，567)手术方法的可靠性和近期疗效。方法( 取自体股薄肌及半腱肌肌腱反折编织形成六股“人”字形移植物，采用 关节镜下胫骨双隧道、股骨单隧道及界面螺钉固定方法行 567 重建手术 8& 例;同时行半月板部分切除成形术 !9 例，大部 分切除术 & 例，修补术 & 例;软骨损伤病灶修整 : 例，内侧副韧带修补 8 例。其中 8" 例患者获得随访，随访时间 9 ; && 个 月，平均 !% 个月。结果( 全部获随访者术后患膝关节活动度均正常，7<=>/24 评分由术前( :&? " @ %? $)分提高到( A8? & @ 8? :)分( ! B &? %:A，" C "? "!)，DE#!""" 测定移动度为(!? 8 @ "? %)44;复查 FGH 显示胫骨骨隧道扩大 & 例，前内侧束髁间 窝撞击 % 例。所有患者的 I 线平片未见明显关节间隙改变。结论( 关节镜下六股自体月国绳肌肌腱经胫骨双隧道、股骨单 隧道及界面挤压螺钉固定方法重建 567，其手术创伤少，并能最大限度恢复 567 的解剖重建，近期疗效佳。 ( ( 关键词:膝关节;前交叉韧带;重建术;关节镜 ( ( 中图法分类号:G:!$;G:?:? $;G:?9? %( ( ( 文献标识码:5 !"#$"%&?%()?*+&&)&#,- ",?%.&#"/?#)%. %0 +.#,")%" ?"/?)+#, 1)2+3,.# #$"%/2$ #4). #/.* .,1& ). #)5)+ 56 &)7 5/.-1,& %0 +/#%+11,"2)? #,.-%.& 7H J,.#K.*3，LM5NO P.)*#-/*3，QLRN L1.#/K,Z.0=， E>, Q,0/*Z 5YY.2.)+,Z L/=K.+)2，Q1* W)+ Q,* M*.[,-=.+<，O1)*3\>/1 $!"!&"，6>.*)) ( ( !5&#"+?#:!"#$%&?($ ( E/ .*+-/Z10, +>, /K,-)+./* 4,+>/Z= /Y -,0/*=+-10+.*3 )*+,-./- 0-10.)+, 2.3)4,*+ +>-/13> )-+>-/=0/K, ]< 1=.*3 =.^ ]1*Z2,= /Y )1+/)22,-3.0 +,*Z/*=? )$&*+,-( H* 8& K)+.,*+= _>/=, )*+,-./- 0-1# 0.)+, 2.3)4,*+= _,-, ]-/„,*，+>, )1+/)22,-3.0 +,*Z/*= _,-, _/[,* +/ ) Y2,^./*)2 =.^#]1*Z2, 3-)Y+ ],Y/-, .4K2)*+)# +./*? 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( ( 8,6 4%"-&:„*,,;)*+,-./- 0-10.)+, 2.3)4,*+;-,0/*=+-10+./*;)-+>-/=0/K, , ( ( 近年来，车祸伤及运动创伤所致的膝关节前交叉 的“双重建”!,。为此，自 &"":年 8 月至 &""9年 ? 月， 韧带( )*+,-./- 0-10.)+, 2.3)4,*+，567)损伤患者日益增 我们对 8& 例患者采用关节镜监视下“ 人”字形六股自 多。应用关节镜微创技术治疗该类损伤已成为主要的 体月国绳肌肌腱移植与界面螺钉固定方法进行 567 重 手术手段。理想的重建方法是重建后的韧带在解剖和 建，并获得良好的近期效果。 功能上都接近正常前交叉韧带，也即达到解剖和功能 9: 资料与方法 ( ( 作者简介:李卫平，男，广东省五华县人，副主任医师，副教授，主要从事关节 !? !( 一般资料 与运动医学方面的研究，发论文 &" 余篇。电话:"&")?!88&&9$， ( ( ( 8& 例前交叉韧带损伤患者中男性 && 例，女性 !" 例;年龄 R#4).2:2_K:8c !:8? 0/4 ( ( 收稿日期:&""?#"%#&A;修回日期:&""?#":#!& !9 ; %& 岁，平均 &9? : 岁;左膝 &! 例，右膝 !! 例;运动伤 &9 例， 第 !" 期# 李卫平，等$ 关节镜下六股自体月国绳肌肌腱胫骨双隧道重建膝前交叉韧带# !?;" 车祸伤 " 例;急性损伤 % 例，陈旧性损伤 &? 例。术前查体:前 以弹性绷带加压包扎，石膏前后托固定患膝于 ;G位。术后无需 放置引流。 抽屉试验阳性 (! 例，轴移试验阳性 (& 例，)*+,-*. 征阳性 (& 例;合并半月板损伤 &! 例，内侧副韧带损伤 ( 例，软骨面损伤 ? 例。所有患者膝关节正侧位片均未见异常。行 /01 检查 &2 例，提示 34) 断裂 && 例，损伤 " 例，未见异常 & 例。术前患膝 )56,78- 评分(9&: ; < ?: ")分。 !$ &# 关节镜检查及手术方式 !$ &$ !# 关节镜检查# # 镜下见 34) 断裂部位:股骨附着部 &2 例，体部 ( 例;内侧半月板损伤 !; 例，外侧半月板损伤 = 例，内 外侧同时损伤 ? 例;软骨面损伤 2 例。同时行半月板部分切除 成形术 != 例，大部分切除术 & 例，修补术 & 例;软骨损伤病灶 修整 9 例，内侧副韧带修补 ( 例。 !$ &$ &# 镜下 34) 重建方法 # # 采用美国 >-?@,ABCD,CE 提供 图 #" 左膝重建的 $%& 的 34) 重建器械进行 34) 重建。于胫骨结节内下旁开 & +- 处作直切口显露股薄肌及半腱肌肌腱，分离腱组织后用取腱器 !$ &$ (# 术后康复 # # 术后麻醉过后即开始进行肌力训 将腱分别取出，腱长 &" F &% +-，彻底清理后将半腱肌肌腱对折 练，以直腿抬高训练加踝泵训练锻炼下肢肌力，根据患者身体 成 ( 股作为前内侧束，股薄肌腱 ( 股为后外侧束，总长度 % F 情况每日进行 &; F (; 组，每组 (; 次;术后 ( H 开始进行手法被 %$ " +-，将两者一端编织缝合形成“ 人”字形六股肌腱移植物， 动屈伸活动训练或者持续被动活动( 4I/，;G F 2;G)训练( 进行 置于工作台上预牵拉，最后形成的移植物股骨端直径在 % F 侧副韧带修补、后关节囊修补者延迟进行)，每日 & 次，两周内 2 --，胫骨端两束直径在 9 F = --，其中以直径大者作为前内侧 达屈膝 2;G。术后 & H 扶拐下地部分负重行走;!; H 后改用数 束(图 !)。镜下常规清理关节内交叉韧带残端及髁间窝，术中 学卡盘可调式支具固定，术后 ? 周屈膝 !&;G，去拐完全负重。( 见髁间窝狭窄者行髁间窝扩大成行术，先建立胫骨骨隧道，后外 个月后进行游泳等锻炼，9 个月慢跑，!& 个月参加较为剧烈体 侧束内口定位于内外侧髁间嵴之间偏外侧，前内侧束则定位于 育活动。 髁间嵴前 ;$ " +- 偏内侧处，以肌腱直径大小一致的隧道钻分别 !$ &$ ?# 观察评价指标 # # 观察手术操作时间、术后 ! 周关节 钻取骨隧道，两骨道内口间的间隔为 ! F & --;骨隧道外口之间 积液量、手术前后体征变化;以手术前后 )56,78- 评分评价关节 保持 !$ ; +- 骨皮质间隔。股骨隧道定位:左膝采用 & 点位置，右 功能情况，以 JKA!;;; 测定关节稳定性;术后 ! 个月内每周复查 膝采用 !; 点位置，隧道钻直径与移植物直径一致，股骨隧道长 ! 次，指导患者进行功能康复训练，第 (、9、!& 个月时复查患膝 L 度为 ($ " +-，以保证移植物有 ($ " +- 长度在骨隧道中。 线正侧位片及 /01，以了解骨隧道扩大以及髁间窝撞击情况。 !$ (# 统计学处理 # # 采用 >I>> !!$ ; 统计软件，对手术前后 )56,78- 评分行 ! 检 验。 #" 结果 &$ !# 随访情况 # # (; 例患者获得随访，随访时间 = F && 个月，平均 !? 个月。 &$ &# 手术时间 # # 镜下手术平均时间为 =; -?.( "; F %; -?.)，术后 ! 周关节 积液量 " F &; -8。 图 !" 编织缝好的“人”字形移植物 &$ (# 物理学检查 # # 检查前抽屉试验及 )*+,-*. 征。? 例患者可见膝伸直位前 # # 以导针将 ( 条牵拉线分别引入三骨隧道内，并与预牵好的 内侧束轻度松弛扭曲，为髁间窝撞击表现，检查前抽屉试验弱 移植物三端引线分别相应打结连接，依次拉入股骨端及胫骨后 阳性 & 例，)*+,-*. 征阴性，其他患者前抽屉试验及 )*+,-*. 征 外侧束和前内侧束骨隧道。将移植物牵拉入股骨隧道时，要保 均为阴性，所有患者关节活动度正常，无伸膝受限。 持前内侧束处于 !; 点半位( 左膝 ! 点半位)，后外侧束处于 2 &$ ?# 功能评分 点半位(左膝 & 点半位);各端移植物均牵拉入骨隧道后，应用 # # 术后平均 )56,78- 评分( 2($ & < ($ 9)分，与术前( 9&$ ; < 界面螺钉(美国 >-?@,ABCD,CE 可吸收界面螺钉)首先固定股骨 ?: ")分相比，差异有统计学意义( ! M &$ ?92，" N ;$ ;!)。 端，于屈膝 =;G位拉紧前内侧束，进行关节活动度、前抽屉试验 &$ "# 关节稳定性 以及 )*+,-*. 征检查无异常后挤入界面螺钉;于屈膝 !;G 位拉 紧后外侧束，检查关节活动度正常后界面螺钉固定( 图 &)。镜 # # 以 JKA!;;; 测定关节稳定性，分别采取中立位、内旋位、外 下检查移植物无髁间窝撞击后关闭切口，关节前后放置棉垫， 旋位进行稳定性测定，结果见表 !。 . . . . . . . . . . . 第 . 三 . 军 . 医 . 大 . 学 . 学 . 报 . . . . . . . . . . . . 第 )& 卷 ?+&- 骨端模拟交叉韧带的前内侧束和后外侧束，前内侧束 表 !" #$%!&&& 测定术后屈膝 ?&(关节活动度 可恢复关节屈膝时前后向稳定性，后外侧束可保持伸 位置 优( !" ##) 良(" ##!移动度 !$ ##) 差("$ ##) 移动度(##) 中立位 膝的前后稳定性以及关节的旋转稳定性，可以起到与 "% " & ?( ) * &( + 内旋位 ", ? & ?( " * &( ) 股骨双隧道时外侧束的作用，从而达到与双股骨隧道 外旋位 "% " & ?( + * &( ) 相类似地解剖重建。#股骨端仅钻取 ? 个骨道，可减 少发生股骨髁骨折的危险，同时减少对股骨端骨破坏， "( -. /01 及 2 线平片检查结果 有利于术后的翻修，避免股骨双隧道手术的不足。 . . 复查 /01 显示 " 例患者术后 - 个月出现胫骨前内侧骨隧 道扩大(较术后 ) 个月扩大 ) ## 及 + ##)，但患者无不良主 . . 胫骨双隧道的建立要求较高，手术操作中须注意 诉，并未见明显阳性体征，未进行临床处理。所有患者的 2 线 以下 " 点:!双隧道的内定位须准确:后外侧束定位 平片未见明显关节间隙改变。 于内外侧髁间嵴之间偏外侧，前内侧束则定位于髁间 嵴前 &( $ :# 偏内侧处。"两骨道内口间的间隔需保 )" 讨论 留 ? 9 " ## 骨质，而骨隧道外口之间保持 ?( & :# 或 . . 关节镜下交叉韧带重建手术是治疗交叉韧带损伤 以上的骨皮质间隔。隧道间间隔不足易导致移植物进 的有效方法，而理想移植物材料的选取以及移植物的 入隧道及界面螺钉的固定都出现困难，影响移植物与 确切固定是交叉韧带重建手术的核心内容。采用自体 骨隧道的愈合，甚至手术失败。但术中不应过分追求 髌骨3髌腱中 ? 4 )3胫骨移植物重建的修复方法一直被 大间隔，以免前内侧束定位过于偏前，而出现重建的 称为 567 重建的手术，但因供区组织的缺失导致 567 在髁间窝发生撞击，导致 567 重建失败。本组 + 的髌前疼痛、髌骨骨折、髌腱断裂等并发症的出现，在 例患者复查发现前内侧束在伸膝位时有髁间窝撞击， 使用过程中受到限制。目前的研究显示, ?,，肌腱移植 与前内侧束定位偏前及髁间窝顶成形不够有关，但均 重建 567 可以获得相同的疗效;半腱肌肌腱与股薄肌 , $,未出现伸膝受限。而相关研究也证实，采用半腱肌 肌腱双折成四股的初始强度平均可以达到+ $%, 8，远 肌腱和股薄肌肌腱重建 567 后 6;:<=>? 病变发生率较 大于髌骨3髌腱中 ? 4 )3胫骨的初始强度;利用四股半腱 高，但产生伸膝受限( 6;:<=>? 综合征)的发生率较低。 肌 4 股薄肌移植重建 567 治疗效果与髌韧带重建组对 /=@?AEFG 提供的 髁骨折的危险，同时在双隧道重建时，移植物的直径必 可吸收界面螺钉进行移植物的固定，未出现移植物松 然增大，有引起髁间窝和后交叉韧带撞击的可能，另外 动。在进行挤压螺钉时应确认螺钉是挤压在骨道与肌 重建后韧带的翻修也存在很大问题。本组中所应用的 腱移植物之间，在挤压的同时远端要牵拉移植物，防止 移植物跟随螺钉一起向骨道内移位;螺钉挤至隧道内 “人”字形移植物重建 567 具有以下特点:!在生物 口可减少“ 钟摆”现象，从而减少术后骨隧道扩大，但 力学上，六股肌腱具有强大的初始强度。"在形态以 及功能上与正常前交叉韧带接近。在股骨端骨隧道， 应注意不能突至关节腔内，以免引起髁间窝撞击及术 后疼痛，影响关节功能。本组 " 例出现骨隧道扩大与 从 ?& 点钟(右膝)或 " 点钟( 左膝)位置进行定位，钻 取隧道后，前后侧点分别可达 ?& 点半(或 ? 点半)及 , 螺钉未能挤压至内口位有关。为了避免挤压螺钉时出 现胫骨双隧道间隔骨质破坏，螺钉应挤压在前内侧束 点半(或 " 点半)位置，将移植物植入股骨端时将后外 前方、后外侧束内侧方作固定。 侧束置于 , 点半位，前内侧束置于 ?& 点半位进行固 定，与 567 前后束在股骨附着解剖位置基本一致;胫 . . 综上所述，关节镜下采用“ 人”字形六股自体月国绳 第 )( 卷第 $, 期 第L 三L 军L 医L 大L 学L 学L 报 a4@% )(，„4% $, L L L L ?((+ 年 + 月 !"O!L !"!]ZN_!ZL NZ]_"_„!ZL N_#_O!:_/L OZ:O_!Z !9D% ?((+ $J(* 建和双束重建前交叉韧带的疗效比较, &,% 中国创伤骨科杂志， 肌肌腱移植物股骨单隧道、胫骨双隧道方法重建 !"# ?((*，K(.):,?) - ,?+% 能恢复膝关节前后方向的稳定及旋转方向的稳定性， ,,,王L 健，敖英芳% 半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带后 "M?@4GE 近期疗效满意，远期疗效有待进一步观察。 综合症临床研究, &,% 中国运动医学杂志，?((*，?.( .):*$* - *$K，*)J% 参考文献: ,., N4 4P D57P> G@7?1C A12> 42 >01 ?@<2?4A1 4P >01 72>15<45 ?59?<7>1 @ 51?42C ,$,李学金，王立德，齐志明，等% 四股半腱肌腱和髌韧带修复陈旧性 E>59?><42:7 G54EG1?><;1 E>96M, &,% I211 /95D /G45>E O579A7>4@ !5>054C 前十字韧带损伤的前瞻性研究, &,% 中华骨科杂志，?(()，?)(*): E?，?((*，$,(*):+*K - ++*% )+, - )++% , *,谢L 峰，杨L 柳，郭L 林，等% 关节镜下应用同种异体髌腱联合重 ,?,赵金忠，何耀华，王建华% 关节镜下采用四股和八股月国绳肌肌腱双 建前后交叉韧带的临床随访研究, &,% 第三军医大学学报，?((*， 束重建前十字韧带的比较研究, &,% 中华骨科杂志，?((.，?.(.): ?K(*):.?. - .?+% )+$ - )+,% ,+, I716<2D "，87?5 &，I7;7272D0 O，!" #$% ! G54EG1?><;1 57264A4A<>72<9A 72>15<45 ?59?<7>1 @ <2>15P15C >15<45 ?59?<7>1 @ 51?42E>59?><42, & ,% & F5>04G /95D( H42DC 12?1 E?51=E, &,% !5>054E?4GM，?((,，?$(?):$J* - $,$% I42D)，?((*，$,(?):?$. - ??$% (编辑L 王小寒) ,J,余家阔，敖英芳，于长隆，等% 关节镜下月国绳肌腱部分重建、单束重 ################################################ 个案与短篇 文章编号:$(((C,J(J(?((+)$,C$J(*C($ 石骨症 ! 线表现 " 例 王武军，王L 毅，张伟国L L (第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科，重庆 J(((J?) L L 患者，男性，?( 岁，因进行性贫血，发育迟缓 $$ 年入院。查 讨论 体:体 温 )* R ，脉 搏 +( 次 S A<2，呼 吸 ?( 次 S A<2，血 压 K( S ,( AAHD，神志清，双肺呼吸音一致，语颤正常，心率 +( 次 S A<2，重 L L 石骨症又称 !@B15EC/?042B15D 病、大理石症、泛发性脆性骨 度贫血面貌，皮肤轻度黄染，心界大，心前区第 ) T , 肋间均可 硬化和粉笔样骨病，是一种少见的泛发性骨质硬化症，为常染 见搏动，第一心音亢进，胸骨左缘可闻及 ) S . 级收缩期杂音，腹 色体显性遗传(良性)或隐性遗传( 恶性)，可有家族史，良性多 部膨隆，腹部肝肋下可扪及，脾脏显著增大，脾缘超过前正中 见于成人，恶性者多见于儿童,$,。本病多累及全身骨骼，由于 线，质中等，有压痛。入院诊断:!广泛性脆性骨质硬化( 石骨 正常的破骨吸收活动减弱，使钙化的软骨和骨样组织不能被正 症);"贫血性心脏病，心脏增大，心功能#级。辅助检查结果: 常组织所代替而发生蓄积，致骨质明显硬化而变脆，髓腔缩小 心脏彩超示全心扩大，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣局限性返流， 甚至闭塞，造成贫血，髓外的造血器官如脾、肝、淋巴结均可继 主动脉压降低。实验室检查:红细胞 $% $? U $( $? S #，血红蛋白 发性增大。由于本病临床症状不典型，确诊完全依赖 X 线平片 )? D S #，白细胞 $% .? U $( K S #，V#O .. U $( * S #，血沉 +, AA S 0，碱 检查。其 X 线平片主要表现为全身对称性骨质硬化，骨硬化尚 性磷酸酶 $)) W S #，血钙 ?% () AA4@ S #，血磷 $% . AA4@ S #，尿酸 有如下特点，即以持重部位骨密度增高明显，非持重部位如腰 ?$J AA4@ S #。治疗经过:入院后完善相关检查，请示上级医师 椎的横突、棘突及骶骨、股骨大转子密度相对正常，X 线平片表 指导治疗，请血液科、肝胆外科会诊予输红细胞治疗。X 线平 现异常过程有一定的规律性，即病变以椎体、颅底骨及骨盆表 片示双侧肩胛骨、锁骨、肋骨、腰椎、骨盆骨质密度广泛增高，骨 现最早、最明显，病变范围从局限向全身骨骼蔓延，从小儿到成 髓腔变窄;椎体上下缘骨质硬化增厚，呈典型的“ 三明治”或 人病变范围日渐扩展提示病变也是一种渐进式，成骨质硬化 “夹心椎”样(图 $)，肺血改变不明显，心影增大，心胸比 .,Y 。 发生在脊柱，椎体呈“三明治”或“ 夹心椎”样改变，髂骨翼呈典 型的“晕轮样”改变，肋骨硬化带外有“ 串珠状”改变，骨干骺可 见纵横透亮带等特征性改变。石骨症需与骨密度普遍性增高 的疾病相鉴别，如氟骨症、肾性骨硬化、慢性铅中毒、原发性骨 髓硬化症、慢性白血病等。 L L 关键词:石骨症;放射摄影术;诊断 L L 中图法分类号::.+?% $K;:+$.% +L L L 文献标识码:\ 参考文献: 图 "# 石骨症患者腰椎 ! 线表现# (左:正位;右:侧位) ,$, ]1@C87>>451 !，"7GG75<1@@4 !，O1>< !% ^121>04D121E<42E 4P 4E>14G1>54E