“肝主疏泻”探析

“肝主疏泻”探析 第24卷第3期 瑚I 9月 云南中医学院学报 如I? ytmm n婶 Tradifiot~la血 堕竺 V (24 0(3 9 2[I】1 “肝主疏泄’’探析 曾金铭 (云南省曲靖市中医医院(云南曲靖6550呻) 播要:从理论源流、实质、范围、病理表现等方面论述肝的疏泄功能，认为 肝主疏泄 对五脏六腑的 生理活动和病理变化有较密切的关系，临床上须注意肝的这一特殊功能，应用这一理论指导临床治疗多种疾病 具有实际意义。 美?词:中医基础理论;脏象;肝;肝主疏泄 中圈分类号:R223(1+1 文献标识码:A 文章细号:1000-'-2723(2001)~ -'-03 主疏泄是肝的重要生理功能之一(其理论源于 《内经》，后世医家沿其论述，至金元以后方臻于完 善和发展，并广泛应用于临床指导治疗多种疾病， 愈来愈被广大医家所重视。在此，就自己的临床体 会和对有关资料的学习，对其理论作一探讨。 1 源流演变 《素问?宝命全形论》云:“土得木而达。” 《素 问?五运行大论》云:“东方生风，风生木??在藏 为肝，其性为喧，其德为和(其用为动(其色为 苍，其化为荣，其政为散，其令宣发。” 《素问?气 交变大论》云: “东方生风，风生木。其德敷和( 其化生荣，其政舒启，其令风。” 《素问?五常政大 渤云: “木日敷和??木日发生??敷和之纪， 木德周行，阳舒阴布，五化宣平。其气端，其性 随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散， 其候温和，其令风(其藏肝。”又日: “发生之纪， 是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃 随，生气淳化，万物以荣。其化生，其气美(其政 散，其令条舒。” 从以上条文的描述可以看出，《内经》中对肝 的“疏泄”作用已有载述，以取类比象之法，用术 之舒展条达，升发宣散的特性来形容肝的疏泄功 能。而将“疏泄”作为肝之生理功能直接提出者则 始白金元朱丹溪。朱氏在《格致余论?阳有余阴不 足论》中提出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”的 理论(明确指出了“疏泄”是肝的生理特性。明代 薛立斋有见于此，将“司疏泄者肝也 改为“肝主 疏泄”(《内科摘要?卷下》)(进一步肯定了“肝主 疏泄”这一功能特性。至清代， “肝主疏泄 的理 论又有新的发展，如张志聪曰: “肝主疏泄水液， 如癃非癃，而小便频数不利者，厥阴之气不化也” (《黄帝内经素问集注》)，又曰:“肝主疏泄，小便 不利者。厥阴之气逆也”(《黄帝内经灵枢集注》)。 认为“肝主疏泄水液”，当厥阴之气“逆”或“不 化”时，可使小便不利。秦景明日:“阳虚小便不 利之因，肝主疏泄(肾主开合，肝之真阳虚，则施 泄无权，肾之真阳虚，则关门不利，此聚水生病， 而小便不利也。”又日:“阴虚小便不利之园，?? 肝主疏泄(肝阴不足，则亢阳癃闭而小便不利” (《症因脉治》)，指出肝阳虚、肝阴虚均可引起小便 不利。尤在泾亦曰:“肝喜冲逆而主疏泄，水液随 之上下也” (《金匮要略心典》)。吴达在《医学求 是》一书中，对“肝主疏泄”的生理功能和病理变 化论述尤多，其曰: “坎水温升则肝木遂其疏泄之 性??故脐下沉而痛者，风木郁于下(而不得上升 也。? ‘夫血之聚吐者何也???木以疏泄为性(愈 郁而愈欲疏泄，则一旦怒发而上冲????沸腾而上溢 矣。? ‘肝为风木之脏，郁而疏泄于下则在二便(郁 而冲击于上则为吐衄。”又日:“肝木之于春也，遂 其生长之性，则术荣而不伤，郁其疏泄之性，而木 性必歙疏泄，泄则生风，风动生火，风火攒逆于脾 土之中，自有完谷不化飧泄之证见焉。”又日:“肝 收稿日期:舯01—O}—09 作者简介:曾金铭(1舛3, )，男，副主任医师(长于对肝胆系疾病、秘屎系疾病及血证的诊治。 维普资讯 第3期 曾盒铭: “肝主疏泄 探析 主营血而疏泄，疏泄不畅，肝郁生风，胆郁生火， 遂见惊搐。? 肾司二便，其职在肝。肾为胃之关 门，敌司二便;肝为风木，专主疏泄。”另外，陈 梦雷把五脏真气由肝而敷布周身的作用也归于肝之 疏泄，其在《图书集成?医部全录》卷九十六《素 问?平人气象论》“藏真散于肝”旬下注道:“肝主 疏泄，故日散。”以上请观点，从不同侧面论述了 “肝主疏泄”的生理功能和病理表现，充实了“肝 主疏泄”的理论。 2 硫泄的蜜质 疏泄的含义额广，泛指肝气的疏通、宣散、条 畅等作用。肝的疏泄功能直接关系着人体气机的流 通条畅，缪希雍日: “扶苏条达，本之象也;升发 开展，魂之用也”(《神农本草经疏》)。由于肝的生 理特点主升、主动，故对全身气机的疏通、升发起 着重要的调节作用。肝气琉泄正常，贝9脾气自升， 胃气自降，气机流畅(纳化自如;心火下降，肾水 温升，阴阳相交(水火既济;肝升发，肺肃降，升 降得宜，则气机调畅。如此剐脏腑经络，气血律液 才能发挥其正常功能，生命方能生生息息而不休 止。 所以， “肝主疏泄”的概念，实质在于保持全 身气机的流畅，以调节气血、津液等的正常运行( 而实现对机体的精神情志、饮食运化、水液代谢等 诸种生理活动的燮理作用，而这些生理活动的进行 又是通过脾主运化，心主血(肺主气，肾藏精主水 的功能具体体现的。也就是说，肝的疏泄功能是人 体脏腑功能活动基本形式的概括，疏泄失常则气机 紊乱，脏腑功能失调，诸病丛生。 3 琉泄的内容(范围) 脏腑之间的内在联系是相互资生、相互协调、 相互制约的。肝为五脏之一(性喜条达而恶抑郁， 其疏泄作用除能协调脏腑气机外，本脏之藏血、藏 魂、主筋、开窍于目等诸种生理功能无不与疏泄功 能有关。其疏泄在人体生理活动中的主要作用大致 可以归纳为以下几方面: 3(1 维持气血远行 肝的疏泄作用能直接影响气机调畅，只有气机 调畅，才能充分发挥心主血脉，肺助心行血，脾统 血的作用，从而保证气血的正常运行。故唐容川 说:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉 得畅”(《血证论?脏腑病机论》)。 3(2 调节精神情志 人的精神情志活动，虽属心神所主，但也与肝 的生理功能密切相关。一方面， “肝藏魂，主谋 虑”;另一方面，肝通过对血液、气机等方面的调 节来较好的协调自身的精神情志活动。正常的情志 活动(依赖于气血的正常运行。情志异常对机体生 理活动的影响也在于干扰正常的气血运行，《素问‘ 举痛论》所说的“百病生于气也”，就是针对情志 所伤，影响气机的调畅而言。所以肝的疏泄功能具 有调畅情志的作用。 3(3 分泌排泄胆汁 《东医宝鉴?内景篇》说: “肝之余气，溢人于 胆，聚而成精。”说明胆汁是肝之余气积聚而成， 肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常地分泌和排泄， 助胃以腐熟水谷。 3(4 疏调脾胃 胃主受纳，脾主运化 脾胃的健运，不但需要 脾气的充足，而且还需要肝气的调节、疏通，正如 《血证论》所云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全 赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气疏泄正 常，则脾胃升降协调，纳化功能健旺，消化吸收良 好。 3(5 疏利三焦、通调水道 全身水液代谢的调节(主要是由肺、脾、肾三 脏共同完成，但因肝主疏泄，能调畅三焦气机，促 进上中下三脏肺脾肾的机能，故能协助调节水液代 谢。 3(6 调理冲任二脉 冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与足厥阴肝经 相通，而隶属于肝，肝之疏泄可调节冲任二脉的生 理活动，因有“女子以肝为先天”之说。妇女经、 带、胎、产等特殊生理活动关系到许多脏腑的功 能，其中肝脏的作用最为重要。 4 病理裹现 肝的疏泄功能失常，容易导致气机不畅，神志 精神异常，藏血功能紊乱，三焦水道失调(肾脏封 藏不密，脾胃运化失常等病变。一般可概括为两个 方面: 4(1 疏泄太过 是肝用过强，亢进性的病理表现。与之相对的 潜降与静藏则不及，从而使气血上行(阳气暴张， 易出现肝阳上亢，肝风内动等证 肝阳上亢多见头 23 维普资讯 2001年 云南中医学院学报 第24卷 痛、目胀、烦躁、易怒、耳呜耳聋、面红目赤等证 候。肝风内动系肝气升动过度，风热窜扰，证见眩 晕、震颤、抽搐、痉挛等。此外，若热甚迫血，可 见暴崩、吐衄，或相火亢盛，肾失闭藏而遗精梦泄 等。 4(2 疏泄不及 是肝用不及，抑郁性的病理表现。即肝气呈抑 郁状态，升发不足，气的流通畅达受阻，从而形成 气机不利、肝气郁滞的病理变化，可出现多种证 候。 (1)郁于本经则见胸胁胀痛，乳房胀痛，少瘦 胀痛，在精神方面表现为急躁易怒，失眠多梦等。 (2)肝郁血瘀:气行则血行，气滞血亦滞，肝 郁气滞，血行不畅，可导致血瘀，多表现为胁肋刺 痛，舌质青紫或有瘀斑瘀点等。妇女可见月经不 调、闭经、痛经等证，气血瘀滞，El久不散，则可 形成积聚痞块诸证。 (3)影响及心则易致健忘、心烦等证。 (4)影响到脾胃系为木不疏土，出现脘胀纳 呆、腹痛腹胀、呃逆、呕恶、大便不调等脾胃证 状。 (5)影响肾及三焦则水道失调，小便不利，或 浮肿，或多尿，或淋痛，或癃Ijj等。 5 启示 肝的疏泄功能在人体生理病理中占有极其重要 的作用，它的功能正常与否，不仅会影响肝的藏 血、藏魂、消化等功能，而且要累及全身各脏腑经 络，致气机紊乱，百病丛生，如周学海所云: “凡 脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之， 始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、跗 肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕 吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气之不 得舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不 得舒，El久遂气停血滞”(《读医随笔?平肝者舒肝 也非伐肝也》)。因此，临床上须注意肝的这一特殊 功能，应用适宜的治法，促使疏泄正常，气机调 畅。这不仅能防止疾病的演变加重，而且对疾病的 康复也有积极意义，如张山雷所说: “肝气乃病理 之一大法门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍 之效”(《藏府药式补正?肝部》)。现代医学中许多 疾病，如高血压、胃及十二指肠溃疡、某些血液疾 患、肝炎、肝硬化以及神经官能症等(其表现症状 常与肝经有关)，虽有不少的治法，但有时疗效不 太理想。若根据“肝主疏泄”理论进行辩治，每能 收到较满意的效果 肝脏以血为体，以气为用。肝气郁结的病程， 大多气郁在先，血郁在后。血虚之后，尤易产生肝 郁。因肝木需要血来滋养，水来涵濡，土来培育。 故血虚、阴虚或中土虚弱时，若遇心情不畅或精神 受到刺激，极易导致肝气郁结。在疏肝理气的同 时，加用一定比例的养血滋阴药，标本同治，疗效 较佳。 肝失疏泄，气机郁滞，郁久则易化热、化火、 生风等。一般而言，郁则为肝气(发则为肝火，盛 则为肝风，故疏泄不及，郁久而发，又可出现疏泄 太过(功能亢进)的病理改变，其治疗大法亦着重 于疏肝理气与平肝、敛肝相结合。 肝病波及它脏，首先要注意恢复肝的疏泄功 能，并注意肝病易乘土、刑金、冲心、耗肾等病理 特点，辅以相应治法。若它脏病变波及肝脏，导致 肝失疏泄，亦宜在调治它脏的同时，兼顾疏肝。 总之， “肝主疏泄” 的生理功能，对五脏六腑 的生理括动和病理变化有较密切的关系， “肝主疏 泄”的理论对于指导临床治疗多种疾病有着重大的 实际意义，颇值得进一步深入探讨 维普资讯 _