【doc】桥本病

【doc】桥本病 桥本病 ? 目本医学舟绍t989年第l0卷笫6靳 桥本病 轿本辅叉称为慢性甲状腺炎,与突?挺性【I【 状腺肿同属脏器特异性甲状腺疾病,多发于t 年妇女.甲状腺较嫂,呈弥漫性肿大.组织学 改变为淋巴细胞漫润,滤泡上皮嗜酸性变,痛 变严重时出现纤维化.病人血中可检出抗微粒 体抗体,抗甲状腺球蛋白抗体等抗甲状腺一身 抗体.它们虽不能作为本瘸与突跟出甲状腺肿 鉴别之用,但与亚急性甲状腺炎鉴别时却有一 定意义. 本病的临床现除甲状腺肿人之外,很少 有其他瘟状,如病情继续发展,可导致牯液性 水肿等甲状腺功能减退症.有时也可因一过性 组织破坏而引起甲状腺功能亢进或减退. 本病尚无特效疗法.在治疗上只有准确地 把握本病的多种病理表现才是最重要的. 一 ,甲状晾激素爿捐 甲状腺激素制剂一般是作为甲状腺功能 减退的激素补充应用,即所谓激素补充疗 法.目前出售的有用猪或牛的甲状腺制成的 甲状腺干制剂,台成T,台成T.三个种类.甲 状腺干制剂中激素含量,特别是n和T的比例 不衡定,近来基本被合成制剂取代.甲状腺激 素治疗时,准确地掌握这三种制剂的特点,对 症下药极为重要. I,.的生物活性约为甲状腺紊的4倍,代谢 周期也快,半衰期约24小时.因此,显效快, 投药后1,3天可见效,而药效持续时间短, 停药后3,5天药教减弱.T4半衰期为7天, 投药3,5天显效,停药7,lO天减弱q: 状腺干制剂介于和T.之间. 二,以甲状腺胂为主要表现的 1.甲状腺肿 甲状腺胂一般为两叶均有肿大,表面不如 突眼性甲状腺肿那样光滑,可触及曩?小颗耗状 凹凸不平,有时也触到太颗粒或小结节,基本 江藤澄哉 上一致性受硬,多为弹性硬.一删腺肿大奠 硬,对删触不剜或仪有结节性川九附,常议 诊为状腺癌.但只要甲状腺不是极度jlI【i天, 很少0『起明显狱,利气管堆迫痤状. 组织学分类:健康滤泡残存范较广泛的 称为散在性j看不到健康组织的称为弥越性. 前者的病变较小,般与柔软的单纯性!}状 腺肿难以区别.但如前所述,水蛹多披例抗 甲状腺抗体l1j性,达是与单纯一r】状腺舯鉴 的参考散在性痫刚不必进行治疗.急迎增太 的甲状腺恶性淋巴瘤,关风湿症暂台并l状 腺淀粉样变性时,甲状腺呈一受性"l,特别是 前者岜可出现抗甲状腺抗体阳性,?汀祖难与 典型的桥本病相鉴别,要想到i五种疾病. 2.治疗 甲状腺舯较小,且礁童JE嚣时,不需诮 疗.甲状腺肿较大,自觉有压追盅蔓状或从茭观 上患者希望甲状腺缩小或阻止其继续增大时, 尽管甲状腺功能正常,也要投用_fJ状腺激素.投 用甲状腺激素可改蔷潜在性功能减退所致的r SH分泌引起的代偿性甲状腺肿大.即未见显 性功能减退症状,J州TSH轻度升商,l's,r等 甲状腺澈素位于正常值的下限或轻度降低的病 例,甲状腺缩小的效果更加明显,而且,纰 学上纤维化较轻,年轻的病伽缩小更快. 三,甲状腺功能减退症状 1.甲状腺功能减退症(精泼水肿) 甲状腺功能减遇症从病因上大致分为奠 子甲状腺的原发性甲状脒功能减退症干?山垂 体,下丘脑损伤引起的继发性甲状腺功能敞退 症两种,前者也有因突眼性状腺肿I治 疗,甲状腺切除术后或先灭并常引起的,而最 多的是源于桥本病.很多病刚在甲状腺肿大的 同时,即_{=J功能减邀症状(牯液水肿),而无甲状 腺肿,即成人型特发性牯液水肿的大多数病人 是经组织学证实由于桥本病高度进展引起的萎 缩.很多病例抗甲状腺抗体为阳性.人们往往 把粘液性水肿作为有症状的原发性甲状腺功能 减退症的同义语使用. 甲状腺功能减遐症症状是甲状腺激索缺乏 引起新陈代谢低下和含有粘蛋白的水肿混合的 一 种特殊症状.最具有特征性的表现是精神抑 郁带来的爱情呆滞,粘液性水肿面容,只要见 过一扶,永远不会忘记.其次,还可有易疲劳, 记忆力减退,皮肤干燥,冷感,下肢的非凹 陷性水肿怕冷体重增加,声音嘶哑,言语 缓慢,心脏肥大,舌肿大等多种表现.一般检 查可发现贫血,高脂血症,CPK,LDH,GOT 等肌源性酶升高;心电图有心动过缓,低电压 胸片可见心影扩大.甲状腺功能检查表现为 .免疫学上多数表 T.,T降低,TSH明显升高 现为抗甲状腺抗体阳性.近年来,在不伴有甲 状腺肿的一部分特发性病人中,发现了抑制型 抗TSH受体抗体或抑制甲状腺细胞生长的抗 体.这些抗体与疾病的关系尚无定论.因本病 有多种表现,故易误诊为精神病,心脏病,肾 病等,值得提醒的是要注意颈部查体,特别是 特发性病例,可有这种改变. 2.治疗 对甲状腺功能减退病人进行甲状腺激素治 疗,最应注意的是从小剂量开始,缓慢增加逐 渐达到维持量.道理是本病对甲状腺激素敏感 性增高,促使代谢加速,发生功能亢进症 状.特别是老年病人,一旦有缺血性心脏损 害,组织耗氧量增大,心肌供氧相对不足,有 引起心绞痛,心肌梗塞的可能.伴有相对性肾 上腺功能衰竭的病侧,可因激素急速失衡引起 急性肾上腺功能衰竭.有肾上腺皮质功能衰 竭,垂体衰竭的病例,首先用氢化考地松改善肾 上腺皮质功能衰竭,然后投以甲状腺激素制剂 近年来已证明,甲状腺分泌的n绝大部分 在末梢转变为T.,由T.来发挥甲状腺激素的作 用.因此,应用短时间内就可引起血中浓度改 变的Ta是非生理性的,而且也难以保持血中一 定的浓度.因此用Tt治疗甲状腺功能减退症成 为主要厅法.T对于牯液水肿性昏迷等需要紧 急补充激素者极为有用. T用量为每天从25,5Og开始,大约每隔 2周增~25#z,至维持量.Ta和甲状腺千制 荆则备从5,1Og,10~20mg开始,每敬增加 l0gi0mg.T4的维持量是100#g~J50#g, T.是25~75gg,甲状腺千制剂为50~100mg左 右.埘那些功能减退较轻的病侧也可在密切注 意是否有心绞痛样症状的同时服用T,从50#g 开始,第2周达到100#g. 判定疗效最重要的指标是j临床症状的改善 程度.一般用药后l周内即有尿量增加,体重 减轻,1个月后牯液性水肿容貌开始消失,和 正常人一样活泼.如果症状改善后反而引起功 能亢进,虚考虑用药过量,试行减量. 从实验室检查看,Ta,T.TSH值是决定维 持量的重要指标.用T.治疗时,不少病例血中 T虽已恢复正常,而TSH仍持续一段时间高 值,TSH应作为判定是否完全恢复正常的指 标.然而,有缺血性心脏损害时,不要拘泥于 TSH的正常化,如果自我感觉已恢复正常,可 不计较TSH轻度增高.如Ts,T.轻度降低, 可以减少维持盈.有一病例用T.iS0#g治疗, 有时诉说胸痛,减量为1O0pg后胸痛消失}后 经冠状动脉造影发现冠状动脉高度狭窄.因 此,在进行甲状腺激素治疗时,要特别强调的是 不仅要看甲状腺功能状态,还要注意自我感觉 等微细变化.反过来说,只要没有忽视这些注 意事项,甲状腺功能减退症的诊断夏正确,就 不需把病人交给专家治疗.这与用药量难以掌 握的突跟性甲献腺肿相比,仍是较容易治疗的 疾病. 在治疗中还要注意的是长期服药问题,不 仪要使患者本人,还要让家庭成员都清楚.困 牯液水肿患者的记忆力减退,随着症状改善, 很快停止治疗,而疾病复发后卫可能延误诊断. 最近有称,用T?后引起发热,嗜酸性 细胞增多,肝损害等药物过敏现象,但只要用 量,用法适当,不会引起脏器损害.粘渡性水 肿病人治疗不彻底,可发生严重低代谢状态 ? ? ' 起的粘液水肿性昏睡,表起为明显的低体温, 心动过缓,波激能力缺乏等,甚至精神萎糜,. 昏睡,昏迷,死亡率很高.治疗原则是立即补 充显效极快的T,以补充甲状腺激素.但这种 治疗非常复杂,即使从病史分析高度怀疑为本 病的昏迷,也以立即把病人转送到专科医院进 行治疗为好. 四,一过性甲状腺功能异常 1.破坏性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎大概也是由病毒感染引起 的破坏性甲状腺炎的一种.在桥本病的过程中, 由于某种原因的诱发,甲状腺破坏,甲状腺激 素逸出导致一过性功能亢进,或者在这之后功 能减退,统称为破坏性甲状腺炎. (1)急性复发(加重) 在桥本病经过中,偶有发热,甲状腺急剧 肿大,剧痛,压痛,血沉极度增快CRP强阳 性,甲状腺激索轻度升高,虽功能亢进状态. 但"I吸收率极度低下等与亚急性甲状腺炎非 常相似,两者难以鉴别. (2)无痛性甲状腺炎 与急性复发性甲状腺炎一样,表现为一过 性轻度功能亢进症状,但无疼痛,极易与突眼 性甲状腺肿相混淆.本病也是尽管甲状腺激素 上升,但"I吸收率明显降低,与急性复发性 甲状腺炎同样,严格说,并非功自目亢进,而应 说是甲状腺中毒症.即使有血沉增快,CRP阳 性,也仅仅是轻度的.这种状态发生的原因,有 产后初期l,2个月内发生的一过性甲状腺功能 减退症,还有原因不明的.两者大多在发病数 月之后进入一过性功能减退,而前者此倾向 更明显 (3)产后一过性甲状腺功减退症 1977年Amino等人报告了产后5,6十月 在原桥本病的基础上发生一过性轻度甲腺功能 减退症状.在此之后,他们又报告有的病例在 此之前就有一过性甲状腺功能亢进症状,有的 并非一过性,一直发展为终生功能减退.目前 已确认,急性复发性甲状腺炎和无痛性甲状腺 芡也有逐渐发展为功敞域遇症的病例 无论急性复发,无痛性甲状腺炎逐是产后 一 过性甲状腺功能减退症,除发展为终生功能 减退病例外,与亚急性甲状腺炎的重要鉴别点 是甲状腺的持续肿大.慢性甲状腺炎大多数病 例抗甲状腺自身抗体持续阳性.而亚急性甲状 腺炎即使少数病例出现了抗体阳性,也只是一 过性,抗体效价也低.无痛性甲状腺炎与突眼性 甲状腺肿的鉴别点是"I吸收率低.可以替代 这一检查的临床指标是TSH受休抗体中的TB (TSH结合抑制免疫球蛋白),可用Smith试剂盒 作为TRAb(抗促甲状腺激素受休抗体)测得. 与突眼性甲状腺肿不同,无痛性甲状腺炎,亚 急性甲状腺炎极少呈阳性或全部阴性,对突眼 性甲状腺肿鉴别很有意义.桥本病患者中的阳 性者认为是阻断型抗体. 2.治疗 抗生素对急性复发性甲状腺炎无效,肾上 腺皮质激素对以疼痛为主的炎症疗效很好.对 长期i昊诊而在耳鼻喉科接受抗生素治疗的病例 投予强地松后,疼痛可完全消失.重症病人开 始口服强地松30rag/日,参考CRP等检查的同 时,每周减少5~10mg,约1个月完全停药. 对较轻的病人,为消炎镇痛可进行大剂量阿斯 匹林疗法,如EA片可用9片,也要观察病情 两者治疗时间大致一样. 对于甲亢,禁用他巴唑,因系破坏性病变为 主,会快速导致功能低下.过去仅根据甲状腺 激素值和临床症状诊断突眼性甲状腺炎,对给 予甲状腺制荆症状迅速改善者,很可能是无痛 性甲状腺炎.因功能亢进症状就诊的初诊患者' 现在认为必须测定TRAb. 针对急性复发性甲状腺炎和无痛性甲状腺 炎的功能亢进症状,都酋选卢一受体阻断药,如 心得~30mg/月口服,可以改善症状,连续服 用至病情平稳.产后一过性甲状腺功能减退症 (包括自然发病),明显功能减退者很少,可 观察2,3个月后,对TSH始终不能恢复至正 常水平且逐渐升高及甲状腺肿也有缩小的病 例,按甲状腺功能减退症治疗1,2个月,停 药一取时间,蕊察瘁是否阚童}有无功能偶 B查巨塑1里B9年第【.卷第13期 亚急性甲状腺炎的治疗重点 亚急性甲状腺炎(SAT),是甲状腺的炎性 疾病.临床上有发热,颈部疼痛及乏力等急性 炎症症状,同时由于炎症弓I起带_状腺组织破 坏,甲状腺激素释放入血,血中甲状腺激素浓 度暂时升高,出现甲状腺中毒症状.炎症消退, 血中甲状腺激素值逐渐降低,但有些病例炎症 使甲状腺组织破坏严重,甲状腺激素合成功能 恢复缓慢,可出现一过性甲状腺功能低下症. SAT的治疗以减轻炎症症状为目的,同时 也必须注意时伺内变化的甲状腺功能.抗炎 请疗药物主要使用类固醇制剂和阿斯匹林.给 , 药原则是,一般对症状明显,发热超过38?颈部疼痛明显,血沉小时10mm以上,血中 甲状腺激素明显升高的病例,给予类固醇制 剞,症状轻者给予阿斯匹林治疗. 以下几点可以作为判定疗效的指标.?临 床症状?发热,颈部疼痛,甲状腺肿大程度, 压痛'?炎症所见t血沉,CRP(C一反应蛋 白),IAP(免疫抑制酸性蛋白),?甲状腺 功毹,血清n,T.,TSH(促甲状腺激素), 山本瞎子等 Tg(甲状腺球蛋白),IRAIU(甲状腺"I2p 小时摄取率). 治疗 l_一般疗法.急性期卧床休息,由于甲 状腺激素一过性地急剧升高,高龄者往往出现 房颤.由于体温和甲状腺激素升高,代谢旺 盛,体重减轻.因此,应该使患者摄入能维持 营养平衡的饮食.也可使局部降温. 2.药物疗法tr (1)类固醇制剂t由于应用肾上腺 皮质激素,使发热及颈部疼痛早期消失, 继之甲壮腺肿大和压痛消失.血沉,CRP IAP也恢复正常,约1个月以后降到最低值, 此后进入恢复期.此时虽在正常范围以内, 但仍偏高,随后稳定至正常.由于甲状腺激 素升高,TSH分泌受到抑错,所以急性期不 能测出.一旦进入恢复期,TsH恢复正常. T的变化和甲状腺激素相同.在急性期明显降 低的RAIU恢复得最迟,需要数周.具体投药 ,同时并用氢氧 是强地松30rag.,每It1次 下.Amino对怀疑一过性的病例给以速效甲 碘胺(T.)25~S0Ug/日,如发现血中T.自然回 升,即认为一过性,立即停止投药.明显地转 化为终生功能减退症的病人,按甲状腺功能减 退症(粘液水肿)进行治疗. 五,摄过多列起的甲状t功靛藏曩症 摄取适量的海藻类对健康当然有益,如果 把这类食物掘为药物而大量摄取,过多的碘可 抑制正常人的甲状腺激素合成,导致潜在性甲 状腺功能减退症,出现甲状腺代偿性肿大.这类 病人在北海道某些地方可以见到. 桥本病g『起的或突眼性甲状腺肿放射治疗 后的潜在性低功或轻度功能减退,或甲状腺次 全切除后残余甲状腺过少的病人如摄取大量的 海藻类,极易出现显性甲状腺功能减退症,甚至 有人出现粘液性水肿.实际上近2,3年患病率 确有增高,追I可病史很多人承认曾大量摄取海 藻类,这类病人停止进食海藻类,症状可完全恢 复.今后见到甲状腺功髓破退症患者,一定要 想到这一情况,详细询问病史,并向患者讲清 楚摄取大量海藻类的害处.这一点对临床医生 极为重要. 牢茂熙译郑尚衷投 ,