人工支架腔内隔绝术联合下肢动脉取栓术治疗腹主动脉血栓

人工支架腔内隔绝术联合下肢动脉取栓术治疗腹主动脉血栓 人工支架腔内隔绝术联合下肢动脉取栓术 治疗腹主动脉血栓 第4O卷第2期第245页 2011年4月 华中科技大学(医学版) ActaMedUnivSciTechnolHuazhong Vo1.40NO.2P.245 ADr.2011 人工支架腔内隔绝术联合下肢动脉取栓术 治疗腹主动脉血栓 梅菲,党一平,杨超,李毅清? 华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科,武汉430022 关键词:腹主动脉血栓;下肢缺血;人工支架;下肢动脉取栓术 中图分类号:R654.3DOI:10.3870/issn.1672074l_2O11.02.028 1病例资料 患者,女,47岁,因"双下肢疼痛,冰冷1月余, 疼痛加重1d"人院.既往史:慢性食管炎,慢性浅表 性胃炎并糜烂性出血病史5年,贫血病史5年,卵巢 囊肿病史2年.查体发现左足部苍白冰凉,足背动 脉搏动较弱,右下肢皮色,皮温尚可,足背动脉搏动 较有力.血常规检查提示中度贫血,血小板波动在 645)×10./i.肿瘤标记物,免疫全套,蛋白 (324, S(C),雌,孕激素检查均正常.彩超检查发现左侧 股浅动脉,胭动脉,右侧胭动脉血栓形成,心脏彩超 无异常.初步诊断为双下肢动脉血栓形成,考虑到 患者下肢缺血1个月,手术取栓效果不明确且易破 坏侧枝循环加重缺血,故行抗凝溶栓治疗.l周后 患者下肢缺血症状未见好转或恶化,逐渐出现弥漫 性轻度腹痛伴黑便,肠呜音减低,怀疑肠坏死可能, 急诊行腹主动脉计算机断层扫描血管造影(CTA) 检查,发现腹主动脉七段,肠系膜上动脉远段不全栓 塞(图1A).禁食并行肠外营养,患者腹痛及黑便症 状逐渐消失,但左下肢缺血症状加重,考虑到腹主动 脉血栓有继续脱落致下游组织坏死可能,故对患者 进行人工支架腔内隔绝术(图1B)及下肢动脉取栓 术,取出少量陈旧性血栓及新鲜血栓,术后继续行抗 凝溶栓治疗,但第5,6天又分别出现急性左下肢动 脉栓塞,急诊手术均取出大量新鲜血栓,联合全身抗 凝及股动脉内置管溶栓,但左足最终坏死而行截肢 术.患者术后抗凝溶栓治疗2周出院,下肢感觉,活 动逐渐恢复,截肢创面愈合良好,出院后规律服用华 法令与阿司匹林,未再出现内脏器官及下肢缺血表 现.随访8个月,血栓未复发,复查腹主动脉CTA (图1C,1D)支架与血管贴合良好,未见漂浮血栓. 2讨论 2.1提高诊断率 腹主动脉血栓形成容易误诊为单纯的外周血管 A:术前CTA提示腹主动脉漂浮血栓;B:人AT-支架腔内隔绝术术中造影,支架与血管紧密贴合,无内漏,支架下端行于腹腔于下缘 肠系膜上动脉及双.g-动脉显影良好;C:复查腹主动脉CTA,支架与血管贴合良好, 未见漂浮血栓;D:肠系膜上动脉供血良好 图l术前,术中及术后血管造影结果 Fig.1Thefindingsofpreoperative,intraoperativeandpostoperativeangiograms 梅菲,女,1986年生,硕士研究生,E—mail:meifeimeifei@gmail.corn 通讯作者,Correspondingauthor,E—mail:qq6566@126.eonl ? 246?华中科技大学(医学版)2011年4月第4O卷第2期 栓塞,本例患者因下肢缺血1月余入院,初步诊断为 下肢动脉栓塞,直至出现肠缺血表现并行腹主动脉 CTA检查,方确诊为腹主动脉附壁血栓形成. Cafiadas等统计1993,2002年文献报道的主动 脉血栓患者共49例,对其临床特征,治疗及预后进 行分析,认为所有外周动脉栓塞患者应常规检查心 脏及主动脉以寻找栓子来源提高诊断率. 2.2合理的治疗 . 目前,治疗方案的选择存在很大的分歧,由于病 例数相对较少,短期内很难对该病进行系统分析而 制订统一的治疗方案.Martens等l_2比较了药物, 开放性手术以及人工支架腔内隔绝术对于胸主动脉 血栓的治疗效果,认为治疗方式的选择应根据栓子 的位置,患者的基础疾病以及接诊医生的偏好而定. 2.2.1药物治疗若无明显的抗凝溶栓禁忌证,药 物治疗应作为基础治疗贯穿整个疗程,这不仅有利 于溶解已经形成的血栓,还可以预防新鲜血栓形成. Yamamoto等报道髓内或髓外异常增生性高血小 板血症可能引起胸腹主动脉和下肢动脉血栓,联合 应用羟基脲,雷莫司汀,阿司匹林,噻氯匹定不仅可 缓解下肢缺血症状,还可完全溶解血栓达到治愈目 的. 2.2.2手术治疗腹主动脉漂浮血栓随时可能脱 落并堵塞下游动脉,应尽早选择合适的手术方式彻 底解除漂浮血栓的威胁.大血管置换术是较为传统 的手术策略,适应证较广,但创伤大,伴有移植物感 染,血栓形成和狭窄的风险.Morris—Stiff等]对 87例大动脉置换术的患者进行统计后认为,术后30 d死亡率为10.4%,1年存活率为80%,2年存活率 为73,所有存活超过30d的患者缺血症状均显着 缓解.术后早期并发症发生率为7,如股浅动脉 栓塞,出血甚至死亡,术后1年并发移植物感染,栓 塞和狭窄的发生率为14.Alhan等和Luebke 等分别报道了应用人工支架治疗胸腹主动脉血栓 的成功经验.Zhang等[7还报道了应用2枚支架治 疗胸主动脉和腹主动脉移动性/溃疡性血栓.目前 认为人工支架腔内隔绝术可作为治疗腹主动脉漂浮 血栓的有效方法之一,其创伤小,手术时间短,疗效 较好,但需要长期随访以观察支架的稳定性和通畅 性.考虑到支架在放置时可能伴随有陈旧血栓脱落 风险,而栓塞下肢血管的可能性较大,故可考虑同时 行下肢动脉取栓术.本例患者在植入支架后立即行 下肢动脉取栓术,并且取出少量陈旧性血栓和新鲜 血栓,考虑为腹主动脉血栓脱落至下肢动脉并于原 位形成较新鲜的血栓.但该患者术后缺血症状时有 复发,2次取栓术均可取出大量新鲜血栓,而未见陈 旧性血栓,推测可能是因为该类患者多有高凝体质, 加之取栓手术对血管内膜的损伤,在远端血管形成 原位血栓,导致组织缺血症状恶化. 2.3 综合各家报道及我科经验,我们认为腹主动脉 血栓发病率低,病因未明,预后欠佳.该病常被当做 单纯外周动脉栓塞而致漏诊,延误治疗.增进对该 疾病的认识,普查腹主动脉造影以提高诊断率,即在 未引起严重的组织缺血和不可逆性坏死之前确诊, 对于治疗策略的选择和预后影响深远.一旦确诊应 在大剂量抗凝溶栓治疗的基础上,尽早行手术治疗 消除漂浮血栓脱落风险,手术方式包括病变段血管 切除人工血管置换术和腔内支架植入术.目前尚无 大规模的研究比较两种方式的优劣,但我们认为腔 内血管外科技术逐渐成熟,手术创伤小,疗效明确, 术后患者恢复快,可作为首选,但术后需随访以了解 支架远期稳定性和通畅性.考虑到支架植入操作有 可能导致漂浮血栓脱落栓塞外周血管,尤其是下肢 血管,故可考虑联合支架植入术及下肢动脉取栓术. 另外,此类患者常为易栓体质,且手术时可能损伤血 管壁,术后常会形成原位血栓,加重病情,故手术时 保护血管,术后有效地抗凝溶栓治疗,可改善预后. 参考文献 ,一一一一一一一一一一一一一一一一一,一一一一一一一,一,一一,,一 一,,一一 1234—067