眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究

眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除 皱中的应用研究 第二军医大学 博士学位 眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除 皱中的应用研究 : 研究生姓名 王子华 外科学整形外科学 学科,专业 研究方向 眶周部面神经及表情肌解剖与临床研究 刘晓燕 教授 指导教师 黄威 教授 凯 陶 副教授 副教授 王飚 论文提交时间 年月 学位授予时间 年月 第二军医大学研究生院 沈阳军区总医院 ????, 年月 ??? ?’ ?独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究 工作。除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人 已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的 任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本人承担本声明 的法律责任。 学位论文作者签名:王子华 签字目期: 年月日 学位论文使用授权书声明 本人完全了解第二军医大学有关保留、使用学位论文的规定,有 权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘,允许论文 被查阅和借阅。本人授权第二军医大学可以将学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手 段保存、汇编学位论文。保密的学位论文在解密后适用本授权书 导师签名:刘晓燕 学位论文作者签名:王子华 签字日期:年月日 签字日期:年月日目 录 ............................................... 中文摘要.............??.......?...?...。......... 前言..。...................................。.............。 月舌..。..................................。 第一部分.眶周面神经及相关表情肌解剖学研究眼轮匝肌区 ......................................................... 和............................................ 实验结果.......................。..................。... 讨论.................................................. 第二部分.眶周面神经及相关表情肌解剖学研究眉间区.... 材料和方法............................................ 实验结果......。........................................ 讨论.................................................. 第三部分. 高选择性神经阻断除皱术应用于眶外侧区鱼尾纹除皱 例临床分析 材料和方法............................................ 实验结果............................................... 讨论.................................................. 全文?.?.? 综述致谢?.. ’: , , , . , . ‘’’ ,, , ,, . ’? , ‘ . :、%, . ,’ ,.:,? . . ,,, . .::.,一.., . . ., .. .。~ 。., 。~。 . . .. ? ’ . ,. ..,, . . : . , , ’. ,’ , . ., ? . .; ;;; :: . . : ..第二军医大学博士学位论文 % , . : , .? .,, . , ..,..,.士., .士..。~ . ,。~。 . ,.. ,., . .., ,. . , . , .,.... ..第二军医大学博士学位论文 , . :, ’ .,,. , . ; ; : ; . : % ,.:. .,, . ’ ? ., . ’ : . , ’? . ’, 。 . :’ , . ., . , ’. ‘ ‘. . , 第二军医大学博士学位论文 ’ , . :. .,,. .,. / .. ?× %; %.,. ,, , , ., ..?, . : 曲’?,’ , ..眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究.。 ., . ., ’.. ,’ , : ..第二军医大学博士学位论文 摘 要 目的:眶周区主要动力性皱纹如鱼尾纹、眉间纹、鼻根皱纹的产生是由眼轮匝肌、 皱眉肌、降眉肌等肌肉持续收缩形成的。本文着重研究眶周面神经的局部解剖,通过了 解眶区内侧区及外侧区面神经的组成、走行路线、体表定位投影及其所支配的肌肉如 眼轮匝肌、皱眉肌、降眉肌及降眉间肌,确定面神经颞支及颧支在眶区的分布,从而 为临床开展高选择性神经阻断手术在眶区除皱提供解剖学依据。同时以我院从年 月至年月将该种手术方式应用于眶外侧区鱼尾纹除皱的例患者的具体临 床病例为研究对象,结合临床观察得到的结果及已知的面部解剖学知识,分析、评价眶 周部高选择性神经阻断除皱术的合理性、有效性、可操作性、安全性及远期效果,从而 探讨新型的神经阻断除皱技术的应用前景。 方法: 对具用%浓度福尔马林液浸泡年龄约~岁的新鲜正常发育的成人尸体 共侧颜面的眶区神经进行显微和大体的局部解剖分离,研究及测量眶区面神经的走 行分布及所支配的肌肉,并用相机进行拍照记录。 选择年月份至年月份来我院整形科接受眶周外侧区鱼尾纹高 选择性神经阻断除皱手术的患者例作为研究对象。将患者的临床一般资料及术前术 后的皱纹分级情况进行比较,分析并且客观评价高选择性神经阻断除皱术在该区域的安 全性以及临床疗效、以及在眶周及面部其他区域开展该项手术的前景。 结果:支配眼轮匝肌眶部外侧区域的神经支主要为颧支上行支和颞支前支。以 外眦点为原点做水平行向中线外侧轴和纵行行向上的轴,在正向范围即通 过取面神经颞支在进入眼轮匝肌的入肌点坐标经过数据分析并观察其集中区域。面神经 颧支上行与越过颧弓的颞支最前支形成吻合后率先进入眼轮匝肌,其入肌点最下点的坐 标为点.?.,..?.,颞支前支进入眼轮匝肌的坐标点. ?.,.?.该点与水平轴夹角在。’。之间,在该区域内,上行 的颞支最前支主干发出’支分支以与眼轮匝肌肌纤维方向呈。至。夹角不等进 入眼轮匝肌眶部中外侧。颞支最前支在接近外眦点上部时该支主干常与外眦点距离最 近,直线距离为:..,夹角之间的扇形区域内分支对眼轮匝肌外侧区眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 收缩以及鱼尾纹形成起主要作用。若紧贴骨膜上层向浅面沿以为半径线与轴 正 向央角弧线切开眼轮匝肌就可以有效截断支配眼轮匝肌眶外侧大部区域的次级神经支 而不伤及重要的神经主干。 从眶外侧区走行支配皱眉肌的神经是穿经眼轮匝肌的颞支前支及中间支,研究 中观察到自眶外侧进入皱眉肌的所有神经分支皆是先穿过眼轮匝肌和额肌再进入皱眉 肌的,因此若要选择性截断自外侧进入皱眉肌的神经除需将皱眉肌下方彻底游离外还需 要切断皱眉肌与眼轮匝肌的联系。 通过实验研究我们认为皱眉肌亦接受自眼轮匝肌眶下区域穿行斜向内眦区域 入肌的面神经支配,该支起白面神经颧支,该神经支穿经颧大肌深层向内上进入眼轮匝 肌下方深层并行向内眦方向走行,自深面发出分支先进入眶区内侧面的降眉肌后再发出 亚支自深面进入皱眉肌起端。由于皱眉肌神经支配的“双向性”,对该肌行高选择性神 经阻断术需同时截断其从其内外两侧进入该肌的神经才能彻底瘫痪该肌。根据解剖研究 结果我们提出了针对皱眉肌的选择性神经阻断术的手术方式以供探讨。 根据前期研究实验研究我们已将高选择性神经阻断术应用于眶外侧区鱼尾纹除 皱例,并取得良好效果,其中例术后随访个月至个月,并根据统计分析证 明高选择性神经阻断术在该区域除皱效果显著,患者满意度高。 结论: 通过确定眶区面神经的局部解剖特点进行研究,能够准确的了解面神经在眶区 的分布、具体走行及所支配的面部肌肉,对高选择性神经阻断除皱手术的应用具有重要 的指导意义。 选择性神经阻断术初期应用于眶外侧区鱼尾纹除皱,除皱效果良好,术中出血 少,术后并发症低,近期、远期除皱效果良好,且操作简单,效果好,患者满意度高。 关键词:眶区面神经解剖整形临床应刖 昌 皱纹指的是由于各种外界、自身原因的影响,皮肤形成了游离的自由基,自 由基的形成使正常皮肤细胞中的细胞膜组织内活性物质、胶原蛋白等被破坏,细 胞被氧化而形成了细小的皱纹。皱纹是逐渐的出现的,面部各部位的皱纹不是同 时出现的,而是有一定的先后顺序,大致为前额、上下眼睑、目外眦最先出现, 然后是耳前区、颊部、颈部,最后是口周出现。人体从岁开始眼角就会出现 一些浅细的皱纹,眼袋也会逐渐加深,到了岁,面额部位的皱纹就会增多并 且加深,目外眦部位出现鱼尾纹;鼻唇沟开始加深是在岁左右开始的,此时 口角及颈部也会出现一些小的皱纹;到了岁,唇部上下开始出现皱纹,眼袋 进一步的加深;岁以后的面部皮肤,弹力全面下降,皱纹进一步的加深。随 着时代的发展,人们对美的追求也越来越强烈,尤其是面部的整形美容。迎合人 们的心态,整形界里面部除皱术的发展也越来越多样化,从最初的用手术方法提 拉悬吊,到后来的脂肪及胶原蛋白填充,再到后来的注射肉毒素、激光方法、射 频方法等,都是常用的除皱方法。还有医生采用中医方法进行面部的除皱,如针 灸、推拿按摩等。以上传统除皱方法均存在不同程度的优缺点,如采用传统提拉 悬吊的方法,除皱效果确切,但因牵拉局部软组织及皮肤常导致眼外周形态改变; 填充类及注射类的手术方法,由于所采用的材料均是能被组织吸收的材料,每隔 大概半年的时间就需要重复注射或填充,给患者带来了很大的麻烦,同时还增加 了爱美人士的痛苦。 皱纹可主要分为体位性皱纹、动力性皱纹、重力性皱纹三种类型。其中动力 性的皱纹是指面部的表情肌肉长期的进行收缩而产生的皱纹,比如经常皱眉的人 群就易在眉间形成眉间纹,经常上挑眼皮的人群容易出现抬头纹,出现在眼角的 鱼尾纹,口周的细纹及面颊部的斜纹等都属于此类的皱纹。由于面部的表情肌与 皮肤相连,面部表情常年的不断折叠面部相应部位的皮肤,动力性皱纹会不断的 产生,同时随着时间的推移进行性的加重并且逐渐的清晰起来。动力性皱纹是衡 量机体是否出现老化的主要标志之一,面部的动力性皱纹并不与与皮肤的 皮纹完全一致皮纹在整形外科中是重要的解剖线。临床医生 在治疗周围性面瘫的患者时,发现此类患者最明显的临床表现即为额纹、鼻唇沟、 眼角纹消失,于是整形外科的医生就联想到如果将支配皱纹产生的神经高选择性眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 的进行阻断,使导致动力性皱纹的面部细小肌肉失神经支配,就有可能使皱纹长 时间消失。现今去除动力性皱纹产生的动力性因素的方法应用最普遍的是型肉 毒素注射,注射肉毒素除皱的原理是通过药物阻断支配表情肌运动的神经,是利 用化学药物选择性阻断导致动力性皱纹相关肌肉达到除皱效果的,是对动力性皱 纹的去除十分有效的非手术治疗方法,但是由于药物能够被机体吸收,为了保持 除皱效果需要反复的注射。本文论述的神经阻断的除皱手术方法除皱原理与注射 肉毒毒素的治疗方法类似,也是通过高选择性离断支配表情肌的神经达到除皱目 的,此种治疗方法最显著的优点就是通过手术的方式将神经离断,神经阻断更为 精确彻底,持续效果更为持久。 高选择性的神经阻断术在外科学的其他各个领域已应用十分广泛,但将其应 用于面部除皱现在大体处于理论设想阶段,在临床应用上非常少,主要是由于尚 无非常细致的相关专门解剖学研究理论支持,此种手术方法良好效果是在医生高 度精准的神经切断的基础上实施的,如果施术者对于面部表情肌的神经支配没有 高度精准的掌握,那么手术效果就会不理想,术后出现面瘫等严重并发症的几率 也会更高。因此,术者能够掌握支配表情肌神经的入肌点及走行,能够使手术更 加的精确,不仅能够减少手术损伤,还能增加手术的除皱效果。 对眶周区的局部面神经分布及走行特点进行系统的研究,对于整形外科临床 上眶区除皱术有着十分重要的指导意义。确定面神经颞支、颧支的分布范围及走 行方向,能够提高整形外科手术的手术疗效及效率,使手术时定位更加准确。同 时,在进行一些深面的筋膜肌性手术时,可以参考该手术范围,从而防止 面神经的损伤。最重要的是,研究眶区面神经的局部解剖,对高选择性神经阻断 手术应用于针对上面部动力性皱纹除皱意义重大,能够对提高手术的效果及成功 率有所帮助。经过反复的文献查找及对比,我们发现国内外医学研究者虽然深入 的研究了眶周神经的走行、分布规律及其所支配的肌肉,但大多不是以在该区的 高选择性神经阻断除皱术为着眼点,对实施该类手术的指导意义有限。本研究尝 试以在眶区实施高选择性神经阻断手术这一设想为出发点以具尸体标本共 侧颜面进行大体解剖及显微解剖研究,以探讨在该区域实施此类手术的具体操作 方法和可行性。士学位论文 第一部分 帚一鄙万 面神经及相关表’情肌解剖学研究 眼轮匝肌区 摘要 . 解面神经在眼轮匝肌区域的分布规律及其对眼轮匝肌各部分的支 方法对具用%浓度福尔马林液浸泡年龄约岁的新鲜正常发育 的成人尸体共侧颜面的眶区外侧神经进行显微和大体的局部解剖分离,研究 及测量支配眼轮匝肌的面神经颞支、颧支的分布、走行及所支配的表情肌,用游 标卡尺、量角器及直尺进行测量并记录神经的走行分布及所支配的肌肉,并用相 机进行拍照记录。 结果 研究发现支配眼轮匝肌眶部外侧区域的神经支主要为颧支最上支和颞支 最前支。面神经的颞支及颧支的分支进入眼轮匝肌后出现更为细小的分支,分别 对眼轮匝肌外围的眶部轮匝肌及眼轮匝肌内侧的睑部轮匝肌进行支配。 以外眦点为原点做水平行向中线外侧轴和纵行行向上的轴,在正向范围 即通过取面神经颞支在进入眼轮匝肌的入肌点坐标经过数据分析并观察 其集中区域。测量结果在轴以下面神经颧支最上支与越过颧弓的颞支最前支形 成吻合后率先进入眼轮匝肌,其入肌点最下点的坐标为点.?., ..?.,该入肌点与水平轴的夹角在。’。之间。颞支前支进入 眼轮匝肌的最高点坐标点.?.,.?.该点与水平轴 夹角在。’。之间,在该区域内,上行的颞支最前支主干发出’支分支以 与眼轮匝肌肌纤维方向呈。至。夹角不等进入眼轮匝肌眶部中外侧。该支 在越过外眦点水平后该支主干与轴夹角逐渐变小,走行趋向水平,在接近外眦 点上部时该支主干常与外眦点距离最近,直线最短距离为.?.,该 点以上颞支最前支的主干与外侧支及中间支支型及支型广泛吻合成网状 行至眼轮匝肌上部、额肌、皱眉肌。颢神经外侧支在颧弓水平与中间支几乎平行, 其主干绕过眼轮匝肌眼眶部外侧缘斜向内上方走行,在外眦水平点以上区域与最眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 前支相互联合形成吻合网,其走行也渐趋向水平,在颞部该支通常发出单独的次 级支形成单独的额支,在眶上部其与颞支最前支之间的吻合网更加密集地分布于 眶上区眼轮匝肌、额肌,并向前延伸至皱眉肌。 颞支的前支及中间支在过眶上孔水平线上的眉区,主要分布在纵行的宽 度是.?.的范围区域中,在此区域中其细小的神经分支通过眼轮匝肌、 额肌及皱眉肌,支配相关表情肌运动。 结论: 明确了面神经颞支、颧支各支对眼轮匝肌各部分的支配走行、分布及支 配方式;明确了支配眼轮匝肌眶外侧区、导致在该区域产生鱼尾纹的具体神经支。 明确了在眶外侧区行高选择性神经阻断术去除鱼尾纹的安全区域及有效 区域,若紧贴骨膜上层向浅面沿以为半径线与轴正向夹角弧线切开眼轮 匝肌就可以有效截断支配眼轮匝肌眶外侧大部区域的次级神经支而不伤及重要 的神经主干从而对眼轮匝肌眶部外侧区实施精确有效的神经阻断。 眶区 关键词 眼轮匝肌面神经 解剖学 研究背景 本章旨在通过研究眶外侧区面神经精细解剖,确定自眶外侧区进入相关导致 动力性皱纹的眼轮匝肌的神经走行及支配区域及入肌点,为在该区域施行高选择 性神经离断除皱术提供解剖学依据的理论基础。 在过去的年间,除皱的理论及实践操作技术得到了十分迅速的发展,手 术方法各种各样,如经浅表肌肉的腱膜系统、经皮下、经骨膜下、经颈阔肌下等 手术除皱方法。手术的平面不断向深部深入发展,主要的目的是对颜面的松 弛组织进行充分的分离和上提,以使手术后的除皱效果更为理想化。 但是手术过程中,经常会出现因为操作上的不慎重而导致面瘫或者表情肌运 动障碍等并发症出现,对求美者的身心健康造成了严重的影响。眶区外侧的颞 区在面部的除皱手术中是入路的部位,是全身各部位的组织出现缺损后的修复供 区酾 。此区域的面神经及其分支细密而且复杂,在近几十年中,许多国内外的 学者对此区域的神经分布走行都进行了较为细致的研究,但是虽然研究的比较深行高选择 成功完成 的肌性区主要包括表情肌,如眶区的眼轮匝肌、枕额肌就属于的肌性区。 颞浅筋膜又被称作颞顶筋膜,比较疏松的附着在皮下脂肪层,面神经的颞支就与 颞浅筋膜关系密切。面神经中的内神经分支从腮腺的上端发出,在跨过颧弓后就 进入了颞区,其分支就广泛的分布在了颞深筋膜浅层和颞浅筋膜之间晗?。国内的 学者杨扬,王建刚,邵毅等乜对颞区的解剖特点进行了研究,他们将个 侧尸体的头部在显微镜下进行了逐层的解剖,并且结合了例经颧和例经 翼点开颅手术的术中颞区所见,认为在颞区,所有经典中的各个层次都能辨认清 楚。在对颞区的面神经进行观察时,认为颞神经颞浅筋膜的深面走行于无血管的 疏松组织及颞浅脂肪垫中,这与前人的发现是一致的。颞神经支在越过颧弓的时 候最为表浅,分支为支,同时得出颞神经支在颞区的体表投影大概在眉最外 侧方的到外耳门下方的处的连线上乜。制。刘志勇,丁自海心踟对面神经 颧神经支及颞神经支进行了解剖学上的研究,将成人的头部的具标本进行了 逐层的解剖。将耳屏上切迹点做为原点,耳屏上切记点与目外眦点的水平连线做 为横坐标,数据在此坐标轴上进行描计。结果得出支型的颞神经支最多,每支 颞神经支都由腮腺的上缘出腮腺,然后在颧弓中外/交界处的向前上越过颧 弓,走行在颞中筋膜中;颧神经支中支型的多见,在腮腺的前缘上或者上缘出 腮腺,上分支前行于颧大肌的上/表面,在轮匝肌的外缘入肌。李吉等心刚在研 究面神经在眶周外侧区的分布时观测到了面神经的颧神经支及颞神经支都是在 经过眼轮匝肌的外侧缘深面进入同时支配轮匝肌的,颧神经支平均有支入眼 轮匝肌,颞神经支平均有支入眼轮匝肌。入肌点的范围在眼外眦上下约眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 ..、 ..,所以在圆心为;眦点、半径为.?. 的圆弧上,面神经的分支均有可能进入肌肉,支配相应的眼轮匝肌、额肌或者皱 眉肌等表情肌。李吉的观点也说明,在进入眼轮匝肌深面的颧颞支吻合网分支中, 还可能有细小的分支深入到眉间区、眉区间接的支配眶周表情肌。随着高选择性 神经阻断术在整形外科当中的应用逐渐广泛,关于颞区神经的局部解剖的研 究越 ’ 来越深入。 材料和方法 .材料 尸体标本:用福尔马林%浓度溶液浸泡的新鲜的尸体标本共具,尸 体的死亡年龄岁之间,男性尸体例,女性尸体例。肉眼外观上查看尸 体头面部发育『常,无畸形。对尸体的侧眶区眼轮匝肌进行解剖,观察面神 经在该区走行的部位、分布区域及其所支配的肌肉等情况。 主要器械及设备:解剖尸体专用的手术刀片、手术刀柄、组织剪、镊子、解 剖用显微镜、血管钩、神经钩、直尺、游标卡尺、卷尺、量角器、计算机、 数码 相机、绘图用铅笔、统计学软件、绘图专用纸、橡胶手套等。 主要的实验试剂:%浓度的福尔马林溶液、过氧化氢溶液、氢氧化钟溶液、 甘油以及冰醋酸等。 .方法 本实验采用的技术及方法主要有大体的区局部解剖、显微镜下解剖技 术。对眼轮匝肌及其支配神经进行观察然后测量,在解剖过程中,随时用数码 相 机进行拍照。 ..解剖操作步骤: 用专用解剖手术刀沿着尸体的下颌部、耳前及发迹沿线将皮肤以及皮下的组 织切开,切开后,向中线方向将皮肤及皮下组织进行剥离,将尸体的半侧面部暴 露。寻找腮腺,并在腮腺处寻在面神经的主要分支,辨认面神经的颊神经支、颞 神经支、颧神经支、颈支以及下颌缘支,主要对颞神经支及颧神经支进行游离, 游离过程中注意观察颞神经支及颧神经支的走行,并进行拍照。游离到颞支及颧 支的分支时,注意避免对神经造成损伤,借助解剖专用显微镜进行游离,观察分 支的走行以及分支的吻合情况,随时进行拍照,并经将察到的神经分布进行手绘:均距离为.。眶外侧缘的面神经分支中的颧支走行及分布:跨过颧弓的颧 神经支是颧支的上部分,这一部分颧支的分支比较细小而且距离皮肤表浅,在穿 出腮腺时距离外耳门前缘约.?.。颧神经支的上行分支主要分布在眼眶 周围,并且在浅层的上/颧大肌走行后进入眼轮匝肌支配相应肌肉。 ?.眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 的层次关系?姒层? 图:面神经与浅表腱膜系统: 面神经各分支?腮腺 图:面神经的大体分布?颞支?颧支?颊支?下颁缘支?颈支 .面神经自眶区外侧进入眼轮匝肌的分布及走行 ..眼轮匝肌解剖 眼轮匝肌为环绕眼眶的扁薄肌,起于额骨鼻突、上颌骨额突和睑内侧韧带, 上部纤维与额肌和皱眉肌融合,下部纤维与提上唇肌融合,外侧纤维止于颞区的呈弧 眼轮 眼眶 肌外 维止 状或眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 图、图:眼轮匝肌的眼眶部及眼睑部 ..面神经对眼轮匝肌的支配方式和规律 研究发现支配眼轮匝肌眶部外侧区域的神经支主要为颧支最上支和颞支最 前支。面神经的颞支及颧支的分支进入眼轮匝肌后出现更为细小的分支,分别对 眼轮匝肌外围的眶部轮匝肌及眼轮匝肌内侧的睑部轮匝肌进行支配。面神经颧支 分为、支,其最上支恒定地越过颧弓在外眦水平线下率先进入眼轮匝肌,并与 颞支最订支形成吻合网分布于眼轮匝肌夕中段及下段,颧支中间支’支及 最下支分布于眼轮匝肌下部,其最下分支与颊支办形成联合网自眼轮匝肌下部向 中间内眦方向行进。面神经颞支约、支越过颧弓行向内上方,其中以支、 支型居多,在所有例标本中有支型占%,支型占%,其中最前分支在 进入眼轮匝肌前即与颧支最上支形成吻合网分布于眼轮匝肌眶外侧中段及下段, 其主干继续上行,沿途亦分出次级支进入眼轮匝肌眼眶部外眦水平线以上部分, 在外眦水平点以上,其主干直接穿经眼轮匝肌部外围斜向内上方行进,进入 眶上方的额肌、皱眉肌,沿途分出次级支进入眼轮匝肌眶部;其外侧支主干约 、支多绕过眼轮匝肌部外侧缘斜向内上方走行分布于额肌与皱眉肌。 在所有颞支呈支型标本中,颞神经中间支在颧弓水平与前支几乎平行,其 主干穿过眼轮匝肌部外侧缘斜向内上方走行,在外眦水平点以上区域与前支 相互联合形成吻合网,其走行也渐趋向水平,在眶上部其与颞支前支之间的吻合 网更加密集地分布于眶上区眼轮匝肌、额肌,并向前延伸至皱眉肌。分布于眼轮 匝肌眶下区域及内侧区域的面神经分支来源于面神经颧支的中、下支,这些分支 自颞支上行支进入眼轮匝肌的最下点的下内侧区域进入眼轮匝肌下部,每个分支 之间均有吻合支相连,最终支形成网状分布于眼轮匝肌下眼睑部。 在眶内侧区进入眼轮匝肌的神经主要由面神经颧支穿经颧大肌深层向内上 进入眼轮匝肌下方深层并行向内眦方向走行,沿途与面神经颊支亦形成数支联 合,穿过颧小肌深层至眶内侧区。第二军医大学博士学位论丈 图:眼轮匝肌外侧部各神经分支:?颞支前支?颞支中间支?颞支外侧支?颧支上行支?颧支 中间支?颧支下支眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 圈:眼轮匝肌周缘面神经各支分布:?颞前支次级分支支配区域?颈支上行支支配区域?预支中 下支及部分颊支次级分支在眶下区形成联合两 面神经自眶外侧区进入眼轮匝肌的入肌点区域测量: 以外眦点为原点做水平行向中线外侧轴和纵行行向上的轴,在正向范围 即通过取面神经颧支和颞支在进入眼轮匝肌的入肌点坐标经过数据分析 并观察其集中区域。 测量结果在轴以下面神经颧支最上支与越过颧弓的颞支最前支形成吻合 后率先进入眼轮匝肌,其入肌点最下点的坐标为点.?.,一. ?.,该入肌点与水平轴的夹角在。、。之问。该兴角以下区域皆为 面神经颧支中间支及最下支穿入眼轮匝肌眶部下方并向内上方走行于眶下区行 向内眦方向,沿途发出众多次级支支配该肌下部区域。颞支前支主干在穿经眼轮 匝肌过程中行进在外眦水平斜向内上方,在外眦水平该支主干与外眦点距离为 ..,在眶外侧区外眦水平以上,颞支前支进入眼轮匝肌的最高点坐标 点.?.,.?.该点与水平轴夹角在。、。之间, 在该区域内,上行的颞支最仃支主干发出、支分支以与眼轮匝肌肌纤维方向呈轴的央角在。’。之间之间,对其下进入眼轮匝肌的颧支中、下分支予 以保留,而半径为有效安全半径。 图:颞颧支对眶外侧区眼轮匝肌的支配示意图?面神经颞支最前支?颞支最前支与颧支最上支 吻合罔?颧支上行支 ?.眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 .讨论 面神经是支配面部的表情肌、运动肌等肌肉运动的主要神经,神经元主要由 较小的间神经混合根及较大的运动根组成。运动根发自脑桥小脑的角区,从 脑桥延髓的外侧处出脑;中间神经从运动根贝出脑。运动根及中间神经在内耳 门处汇合成一支,从内耳道底部进入面神经管内,面神经管与中耳的鼓室相邻。 面神经进入面神经管后,水平走行一段后呈垂直状态下行,从茎乳孔处出颅骨, 再向前走行腮腺,最后到达面部。面神经在面神经管内走行时形成许多膨大的面 神经节,面神经在面神经管内及腮腺走行时,均发出了许多条神经分支。面神经 管内分支主要包括岩大神经主管分泌功能、镫骨神经支配镫骨肌、鼓索 传导味觉冲动、支配舌下腺及下颌下腺腺体分泌;颅骨外分支主要包括支配 茎突舌骨肌、二腹肌的后腹肌、枕肌、耳周围肌的三个小分支;在腮腺走行时主 要分出颈支、颊支、颧支、颞支、下颌缘支五个小分支,颧支及颞支主要支配上 面部的各种表情肌,如眼轮匝肌、额肌等。眶区的面神经主要是由面神经的 颞支及颧支组成,其中眼轮匝肌的部主要由颞支支配。有研究称,颞神经支 的损伤比例在进行骨膜下除皱术时可达到%多晗引。整形医生在进行除皱手术并 进行面神经的解剖研究的时候,发现面神经的颞支受到损伤的概率较高,所以, 对于面神经颞支的解剖学研究就受到了足够的重视,报道的数量也相对较多。如 果颞神经支受到损伤,会出现同侧的额纹消失及眼睑下垂即面瘫的严重并发 症。掌握颞神经在眶周的解剖特点对于整形外科的医生来说十分重要。驯。有研究 者经过尸体解剖后认为,颞神经支在颞区是在颞深层筋膜的浅层及颞浅筋膜之间 走行,面神经的颞神经支在颧弓上颞区的前下部的穿行层次有较大的变异,因为 此区的颞浅筋膜较薄,并粘连着颞深筋膜,所以颞神经支及其分支既可以走行在 颞深筋膜和颞浅筋膜两层之间,又可以进入颞深筋膜走行。而有关学者在对颧支 进行研究时认为颧神经支的上行分支是颧神经分布于眶周区的分支及本研 究中提到的颧支最上支,这一区域颧神经的走行十分的表浅,尤其是在颧大肌 上的上/走行时,几乎贴近皮肤下层,而且在走行完毕后由此进入了眼轮匝肌 ?卜。面神经的颞支上行支走行途中分出了支配眼轮匝肌的神经,尤其是在目外 眦的周围。面神经在跨过颧弓向上走行的途中,大概有支颞神经。在颞神经 支中,常与面神经的颧支形成复杂结构吻合网的是颞神经支的最前支,颞颧支的曾有整形外科医生为了使鱼尾纹的去除效果更完美而将眼轮匝肌的眶部外 侧缘的肌肉破坏,使其不能反复收缩引起鱼尾纹产生,但是由于离断的肌肉纤维 重新连接修复较快,效果难以持久,且术后常出现范围较大的血肿或偶发局部凹 陷粘连等并发症而未在临床上广泛的应用。经过本次解剖实验我们发现支配眼轮 匝肌眶部及睑部的神经分别为不同的面神经颧支、颞支及颞颧联合支神经的次级 分支,在眶外侧区,支配眼轮匝肌外侧部分的神经主要是面神经颧支最上支及颞 支最前支发出的次及神经支,如果使引起鱼尾纹产生的眼轮匝肌中外侧眶部 肌肉 失去功能就能够达到去除鱼尾纹的作用。眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研究 通过解剖研究我们发现,支配引起鱼尾纹产生的眼轮匝肌中外侧眶部肌肉的 是面神经面神经颧支最上支次级支吻合网及颞支最前支发出的次及神经支及中 间支次级支。颧支的最上支较恒定,在进入眼轮匝肌前常与跨越颧弓的颞支的最 前支形成吻合支,颧神经上行支入肌点最下点的坐标为点.?., ..?.,该入肌点与水平轴的夹角范围。、。,该夹角以下区域 皆为面神经颧支中间支及最下支穿入眼轮匝肌眶部下方并向内上方走行于眶下 区行向内眦方向,沿途发出众多次级支支配该肌下部区域。颞支前支主干在穿经 眼轮匝肌过程中行进在外眦水平斜向内上方,在外眦水平该支主干与外眦点距离 为.?.,在眶外侧区外眦水平以上,颞支前支进入眼轮匝肌的坐标点 .?.,.?.该点与水平轴夹角在。、。之间,在 该区域内,上行的颞支最前支主干发出’支分支以与眼轮匝肌肌纤维方向呈 。至。夹角不等进入眼轮匝肌眶部中外侧。该支在越过外眦点水平后该支 主干与轴夹角逐渐变小,走行趋向水平,在越经外眦点上部时该支主干常与外 眦点距离常最近,直线最短距离为..?.,该点以上颞支最前支的 主干与外侧支及中间支支型及支型广泛吻合成网状行至眼轮匝肌上部、 额肌、皱眉肌。如在轴上,...坐标处经浅层横切至骨 面,将有几率损伤颞支最前支主干,但并不会导致眶上部面肌局完全瘫痪,因颞 支最前支与外侧支或中间支主干在此区也互相形成吻合支广泛分布至眶区外上 部及眶上部。因此,如在眼轮匝肌眶外侧区域轴以上小于。角半径长度小 于做弧形切开眼轮匝肌至骨面时,将会离断支配该弧形区域眼轮匝肌眶部的颞 支次级分支及在该区域的颞颧吻合网,但在该区域损伤颞支最前支主干的几率 小,更不可能伤及颞支的中间支及外侧支主干,而在轴以下上小于。角以 小于为半径做弧形切开眼轮匝肌至骨面时,将会离断颞支前支与颧支最上支形 成的吻合网及在颧弓水平以下进入眼轮匝肌的颧支中下支形成的吻合网,其中颧 支中间支及最下支主要支配区域为眼轮匝肌下部以及沿眶下区向内侧走行至内 眦区域,为避免该区域广泛损伤导致下睑外翻的可能性,在外眦区域行高选择性 神经阻断术时其轴下区域可将颞颧支吻合网截断,其与轴的夹角在。’ 。之间,对其下进入眼轮匝肌的颧支予以保留,而半径为有效安全半径。因此, 若紧贴骨膜上层向浅面沿以为半径沿角以上做的圆弧切开眼轮匝肌就可以有第二军医大学博士学位论文 效截断支配眼轮匝肌眶外侧大部区域的次级神经支而不伤及重要的神经主干,即 高选择性神经阻断术。该扇形区域可认为是在眶外侧区行高选择性神经阻断除皱 术的安全区域,同时也是在该区域行其他手术操作的安全区域,对在该区域行肉 毒素注射也有参考意义。在行眶外侧区高选择性神经阻断除皱术时,为相应减少 损伤在以上扇形区域内可按患者鱼尾纹的具体分布确定离断神经的弧线夹角,如 某些患者其在下睑外侧区域有接近纵行的皱纹,分离的区域可适当超过线内 侧,如在外眦水平下以下角度大于夹角的区域行神经阻断则可能损伤颧支中 间支进入眶下区域的神经分支,但只要保持安全半径,将只会损伤颧支中下分 支的次级分支,由于在下眼轮匝肌眼睑部存在密集的吻合网分支,只要不超过 轴以内将不会导致下睑外翻的并发症。 通过选择性的离断支配眶外侧部眼轮匝肌的神经,能够使眶部外侧区上下部 眼轮匝肌失去收缩功能,同时保留了轮匝肌的完整性。又由于该方法保留了 颞支 的主干及颧支中、下分支,术后丝毫不会影响眼睑的闭合或出现下睑外翻等并发 症,副作用较小。由于术中神经被彻底离断,故术后远期的除皱效果十分理想。 该原理与外眦部肉毒素注射较为相近,但对该区域面神经的阻断将更为有效彻 底。且由于是对神经高选择的完全阻断,其术后除皱效果持续时间长于暂时性阻 断神经的肉毒素注射术。 .结论 明确了面神经颞支、颧支各支对眼轮匝肌各部分的支配走行、分布及支 配方式;明确了支配眼轮匝肌眶外侧区、导致在该区域产生鱼尾纹的具体神经支。 明确了在眶外侧区行选择性神经阻断术去除鱼尾纹的安全区域及有效区 域,若紧贴骨膜上层向浅面沿以为半径沿以上做的圆弧至点切开眼轮匝肌 就可以有效截断支配眼轮匝肌眶外侧大部区域的次级神经支而不伤及重要的神 经主干从而对眼轮匝肌眶部外侧区实施精确有效的神经阻断,为相应减少损伤在 以上扇形区域内可按患者鱼尾纹的具体分布确定离断神经的弧线夹角。 参考文献 . 【】.,, :.【】 .: ,, 】. 仃,,:. ?.眶周面神经局部解剖学研究及其在选择性神经阻断除皱中的应用研 究,, ,】 ,:?. . , 【】雷涛,徐迭传,高建.除皱术中防:面神经颧支损伤的解剖学研究】第一军 医火 学学报,,:. , , . 】. ,,: : .., . 【】 : . ,,:. 【】罗锦辉.烧伤后争耳廓缺损的一期再造【】.陕.两医学杂志,,:. . 【】 , . ... ,,:. 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