【精品文献】劈开式胆道重建术在肝移植中的应用

【精品文献】劈开式胆道重建术在肝移植中的应用 范文 题目:劈开式胆道重建术在肝移植中的应用 编辑:司马小 作者:徐立友 刘钊 宋钊 战志勇 【关键词】 肝移植〃胆道重建～劈开式 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年11月—2004年12月奥地利维也纳大学附属综合医院共行OLT 75例～其中男53例～女22例,年龄16，74岁～中位年龄45岁。36例为各种原因导致的晚期肝硬化～部分伴有顽固性腹水,最多1例腹水达5000 mL,、肝性脑病、消化道出血、凝血障碍等。其中丙型肝炎26例～乙型肝炎合并丙型肝炎10例～酒精肝20例～肝癌15例～布-加综合征4例,肝功能衰竭～且均行经颈静脉肝内门体分流术,。根据1964年Child分级标准～肝功能A级3例～B级5例～C级67例。供肝者均为脑死亡～年龄18，52岁～无感染性疾病～无恶性肿瘤及慢性肝病。供、受者ABO血型相同～淋巴细胞毒交叉配合试验阴性。 1.2 手术方法 1.2.1 供体胆管的修整 供体确诊脑死亡后～行气管插管麻醉～采用胸腹联合切口～劈开胸骨～经腹主动脉和肠系膜上静脉插管建立灌注通道～于胸腔内剪开下腔静脉～以 UW液或HTK液作快速灌注～依次切除心、肺、肾和肝脏～同时切取一段12 cm髂静脉备用。将供肝置于带冰块的托盘中～切除胆囊～结扎胆囊动脉和胆囊管。尽可能少剪或不剪胆总管周围组织～以免损伤胆管周围动脉～特别注意保护3、9点边缘血管。而后以乳酸钠林格氏液200 mL冲洗胆管。 1.2.2 受者胆管的分离 切断肝圆韧带～切除胆囊～结扎胆囊管。分离第一肝门～于近肝门处横断胆总管并结扎,用剪刀向胆总管远端锐性分离1.5，2 cm～尽量避免损伤胆总管周围组织。如遇胆管周围小动脉出血～以缝扎为主～勿用电凝止血。 1.2.3 受者胆道重建 采用劈开式胆道重建术～分别将供体胆总管后壁和受者胆总管前壁纵行剪开1.0 cm左右～以6-0 Prolene线连续缝合,图1,。操作时避免损伤或漏缝胆管黏膜～以防术后形成胆瘘。 2 结果 75例患者均手术成功。1例患者于术后1周出现胆系感染～经十二指肠镜置鼻胆管引流2周～间断应用甲硝唑冲洗后痊愈,无胆瘘和胆管坏死等并发症病例～无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%,1/75,。所有患者术后2，3 d开始进食～3，5 d停用抗生素～1周左右下床活动～术后10，25 d所有患者肝功能均恢复正常。平均住院20 d。 3 讨论 随着肝脏移植技术的日臻成熟～胆道并发症发生率逐渐降低～但仍是肝移植的主要问题之一～严重者可导致肝移植失败。并发症包括胆瘘、胆管狭窄、胆道感染、胆泥形成和结石～其发生原因主要有缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤、感染、胆管重建方式及胆管神经破坏致Oddi括约肌功能失调等,2,。 资料显示～随着胆道吻合技术的提高～由外科技术造成的胆管吻合口并发症明显下降～缺血型胆道病变,ischemic-type biliary lesions～ITBL,造成的胆管损害成为肝移植术后胆道并发症的主要类型,3,。胆管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉～与肝总动脉和肝右动脉的分支吻合～构成胆管周围丰富的血管网～分别位于胆管的3、9点侧。在肝移植过程中～供肝胆管的修整、受体肝胆管的横断和局部分离解剖～均对胆管血液供应造成一定程度的损害。由于胆管对缺血损伤极为敏感～容易发生缺血性坏死～故减少术中血液供应损伤能够降低胆道并发症的发生率。本研究采用劈开式胆道重建术～在分离病肝胆管时～以剪刀向胆总管远端锐性分离～有效避免了对胆管周围组织的损伤。对胆管周围的小动脉出血以缝扎为主～不使用电凝止血～尽量保护小动脉～降低术后发生胆总管缺血性坏死和胆管炎的概率。 切取供肝时～门静脉和肝动脉充分灌注后再以乳酸钠林格液冲洗胆管～可有效防止胆管内皮细胞自溶所致的胆管坏死。本研究中所有供肝修整胆管时～均以乳酸钠林格液冲洗胆管～术后无胆管坏死病例。 劈开式胆道重建术采用纵行切口胆总管吻合法～在供、受体的后、前壁各纵行剪开1 cm左右切口进行吻合～如此既不损伤供应胆管的3、9点血管网～又增加了供、受体胆总管吻合的面积～避免了以往胆道重建术中供、受体胆总管端端吻合造成的胆总管狭窄。 肝移植术中胆管端端吻合后T型管引流有助于术后胆汁的观察以及影像学技术的应用～并可降低吻合口狭窄的发生率。但应用 T型引流管会出现胆瘘等并发症。Scatton等,4,发现60%的肝移植术后胆道并发症与T型引流管有关。Shimoda等,5,证实～T型引流管除引起相关性并发症外～还会导致患者住院时间延长、治疗费用增加。因而有学者建议肝移植胆管重建时采用胆管端端吻合而不放置T型引流管～以减少术后胆道并发症,6,。劈开式胆道重建术无需T型管引流～降低了胆管吻合口狭窄等并发症的发生。本研究所有患者均未放置T型管～仅1例患者术后1周出现胆系感染～经十二指肠镜置鼻胆管引流和间断甲硝唑冲洗后痊愈～无胆瘘和胆管坏死等并发症病例～无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%,1/75,。75例患者肝功能在术后10，25 d均恢复正常。 【参考文献】 苏泽轩～于立新～黄洁夫. 现代移植学[M].人民卫生出版社～ 1998:482. 郑海涛～吕忠船～郭吉田. 肝移植术后胆道并发症的研究进展[J]. 中 国现代普通外科进展～2007～4,11,:334-37. 张宗明. 胆道外科基础研究现状与方向[J].中国现代普通外科进展～ 2007～2,11,:96-100. Scatton O, Meunier B, Cherqui D, et al. Randomized trial of choledchocholedochostomy with or without a T tube in orthotopic liver transplantation[J]. Ann Surg, 2001,233,1,:432-437. Shimoda M, Saab S, Morrisey M, et al. A cost-effectiveness analysis of biliary anastomosis with or without T-tube after orthotopic liver transplantation[J]. Am J Transplant,2001,1,4,:157-161. Thuluvath PJ, Atassi T, Lee J. An endoscopic approach to biliary Complications following orthotopic liver transplantation[J]. Liver International～ 2003～23,6,:156- 162