腋窝肿物的诊断思路

腋窝肿物的诊断思路 临床思维与临床决策 医学与哲学(临床决策论坛版)2011年9月第32卷第9期总第437期 腋窝肿物的诊断思路 唐甜甜?李海平? 摘要:腋窝肿物虽为外科临床常见病,但其来源及病因多样,部分患者很难确诊.本文就腋窝肿物及其诊断思路做一介 绍,应详细询问病史,全面和重点查体,合理选择辅助检查,综合进行诊断. 关键词:腋窝肿物,病因,诊断 中图分类号:R73o文献标识码:A文章编号:1002—0772(2O11)09—0062—02 TheWayofThinkingoftheDiagnosisofAxillaryMassTANGTian—tian.LIHai—ping.BreastCenterofFourthHospi— tal,HebeiMedicalUniversity,Sn2以g050011.China Abstract:Althoughaxillarymassasacommonsurgeryclinicaldisease,thesourceandetiolog yarevaried,andsomepa— tientsaredifficulttodiagnose.Thisarticleintroducestheaxillarymassanditsdiagnosisideas. Weshouldinquiredetailed casehistory,makeoverallandmajorphysicalexamination,chooserationalauxiliaryexamin ation,synthesizetheaboveas— pectsandanalyzethem,finally,makeexactlydiagnosis. KeyWords:axillarymass,etiology,diagnosis 1腋窝的概念 近年来,前哨淋巴结(sentinellymphnode,SIN)成为乳腺癌 领域的研究热点.所谓SIN是指接受来自肿瘤淋巴引流的第 一 站淋巴结,即最可能首先发生转移的淋巴结.在乳腺癌来讲, 最常见的SIN多为腋窝前群淋巴结,一般前哨淋巴结的活检数 目为1枚,4枚,平均为2枚.由于前哨淋巴结活检(sentinel lymphnodebiopsy,SINB)的开展可以代替腋窝淋巴结清扫作为 腋窝淋巴结分期的方法,避免了SLN阴性患者实施腋窝淋巴结 清扫术,从而减少了由于腋窝淋巴结清扫导致的患肢水肿,感觉 障碍等并发症,提高患者的生活质量,但是SINB的应用尚存在 诸如对该技术的认识程度,操作技术化,相应的示踪剂和示 踪设备,以及正确的sIN病理检测方法,微转移的处理等问 题. 2腋窝肿物的分类 2.1非肿瘤性疾病 2.1.1炎症:腋窝肿物炎症性疾病可以来源于皮脂腺,汗腺和 淋巴结等,淋巴结炎最多见.淋巴结是人体重要的免疫器官,正 常情况下人体浅表淋巴结很小,无压痛,当细菌,病毒等感染时 町引起相应部位淋巴结反应性增生,肿大,并可伴有红,肿,热, 痛等典型炎症表现.临床常见的有急性单纯性淋巴结炎,化脓 性淋巴结炎,慢性淋巴结炎,反应性淋巴结增生等.病毒性感染 多见于风疹,麻疹,传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,猫抓 病,性病性淋巴肉芽肿等.腋窝淋巴结的一些特殊细菌性感染 还可见于布鲁斯氏杆菌病,腺菌病,腺鼠疫,软下疳等【.. 2.1.2先天性疾病:腋窝先天性肿物最常见为副乳腺,又称多 余乳房.亚洲人多见,发生率为l,6,是在胚胎期乳线上胸 前区一对乳腺始基继续发育形成正常乳房外,乳线其他位置上 乳腺始基没有退化,消失,而继续发育成乳腺组织或乳头,乳晕, 乳腺组织俱全的乳房,这种乳房畸形(即副乳)95发生在腋窝, 偶见其他部位如耳,面,上臂,颈部,背部,腹股沟等,这是胚胎发 育过程中,正常乳腺以外的迷走乳腺组织所致.此外,腋窝先天 ?河北医科大学第四医院乳腺中心河北石家庄050011 性疾病偶可见淋巴管囊肿,此为胚胎发育过程中淋巴组织发育 障碍,淋巴管增殖扩张所致. 2.1.3结核:发生在腋窝的淋巴结核较少见,多为结核杆菌通 过呼吸道,肺等原发灶感染后沿淋巴管到达腋窝淋巴结J.还 有一部分患者为结核杆菌通过血行感染所致.多为单侧淋巴结 受累,初期淋巴结肿大,较韧硬,可推动.病变继续发展发生淋 巴结周围炎,使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连,淋巴结之间 也可相互粘连,融合成团形成不易推动的结节性肿块.后期淋 巴结发生干酪样坏死,液化形成寒性脓肿.脓肿破溃后流出豆 渣样或稀米汤样脓液,最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡, 溃疡边缘皮肤暗红,肉芽组织苍白,水肿. 2.1.4变态反应:是机体对某抗原初次应答后,再次接受相 同抗原时发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主 的特异性免疫应答.腋窝肿物的变态反应主要表现为淋巴结反 应性增生,如伤寒疫苗,麻疹,流行性嗯腺炎,风疹疫苗,或足由 磺胺类药物,碘酒,青霉素等引起的变态反应. 2.2肿瘤性疾病 肿瘤性疾病占腋窝肿物的很大比例,也是在『临床诊治过程 中最需要关注的疾病,其包括良性肿瘤和恶性肿瘤,而后者又可 分为原发性和继发性两类. 2.2.1良性肿瘤:腋窝肿瘤中良性肿瘤占69左右[5].较常见 的良性肿瘤为脂肪瘤,其次为神经鞘瘤,纤维瘤,副乳纤维腺瘤, 淋巴管瘤等.主要临床特点是生长缓慢,多单发,常为圆形或椭 圆形,质地韧软,界限清,随着膨大性生长可以出现腋窝胀满不 适,一般不伴有疼痛. 2.2.2恶性肿瘤:腋窝恶性肿瘤虽为少数,但较难确诊,分为原 发性和继发性两种.原发性恶性肿瘤多见于恶性淋巴瘤,脂肪 肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤等,也可见于皮肤附属器,副乳腺等 来源的肿瘤.章勇等对腋窝肿块58例进行分析,恶性肿瘤 中,继发性肿瘤为主,占72.2,原发性肿瘤占27.7.继发性 肿瘤最多见于同侧乳腺癌的腋窝淋巴结转移.李海平等对腋 窝恶性肿瘤(不包括同侧乳腺来源)的分析显示:原发性恶性肿 瘤和继发性恶性肿瘤分别占27.6和72.4.继发性肿瘤多 62MedicineandPhiLoso#hy(ClinicalDecisionMakingForumEdition1.Se0201',Vol32,N o9,TotalNo437 腋窝肿物的诊断思路——唐甜甜等 见于乳腺癌,黑色素瘤淋巴结转移,还有来源于子宫,食管,肺 部,肝恶性肿瘤的淋巴结转移. 3诊断思路 3.1详细询问病史 对于以腋窝肿物为首发症状的患者,需仔细询问患者病史, 包括发病时间,发病时症状,肿物是否伴有皮肤红肿,破溃等,是 否有发热,咳嗽等伴随症状,疾病进展情况,治疗情况以及治疗 效果,如果曾经手术或活检,病理结果如何.还应注意患者既往 病史,是否有过皮肤黑痣增大,破溃或手术切除史,有无其他恶 性肿瘤病史,如乳腺,子宫,胃等. 3.2体格检查 体格检查包括腋窝局部和全身检查两个方面. 局部查体包括腋窝肿物大小,质地,数目,是否融合,有无皮 肤红肿,皮温增高,压痛等.一般如果淋巴结大于1.5cm时则认 为淋巴结肿大,为异常表现.Pangalis等_3对213例不明原因淋 巴结肿大的患者进行统计分析发现:淋巴结小于1cm的患者均 未患癌,罹患癌症者大约有8淋巴结大小在1cm,2.25cm 之间,余多数大于2.25cm,融合的淋巴结则更有可能为恶性,例 如转移癌或淋巴瘤,但也有可能为良性,例如结核性淋巴肉芽 肿.还应注意肿物的质地和活动度,质硬,活动差的肿物一般提 示为恶性,质软韧的淋巴结一般为炎症所致. 全身查体的重点在同侧上肢,乳房和躯干,这些部位的炎 症,皮损,肿瘤均有可能累及同侧腋窝,乃至对侧腋下,有时躯干 或肢体的一个小手术瘢痕也可能成为解开诊断之惑的钥匙.同 时也不能忽视全面的体格检查,因为身体许多部位的疾病都可 能引起腋窝肿物,国内曾有报道来源于足背鳞癌的腋窝淋巴结 转移病例]. 3.3辅助检查 3.3.1彩色多普勒超声:其优点是无创,可反复检查,可以评估 肿块的大小,形态,位置,血流信号以及与周围组织的毗邻关系, 尤其可以明确肿物的囊实性.姜燕茹等研究发现超声检查尚 可能作为鉴别肿物为良性或恶性的依据,如超声提示淋巴结缺 乏正常淋巴门样结构,弥漫性/灶性皮质增厚,圆形以及增大均 提示恶性.Schwab等对7500例患者行超声检查发现所有患 者肿大淋巴结均大于1cm,良性和恶性淋巴结在大小方面无明 显差异:恶性淋巴结直径中位数为1.7cm,良性淋巴结中位数为 1.8cm,唯一提示淋巴结为恶性的特征为无正常淋巴门样结构并 且皮质弥漫增厚大于5mm. 3.3.2PET/CT断层扫描:PET/CT_g在诊断以腋窝肿块为主 诉的病例中显示出较常规检查更多的优势,尤其表现在寻找原 发病灶和排除全身其他部位的病变,其可以发现直径5ram的淋 巴结,尤其适用于检查腹膜后及肠系膜的肿大淋巴结,并且可以 发现有无其他部位的原发病灶,例如肺部,肝脏,胰腺,乳腺等. 3.3.3乳腺钼靶x线片:因为腋窝转移性肿瘤最多来源于同侧 乳腺癌,包括隐匿性乳腺癌(occultbreastcancer,0BC),故乳腺 X线摄片为一项不可或缺的辅助检查,其对OBC的检出率可达 5O,7o.乳房的钼靶x线摄片不仅能观察乳房有无病变的 的可能,在Walsh等研究中,钼靶发现的腋窝淋巴结肿大患 者中,约45为恶性,其中26为乳腺癌引发,17%为非霍奇金 淋巴瘤. 3.3.4针吸细胞学检查:又称细针一针吸细胞学(fine—needle 医学与哲学(临床决策论坛版)20l1年9月第32卷第9期总第437期 aspirationcytology,FNAC),其主要原理是利用癌细胞黏着力 低,易于被吸出的特性进行针吸而达到目的.该检查是腋窝肿 物定性诊断的一项非常重要的手段,结果较为可靠.多数的研 究表明其结果具有高度特异性,李海平等统计的26例腋窝恶 性肿瘤中,18例(24次)腋窝肿物行针吸细胞学检查,均发现恶 性肿瘤细胞或癌细胞,诊断符合率100.但其对于疾病诊断的 敏感性在35,86之间[HI.其操作方法简便,安全,快速,创 伤小,不需局部麻醉,易被患者所接受,可鉴别炎症性病变,良恶 性肿瘤等疾病,进行针吸细胞学检查无针道种植和扩散之虞,可 以作为临床腋窝肿物组织细胞学诊断的首选方式. 3.3.5活检:手术切除腋窝肿物,既能明确肿物的性质,组织来 源,还在某种程度上起到局部治疗的作用,为进一步治疗奠定基 础.但是有些患者不适合手术切除活检,例如肿物较大且活动 度差,或与周围组织粘连较重,或局部有破溃感染等情况,此时 根据病情需要可选择空芯针穿刺获取组织条来明确诊断,空芯 针穿刺活检虽然较FNAC的结果更为可靠,但是需要局部麻醉, 也要高度警惕误穿进入胸腔和腋血管的危险,要慎重实施,必要 时在超声引导下实施,既能提高穿刺活检的成功率,也可减少误 伤血管的可能. (*通讯作者) 参考文献 [1]杨越.辩证看待浸润性乳腺癌腋窝的局部处理[J].医学与哲学: 临床决策论坛版,2007,28(11):2930. [2]HabermanT,SteensmaD.Lymphadenopathy[J].MayoClinProc, 2000(75):723—732. [3]PangalisGA,Vassi1ak.p.ulosTP,BoussiotisVA,eta1.Clinical approachtolymphadenopathy[J].SeminOncol,l993,2O:570— 582. [4].张海燕,刘安丽.腋窝淋巴结结核f临床病理分析与探讨EJ].中国实 用医药,20]0,5(5):59—60. [53章勇.腋窝肿块58例外科诊疗经验[J].外科理论与实践,2005, 10(4):370—371. [6]李海平,李云涛,马力,等.腋窝恶性肿瘤临床病理分析(附29例 报告)[J].中国综合临床,2004,2O(10):929—930. [7]姜燕茹,唐建武,夏稻子,等,乳腺肿瘤超声造影与微血管密度相关 性的研究[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2007,28(3):3l33. [8]SchwabFD,BurgerH,IsenschmidM,eta1.Suspiciousaxillary lymphnodesinpatientswithunremarkableimagingofthebreast [J].EuropeanJournal,2olO,15O:8891. [9]裴晓俊,赵桐,王永胜.PET/CT在腋窝肿物诊断中的应用价值 _J].肿瘤研究与临床,2006,18(6):389—390,392. [10]WalshR,KornguthPJ,SooMS,eta1.Axillarylymphnodes: mammographic,pathologic,andclinicalcorrelation_J].AmJRo— entgenol,1997,169:3338. 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