石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院

石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院 信息登记表 姓名 性别 年龄 卡号 所在学校名称 家庭所在地 教学实习所在地 异地住院原因 1、寒假,2暑假,3、教学实习,4、休学,5、,打“?”, 其他法定假日。 名称 级别 就医 地址 医疗 是否当地医疗保险定点 机构 当地医疗 该同学所就医的医院属于当地医保定点医疗保险经办 机构: 是 否,属于 级 医院 机构审 核意见 年 月 日,签章, 该同学异地住院原因: 1、寒假,2暑假,3、教学实习,4、休学,5、所在学校 其他法定假日。 审核意见 经办...