AHA科学报告书：人与试验动物血压测量的建议第1部分：人的血压测量（上）

AHA科学书：人与试验动物血压测量的建议第1部分：人的血压测量（上） AHA科学报告书:人与试验动物血压测量 的建议第1部分:人的血压测量(上) 血管病学进展2006年第27卷第1期AdvCardiovascDis,January2006,Vo1.27+No.1 ? 节译? AHA科告书:人与试验动物血压测量的建议 第1部分:人的血压测量(上) [PickeringTG,HallJE,AppelLJ,eta1.Hypertension,2005,45:142—161(英文)] 血压的准确测量对高血压病人的分类,对探查血 压相关的危险,以及指导治疗都是必要的.用过 的观察者及水银血压计,柯氏音的第1期和第5期听 诊技术,继续是诊室测量选择的方法,示波测量的方法 可用于诊室测量,但只有根据经独立验证过 的仪器才应使用,而且建议要个别校正.它们的优点 是能多次测量.观察者的适当培训,病人的位置,袖带 大小的选择均很重要.越来越认识到诊室测量与在其 它环境测的血压相关较差,而用验证过的血压仪,在家 自测的读数则可作补充.有日益增加的证据表明:家 测读数预测心血管事件,并且对监测治疗效果特别有 用.24h动态血压监测比诊室血压测量可更好预测 心血管危险,并对诊断白大衣高血压(WCH)有用.有 日益增多的证据表明:在夜间血压不下降可能与增加 心血管危险相关.在肥胖病人和儿童使用适宜大小的 袖带是最重要的事. 自美国心脏协会(AHA)血压测量建议的最后版 本已过去了10年.在这段时间,血压测量方法在临床 实践和研究中已有较大变化,因此本文件是对过去版 本基本的修订.在所有的临床医学中,血压测量是最 重要的测定之一,其测定值也是最不准确的结果之一. 高血压是冠心病,脑卒中和肾脏衰竭的主要危险因素, 并几乎影响了美国人群的1/3.美国国家联合委员会 关于高血压的预防,检测,评价和治疗的最新版(JNC一 7)建议吸引了对"高血压前期"情况的注意,即血压在 正常范围高端的人,它占据了成人的另外1/4. 检查血压的金标准始终是由经过训练的医护人员 用水银柱血压计测量和柯氏音技术的读数.但是有越 来越多的证据表明这种方法可以使大量的高血压病人 导致错误的分类,并且使那些在诊室血压正常但在其 他环境血压升高的病人不能得到诊断.主要有3个原 因:(1)方法不准确,有些是可以避免的;(2)血压固有 的变异性;(3)有医生存在时血压有升高的倾向(所谓 的白大衣效应). 许多的调查已经显示医生和其他的医务工作者很 少遵循已经建立的血压测量的指南.一般都同意,常 规的诊室读数当正确测量时是替代指标,因为一个病 人的真实血压是在一个长时间的平均水平,并且它被 认为是决定不良反应的血压最重要的成分.通常诊室 ? 109? 读数评价这个很差,不仅是因为差的技术,并且因为它 们只包括1或2次测量,而每搏血压的变异性,导致少 量的读数只能给一个平均水平的粗糙估计.能够致使 高血压不良反应的有3种血压测量;首先是平均水 平,第2是昼夜的变异,第3是短期的变异性.现在最 清楚的是:血压测量与疾病事件相关的是平均水平,高 血压病人血压在夜间保持高(非杓型),比杓型有更高 的心血管疾病的危险,关于血压变异性的临床资料较 少,尽管已经提示它也是心血管疾病的危险因素. 由于水银在许多国家正在被取缔,而促进了对传 统测量信任的下降,虽然现在尚未确定谁能代替它. 首先的竞争者是空盒气压表血压仪及示波测量仪,此 二者均越来越应用得多,但还没有被认为和水银血压 计一样的准确. 1高血压的流行病学 高血压是一个心血管病及肾脏病重要的独立危险 因素.根据国家卫生与营养检查调查(NHANES),至 少有6500万成年美国人或将近1/3的美国成年人有 高血压;定义为收缩压?140mmHg(1mmHg= 0.1333kPa),舒张压?90mmHg,和/或现在正在用 降压药者.另外有1/4的美国成年人其血压为"高血 压前期"范围,亦即收缩压120,139IllIllHg,或舒张压 在80,89IllIllHg,亦即血压高于正常而低于高血压的 范围.高血压的发病率随年龄而进行性上升,所有65 岁或以上的美国人一半以上有高血压. 许多流行病学研究的资料提供了血压及心血管疾 病间有直接关系的,有说服力的证据.在最近一项收 集了61项前瞻性观察性研究共计958074例成人的 荟萃分析中显示:在平均血压与血管死亡率问有强的 直接关系,这种关系在中年和老年者均明显.重要的 是,没有血压界限的证据,也就是说在整个血压范围内 心血管死亡率进行性增长,包括"高血压前期"的范围. 临床试验的个别试验以及荟萃分析均结论性的证 明:降压药治疗减少高血压患者心血管事件,对现今致 力于识别和治疗高血压患者,以及致力于识别具有高 血压及血压相关疾患危险的"高血压前期"患者均提 供了强烈的证据. 1.1收缩压,舒张压及脉压 有几个血压的量度与增加血管病危险相关联.预 ? 110?心血管病学进展2006年第27卷第1期 AdvCardiovascDis,Januau2006,Vo1.27,No.1 测血管病的诊室测量包括收缩压,舒张压以及平均动 脉压和脉压. 1.2血压变异性的重要性 血压变异性可能是心血管疾病的一个独立危险因 素.血压的变化比血压稳定水平更易导致血管的损 伤.有许多不同的方法表达血压的变异性,从一次一 次心搏动的变化,到长时间内诊室就诊间的变化. 2高血压的分类/亚型 成人从115/75mmHg开始,升高的血压对健康 的危险是连续不断的.JNC一7继续将18岁或以上成 人的高血压定义为:从140/90mmHg开始,分类是基 于?2次坐位血压测量的平均值.高血压分为1级及 2级见表1.JNC-7将正常血压定义为<120/80mm Hg,120,139/80,89mmHg定义为"高血压前期", 此种类型增加健康的危险. 表1:高血压的分类【JNC-7) 分类由较高的血压种类(指收缩压或舒张压)确定. 世界卫生组织,国际高血压协会及欧洲高血压协 会/欧洲心脏病协会现今建议仍将?180及/?110mm Hg作为3级高血压,将<120/80mmHg作为理想血 压,120,129/80,84mmHg为正常,130,139/85, 89mmHg为高正常. 2.1单纯收缩期高血压 当平均收缩压?140mmHg和舒张压<90mm Hg时,病人分类为单纯收缩期高血压.增加的脉压 (收缩压减去舒张压)和收缩压预示心血管危险,并且 决定治疗. 2.1.1年轻人的单纯收缩期高血压:在较大的儿童和 年轻成人,常在男性,身高的快速生长加上很具有弹性 的动脉,加重了主动脉与肱动脉之间压力波的正常放 大,导致肱动脉高的收缩压,但是正常的舒张压和平均 压.但主动脉的收缩压是正常的. 2.1.2单纯舒张期高血压:更常见于一些年轻成人. 定义为:收缩压<140mmHg,而舒张压?90mmHg. 尽管舒张压一般被认为是小于50岁的年轻人心血管 危险较好的预测因子,但是单纯舒张期高血压的一些 前瞻性研究提示其预后可能为良性.不过对此尚有争议. 2.1.3WCH或者单纯诊室高血压:有15%一20%的 1级高血压者,血压只在有医护人员特别是医生存在 时,持续的升高,但在其他地方测量,包括在工作时,血 压并不升高.当这种现象在没有用药的病人检测出 时,即称为WCH.其定义为:平均诊室血压持续升高 >140/90mmHg,而清醒时平均动态血压<135/85 mmHg.尽管它可发生于任何年龄,但更常见于老年 男性和妇女.WCH现象通常被认为是由于白大衣效 应.白大衣效应定义为:在诊室血压和白天的动态血 压之间有区别.它存在于大多数高血压患者.通过在 诊室安静的环境下,应用示波测量血压仪,于l5—2O min间测定和分析一系列的血压,它的幅度可减少(但 不消除).其他的健康危险因素常常存在,因此,也应 该进行治疗.在有些病人,WCH可以发展为确定的, 持续的高血压,并且都需要在诊室和诊室外测血压,继 续随访.用降压药治疗可以降低其诊室血压,但不能 改变其动态血压. 2.2掩蔽的高血压或者单纯的动态高血压 比WCH少一些,但是相反的情况:在办公室血压 正常,但在其它地方,如在工作或在家血压升高.生活 方式可对它影响,比如喝酒,抽烟,喝咖啡和体力活动. 靶器官的损伤和长时间的诊室外血压长时间升高有 关,有证据表明这种病人危险性增高. 2.3假性高血压 当周围动脉由于严重的动脉粥样硬化而变得很僵 硬时,袖带必须有更高的压力来压缩它们.较少见,常 见于老年病人或者那些有长时间糖尿病和慢性肾脏病 的病人.在这种情况,肱动脉或桡动脉在袖带完全充 气时也能扪及(阳性osier征).这种病人可能会被过 量应用降压药物而导致体位性低血压或者其他的不良 反应.当怀疑这种情况时,可以用动脉内血压测量加 以澄清.Osier手法不是检测假性高血压的可靠方法, 在3383例超过59岁SHEP研究的老年高血压中,假 性高血压病人占7.2%,更多见于男性有高血压和那 些有脑卒中史的人.Osier手法在1/3住院的老年病 人但并没有假性高血压的病人也可能阳性. 2.4体位性低血压 定义是:安静站立3min以内收缩压下降至少20 mmHg,舒张压下降至少10mmHg.体位性低血压可 以没有症状,或者只是伴有一些头昏,头晕,视力模糊, 颈项疼痛以及认知受损.影响这种对姿势反应的因素 包括进食,一天中的时间,周围的温度,用力运动以后 站立以及年龄等.如果长期存在血压下降可能是自主 神经衰竭,多发性系统萎缩,合并帕金森氏病,或者是 糖尿病的并发症.主要影响生命的是不能控制血压的 水平,特别是在那些平卧时高血压,而同时又有体位性 低血压的病人.这些病人血压有很大变化,病人在站 尘笪2006年第27卷第1期4dCardiovacDi,JanuaO"2006,Vol27,No 立时可以由于明显的低血压而晕倒,而在夜问当平卧 时又有很严重的高血压.卧位高血压患者可以发生致 命的靶器官损害如左心室肥厚,冠心病,肺水肿,心力 衰竭,肾脏衰竭,脑卒中和猝死(可能由于心律失常). 3血压测量的方法: 3.1听诊方法:水银的,空盒气压表和混合的血压仪 将袖带缠绕上臂并且充气到收缩压以上,将肱动 脉阻断,当逐渐放气时搏动的血流重新建立,并且伴随 有听诊器可以检测剑的声音.听诊器放在袖带下方动 脉之上.传统上声音分为5期:第l期,出现清楚的声 音,相当于出现明显的脉搏.第2期,声音变得较柔和 和较长.第3期,声音变得较清脆和较大.第4期,声 音变得模糊和比较柔和.第5期,声音完全消失.第 5期被记录为最后听到的声音. 声音被认为是起源于骚动的血流和动脉壁的振 动.柯氏音的方法趋向于其收缩压的数值比真正的动 脉内血压低一些,而舒张压要高一些.在过去,柯氏音 的第4期还是第5期应该用作记录舒张压,意见不一 致.但是当与真正的动脉内血压比较时,第4期倾向 于比第5期高一些,并且比第5期更难识别.现在已 经普遍同意应该应用第5期,除非是在以下一些情况, 声音的消失不能可靠的识别,因为即便在袖带完全放 气之后声音也能听到;例如在妊娠妇女,有动静脉瘘 的病人,以及主动脉关闭不全.大多数评价治疗高血 压好处的大规模临床试验均应用的是第5期. 在具有宽的脉压的老年病人,在收缩压舒张压之 间,柯氏音可变得不能听到,而在袖带继续放气时又重 新出现,这种现象被称之为听诊裂缝.在有些情况,这 可以是因为动脉内血压的波动而发生,并且更可能发 生在那些有靶器官损害的病人.在袖带充气之前将手 臂抬至高过头部30S,然后将手臂放到通常的位置继 续测量,这种听诊裂缝常常可以消除.这种操作可以 减少肢体血管的容量并改进血流以增强柯氏音. 3.2水银血压计 水银血压计总是被视为临床血压测量的金标准. 但这种情况在不久的将来可能有变化.水银血压计比 其它仪器少些错误,其独特的特点之一是方法的 简单,在不同商标血压计的准确性上只有不足道的区 别,而这一点自然不是任何其它种类血压计所有.不 过这不应成为自满的任何理由.一个医院调查发现 21%的仪器有限制其准确性的技术上的问题,而另外 发现>50%有缺陷. 3.3空盒气压表血压计 这些仪器是用金属的机械系统记录血压.这种类 型的系统不一定总保持其稳定性,特别是如果保管不 当时.所以它不如水银血压计准确,并且需要定期校 正.近来开发的空盒气压表血压仪,使其掉落时较少 发生机械损伤.装配在墙上的设备可能较少受损,因 此也比可移动的设备更准确些. 3.4混合式血压计 仪器已发展至联合一些电子仪器与听诊仪器特 点,而称之为"混合式"的血压计.如像在示波测量仪 上用的,就像水银式或空盒气压表一样的方法,由观察 者用听诊器和听柯氏音测血压.袖带压力可像水银柱 似的数字显示,或像空盒气压表仪器一样的显示. 3.5示波测量技术 这技术显示为当逐渐放气时,在血压计袖带上的 压力振荡被记录下来,其最大的振荡点相当于平均动 脉内压.此法的一个优点是不需传感器放在肱动脉 上.示波测量法对动态监测的另一好处是对外界噪音 不是那么敏感.但对低频机械振动不是这样,袖带可 以移去和放回,比如在病人淋浴时.此技术主要的问 题是:振荡的振幅除了有赖于血压,还有赖于若干因 素,最重要的是动脉的僵硬度.所以,具有僵硬动脉和 宽脉压的老年患者其平均动脉压可能明显低估.用模 拟的压力波研究显示:仪器问有显着的不同,120ram Hg的收缩压在不同的仪器可记录为110ramHg或 这种记录 125mmHg.另外一个缺点是在体力活动时, 仪不能很好工作,可以有相当的移动伪差.示波测量 技术已成功用于动态血压监测及家庭血压监测.一些 不同的商业型号用动脉内和柯氏音测定,一般均显示 有良好一致性,但动态监测仪比市场上较便宜的家用 血压仪更好些. 3.6测量的部位——臂,腕,指 血压测量的标准位置是上臂,用听诊器放在肘部 肱动脉上.在腕部及手指测血压的监测仪已变得普 及.重要的是要认识到在动脉树的不同部位收缩压及 舒张压是有不同的.一般来说,在更远端的动脉,收缩 压增加而舒张压减少.在主动脉及周围动脉之问平均 动脉压只下降1,2mmHg.腕式监测仪:腕式监测仪 的优点是比臂式监测仪小,并且可用于肥胖病人,因为 手腕的周径受肥胖的影响很小.可能存在的问题是: 腕部相对于心脏位置的不同的流体静力的影响所导致 的系统错误,如果当在取读数时腕部总是放在心脏的 水平即可避免.腕式监测仪是有潜力的,但尚需进一 步评价.手指监测仪:手指监测仪到目前为止已发现 是不准确的,不予推荐. 3.7监测仪的验证 所有临床应用的监测仪均应检测其准确性.首 先,所有提供收缩压及舒张压读数的示波测量自动监 ? 112?血管病学进展2006年第27卷第1期 AdvCardiovascDis,January2006,Vo1.27,No.1 测仪均应由独立的观察者,用正式的验证方案检测. 获得广泛认可的两个方案为1987年美国的医学仪器 进展协会(AssociationfortheAdvancementofMedica1 ]nstrumentation,AAMI)和1990年的英国高血压协会 (BritishHypertensionAssociation,BHS)的方案.AAMI 于2002年修订,BHS于2003年修订.这些方案要求 由2位受过训练的观察者,在85例人上测试监测仪, 这使验证研究难以完成.其结果市场上许多仪器从未 经充分验证过.近来欧洲高血压协会血压监测仪工作 组的一个国际专家组介绍了一个可代替过去2种方案 的国际方案,实施要容易一些.不过,仪器通过了验证 试验并不意味它在所有的病人均会提供准确的读数, 其错误可能始终>5mmHg,这可能更多发生于老年人 及糖尿病患者.为此,建议每一个示波测量监测仪在 读数被接受之前,应该在每一个病人验证,用水银式血 压计和监测仪顺序检钡4读数则可检测出较重要的不准确. 水银血压计,要检查水银柱上曲线是在0mmHg 处,当袖带充气及放气时可自由升降. 空盒气压表血压计或其它非水银式血压计均应该 用一个Y形管连接仪器到一个水银柱血压计或一个 电子试验的仪器进行检测.在袖带充气之前指针应放 在零点,当袖带充气至100,200mmHg压力时,应记 录水银柱的读数在4mmHg以内.放气后指针应回到零. 4诊室血压测量 准确的听诊的诊室血压测量是高血压诊断及治疗 的基本事实,并且是过去50年主要流行病学及治疗试 验已用的标准方法.但是越来越清楚,当其用于每天 的临床工作,也有重要的缺点.水银仪器用于临床工 作的调查已显示有常见的机械缺陷,并且医生很少遵 循应用指南.另外还有白大衣效应的现象,其记录的 血压则不能代表病人真正的血压. 4.1病人准备 在测量血压时,有一些有关病人的因素可致明显 的偏差.包括以下因素:室温,运动,饮酒,吸烟,手臂 的位置,肌肉紧张,膀胱充盈,说话及环境吵闹.应要 求病人脱去所有覆盖袖带放置部位的衣服.病人应舒 适的坐在椅上,腿勿交叉,背及手臂有支撑.在上臂的 袖带的中部应在右心房的水平(胸骨中点).首次就 诊时应测量两侧手臂的血压.告诉病人尽可能放松, 测量时不要说话,5min后测量第一次读数. 4.2血压测量仪器的选择 诊室血压测量的"金标准仪器"一直是水银血压 计,但由于水银污染环境的问题,它正在临床工作中被 排除.水银血压计在退伍军人管理医院已经被取缔, 而由其它类型的仪器用于诊室.不过,由于现今尚未 普遍被接受来取代水银血压计,建议适当保留水银血 压计用于常规诊室测量.水银血压计对评价任何类型 非水银式仪器的准确性是重要的.用电子压力传感器 并数字显示的非水银式血压计已可用来校正空盒气压 表式血压仪和示波测量血压仪的压力检测系统. 4.3袖带大小 英格兰和爱尔兰过去的流行病学资料提示:臂围 >34cm不常见.而美国NHANES111及 NHANES2000的资料则相反.在美国从1988,2000 年期间,平均臂围明显增加,而且由于美国人体重的增 长,臂围>33cm的频率增加.美国肥胖的发病率从 NHANES111(1988,1994)的22.9%增加至2000年 的>30%.有关更大臂围增加频率的相似资料也见于 高血压病人的研究;430例病人中61%其臂围>33 cln.为了准确测量血压,认识对"大成人"袖带或甚至 大腿袖带日益增长的需求是重要的,因为在临床工作 中通常只有标准成人大小的袖带.更重要的是,在门 诊诊室测血压最常见的错误是"错误袖带"(miscuff- ing),用不够大的袖带测大手臂是84%"错误袖带"的 原因. "理想的"袖带其囊的长度应有臂围的80%,宽度 至少为臂围的40%.有研究比较动脉内及听诊测血 压,结论是袖带宽度为臂围的46%,错误最小.袖带 大小建议如下:臂围22,26cm,袖带应为"小成人" 大小:12cn'l×22cm;臂围27—34ClTI,袖带应为"成 人"大小:16cm×30cm;臂围35,44cm,袖带应为 "大成人"大小:16cm×36cm;臂围45,52cm,袖带 应为"成人大腿"大小:16cm×42cm. 臂围宽度与长度最好的比例见于小成人及标准成 人袖带.对大成人及大腿袖带,臂围46%理想宽度比 例是不实际的,因为会导致各为20cm及24cm的宽 度,这种宽度的袖带对大多数病人临床上不能用,因此 必须接受比臂围宽度理想的比例小一点. 每个袖带均应标明臂围的范围,以便其得到正确 的应用,如有列表显示当缠绕上臂时袖带大小是否合 适则更好.对那些病态肥胖的病人,可见到其臂围很 大,而上臂很短,则常不能正确的使用袖带,甚至用大 腿袖带也不能.在这种情况,医生可将袖带置于前臂 而在桡动脉上听声音来测血压(虽然这可高估收缩 压),或用经验证过的腕式血压仪放在心脏水平来测 血压(待续). 四川大学华西医院 罗雪琚节译 收稿日期:2005-09-0l (本文编辑:李小清)