大学生医保零星报销申请表

大学生医保零星报销#申请# 学校名称(盖章): 姓名 身份证号码 入院时间 发票 发票 金额 张数 出院时间 1、费用明细( )张 2、出院小结( )张 送 3、门诊病历( )张 交 材 4、证明材料( )张 料 5、处方( )张 6、其它( )张 退回发票金额 发票张数 原因 退单 初审 复核 分管领导 签收人 日期 备注 在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单 学院名称(盖章): 备案时间: 姓名 性别 年龄 身份证号码 学籍号 备案类别 ? 转诊转院(在肥首诊后) ? 异地就医(非在校时间) (?内划?) 就医地 病情摘要及备案情况说明: 学校学生辅导员意见: 签字: 年 月 日 学院(系)意见: 学校医保经办机构意见: (盖章) 经办人员签字: 年 月 日 年 月 日