01 海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会章程
海南省农垦三亚医院
医疗质量管理委员会章程
医疗质量是医院管理的核心,提高医疗质量、加强医疗质量管理、保障医疗安全,必然产生良好的社会效益及经济效益。为此制定医疗质量控制系统,使医疗质量管理达到
化的要求。
一、指导思想
(一)实施标准化、医疗质量管理和全程质量监控,制定全程医疗质量监控量化标准和评分标准,并与科室目标
制结合,保证质控措施的落实。
(二)规范医疗行为,保证规章制定和岗位职责的全面落实。
(三)质量控制部门有
、有针对性地进行干预,并进行专门调研,制定全面干预措施。
(四)医疗质量管理的主要内容包括:质量管理目标、指标、计划、措施、效果
及信息反馈等。
二、组织结构
医疗质量管理系统包括院级、科级、个人三级质量管理体系,分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质控小组、各级医务人员自我管理。质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。医院医疗质量管理委员会由院长任主任,由各分管副院长任副主任。办公室设在医务科。委员由医务、质控、护理、评审办、院感等职能部门及各临床科室代表组成。
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三 各级组织职能
1、医疗质量管理委员会职责
(1)在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作,教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,增强质量意识,严防差错事故发生,保证医疗安全。
(2)审核医院医疗、护理方面的规章制度并制定各项质量评审要求、奖罚要求和奖惩制度。
(3)组织医疗医技质量管理宣教工作,掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,提高医疗护理质量。
(4)督促、检查医疗质量管理工作的执行落实,对重大医疗、护理质量问
进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。定期召开全体委员会会议,评价医疗质量,调查分析医疗缺陷的原因及性质,并提出改进措施,需做详细会议记录。
(6)接受院长交办的有关事宜。
2、质控科职责
(1)质控科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医疗质量进行监控。
(2)每月收集各质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。
(3)抽查各科室、住院环节质量,提出干预措施,以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长。
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(4)每季度向医疗质量管理委员会上报全程医疗质量量化考核结果,供各职能部门参考并与绩效工资挂钩,做出相关的奖惩制度。
(5)每季度公示一次不合格医疗文件。
3、科室质控小组职责及医务人员自我管理
(1)科室质控小组职责
?各科室质控小组由科主任、护士长、一名高资历医生组成。
?每月组织科室人员学习医疗、护理常规,强化医疗意识。
?针对本科室医疗质量实行全程监控,做详细记录及时上交质控科,与绩效工资及奖金挂钩。
?及时发现本科室医疗质量问题,提出整改措施,并向质控科以书面形式上报医疗质量问题发生的原因,提出整改的措施,整改后取得的效果等相关情况,并进一步提出预防该类问题发生的预防性措
(2)医务人员自我管理
?严格遵循《中华人民共和国执业医师法》及相关法规,依法行医;
?严格遵守医院的有关规章制度,履行其工作职责;
?严格执行本专业诊疗常规及操作规程;
?遵守医德规范,杜绝不合理检查,不合理用药行为;
?遵守医疗质量管理委员会的制定的相关规定;
?接受质控小组、质控科、医疗质量管理委员会的监督和监管。
四、考核内容
(1)诊疗环节:
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1、急诊抢救病人到院后开始处置时间?5分钟。
2、院内急会诊到位时间?10分钟。
3、急诊检查一般项目报告结果时间?2小时。
平诊检查一般项目报告时间?24小时。
4、新入院病人,2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录,疑难、危重病人立即检诊,并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。
5、住院危重病人抢救必须争分夺秒。
6、落实查房制度,主管医师每日查房最少1次,值班医师每班查房最少1次,特殊情况随时查房,专家或科主任每周查房最少1次,对诊断、治疗方案要逐一审查把关。
7、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。
8、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。
9、落实知情告知制度。
10、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。
11、实行病历书写实时控制。
12、处方书写规范完整。
13、调剂不出差错。
14、“三基考试”要合格。
(2)终末质量统计分析指标:
临床医疗
1. 病床使用率?90,;
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2. 病床周转次数?19次/年;
3. 平均住院日?16天;
4. 入院病人三日确诊率?90%;
5. 择期手术患者术前平均住院日?3天;
6. 入出院诊断符合率?95,;
7. 手术前后诊断符合率?95,;
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率?60,;
9. 急危重症抢救成功率?80,;
10. 无菌手术切口甲级愈合率?97,;
11. 甲级病案率?90,(无丙级病案);
12. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故;
13. 三级、四级医疗事故发生率?0.1/‰;
14. 医疗事故争议协商解决,进行补赔偿(含减免、法院判决),每年不超过业务收入的3‰;
15. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,;
16. 院内急会诊到位时间?10分钟;
17. 单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平;
18. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值;
19. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用;
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20. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100,; 21. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100,; 22. 法定传染病报告率100,;
23. 疑难病症好转率?90%;
24. 三级医师查房制度健全并坚持执行;
25(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格); 26(医疗差错和事故登记、上报率为100,;
27(科内病历质控。
急 诊
1. 急救物品完好率100,;
2. 器械、仪器完好率100%;
3. 急诊留观时间?48小时。
门 诊
1. 处方合格率?95,;
2. 门诊病历书写格式合格率?90,(采取随机抽查); 3. 门诊与出院诊断符合率?90,;
4. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医
师比例?60,;
5. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间?10分钟。 护理
1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、
心肺复苏等护理技术操作合格率(合格标准为85分)?95,;基础
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护理合格率?90,(合格标准为85分);
2. 危重患者(特护、一级护理)护理合格率?90,(合格标准为85分);
3. 病人对护理工作和服务态度满意度?95,;
4. 健康教育覆盖率达到100%;
5. 护理表格书写合格率(合格标准为80分)?95,;
6. 一人一针一管执行率应达到100,;
7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100,;
8. 无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外);
9. 每百张床年护理严重差错发生次数?1;
10. 年护理事故发生次数为零;
11. 新护士上岗前培训率100%;护士、护师规范化培训率70%;主管护师以上继教覆盖率?80%;
12. 技术操作考核,护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次,参与率?95%;护理人员理论考试(分科别)每年一次,参与率?95%;
13. 病房床位与病房护士比例1:0.4。
医院感染
1. 医院感染率?10,;
2. 医院感染漏报率?10,;
3. 无菌手术切口感染率?0.5,;
4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100,;
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5. 一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100,。 医 技
共性质量目标(包括其他辅助科室):
1. 医技科室检查报告科学性和准确率?95%; 2. 检查报告误诊率?3,;
3. 报告及时性?95%;
4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时;
5. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊?,,分钟;平诊?2小时;特殊检查出报告(细菌培养、染色体检查除外)24-48小时;
6. B超、内镜查完即发报告;
7. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟; 8. 放射科平片出报告:急诊,30分钟;平诊,2小时; 9. 万元以上医疗设备、仪器完好率?95,;
10. 万元以上医疗设备、仪器使用时间?30小时/周。 放射科:
1. ,光摄片甲片率?80,;
2. 废片率?1%;
3. X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)?94,; 4. 大型,光机检查阳性率?70,;
5.CT检查阳性率?70,;
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6.MRI检查阳性率?70,。
检验科:
1. 临床化学室间质评全年平均及格(,,,?120); 2. 临床化学室内质控各项CV值,在允许误差范围内达到规定标
准;
3. 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数,,?,); 4. 细菌室间质评全年鉴定正确率?80,;
5. 尿沉渣镜检率达100%,沉渣分析仪复检率达60%; 6. 报告单审核率达100%;
7. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上; 8. 开展成分输血比例?85%
药剂科:
1. 处方复核率达到100,;
2. 制剂检验合格率达100%;
3. 无假冒伪劣药品;
4. 药品供应满足率?95%;
5. 药品收入占总收入比例?40,;
6. 每100张处方使用抗菌药物的比例?20,。 (3)满意度评价标准:
1.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度?80,; 2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90,; 3.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90,;
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4.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度?90,;
5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度?90,;
6.社会对医疗服务满意度?90,。
(4)检查办法:
1、科主任每月组织质控小组进行自查。
2、医务部每月对各科室抽查1-2次。
五、考核方法及奖惩制度
由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查,考核成绩与科室的绩效工资挂钩,具体奖惩措施如下:
(1)门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计。 (2)分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度。 (3)质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次,并排出各项奖3名罚3名,并张榜公布,科室考核与科室绩效工资挂钩。
六、质量考核评分表:
详见附件。
海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会
2011年8月18日
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附件:
(一)急诊科医疗质量考核评分表(100分) 科别:急诊科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(急诊与出院诊断符合率?90,。 5 2(急诊病历书写合格率?90,(抽查)。 10 3(急诊处方书写合格率?95,。 10 4(留观病历甲级率?90,。 10 5(急诊危重患者抢救成功率?80,。 5 6(各种申请单合格率?90,。 5 7(法定传染病报告率?100,。 5 8(急救药品、器材配备完善、仪器完好率100,。 5 9(死亡病历讨论100,(死后1周内)。 5 10(严格执行首诊医师负责制。 10 11(严格用药,无大处方、人情方(依据处方点评管理制度)。 5 12(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 5 13(做好急诊日志的登记工作。 5 14(科内病历处方质控。 5 15(医疗差错和事故登记、上报率100,。 5 16(观察室查房制度健全,急诊留观时间?48小时 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第12项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(二)门诊科医疗质量考核评分表(100分) 科别:门诊部 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(门诊与出院诊断符合率?90,。 5 2(门诊病历书写合格率?90,(抽查)。 10 3(门诊处方书写合格率?95,。 10 4(门诊窗口患者候诊时间?10分钟。 5 5(各种申请单合格率?90,。 5 6(法定传染病报告率?100,。 5 7(急救药品器材配备完善、仪器完好率100,。 5 8(门诊各科室相互会诊协调能力。 5 9(严格执行首诊医师负责制。 5 10(严格用药,无大处方、人情处方(依据处方点评管理制度)。 5 11(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 12(做好门诊日志的登记工作。 5 13(科内病历处方质控。 10 14(医疗差错和事故登记、上报率100,。 5 15(门诊输液室设施是否齐备、制度执行是否到位。 5 16(门诊预检分诊是否准确合理。 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第11项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(三)内科医疗质量考核评分表(100分) 科别: 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(病床使用率?90,。 5 2(平均住院日?16天。 5 3(入院病人三日确诊率?90,。 10 4(出入院诊断符合率?95,。 10 5(危重患者抢救成功率?80,。 10 6(医院感染率?10,,医院感染漏报率?10,。 5 7(平均治愈好转率>90%。 5 8(甲级病案率?90,(无丙级病历)。 5 9(死亡病历100,讨论(死后1周内)。 5 10(各种申请单合格率?90,。 5 11(三级医师查房制度健全并坚持执行。 10 12(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 13(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 5 14(科内病历质控。 5 15(法定传染病报告率?100%。 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第12项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(四)外科医疗质量考核评分表(100分) 科别: 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(病床使用率?90,,病床周转次数?25次/年。 5 2(平均住院日?10天。 5 3(危重患者抢救成功率>85,。 5 4(入院患者三日确诊率?90,。 10 5(出入院诊断符合率?95,。 5 6(手术前后诊断符合率?90,。 5 7(死亡病历100,讨论(死后1周内)。 5 8(院内感染率?10,。 5 9(甲级病案率?95,(无丙级病历)。 5 10(各种申请单合格率90,。 5 11(无菌手术切口感染率?0(5,。 5 12(无菌手术切口甲级愈合率?97,。 5 13(三级医师查房制度健全并坚持执行。 5 14(平均治愈好转率>90%。 5 15(科内病历质控。 5 16(法定传染病报告率?100%。 5 17(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 18(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第17项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(五)检验科医疗质量考核评分表(100分)
科别:检验科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(标本采集、保管规范。 6 2(试剂、量具、仪器准确。 8 3(室内质控形成制度并有记录,质控符合标准。 9 4(参加省市间质量评定。 6 5(各项检验分类登记齐全。 8 6(检验报告单书写认真、规范、清楚,误诊率?3%。 10 7(各项检验结果回报及时?95%(急诊报告?30分钟)。 10 8(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 8 9(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 5 10(无责任事故。 5 11(消毒隔离制度健全。 5 12(做好血库管理,保证血液质量。 10 13(仪器完好率100,。 5 14(无拖延检查或推诿患者。 6
检查人:
评分标准:1.不达标准项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第9项在本考核年月日度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期计分。
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(六)功能科室医疗质量考核评分表(100分) 科别:B超、心电图室 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(图纸记录有日期,患者姓名、性别、年龄。 5 2(图像清晰,伪差不影响诊断。 5 3(报告单书写规范、清楚,报告者签名规范,误诊率?3%。。 10 4(图像所见描写客观、准确,诊断意见确切。 10 5(报告结果回报及时?95%(急诊报告?30分钟,平诊?2小时)。 10 6(特殊诊断设备检查阳性率?20% 10 7(各种检查登记齐全。 10 8(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 9(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 10 10(有仪器定期检查登记本。 10 11(仪器完好率100,。 5 12(无拖延检查或推诿患者。 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第9项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(七)放射科室医疗质量考核评分表(100分) 科别:放射科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(图纸记录有日期,患者姓名、性别、年龄。 5 2(图像清晰,伪差不影响诊断,X光摄片甲片率?80%。 10 3(废片率?1%。 5 4(报告单书写规范、清楚,报告者签名规范。 5 5(图像所见描写客观、准确,诊断意见确切。 10 6(报告结果回报及时?95%(急诊报告?30分钟,平诊?2小时)。 10 7(特殊诊断设备检查阳性率?20%。 10 8(各种检查登记齐全。 10 9(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 10(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 10 11(有仪器定期检查登记本。 5 12(仪器完好率100,。 5 13(无拖延检查或推诿患者。 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第9项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(八)病理科医疗质量考核评分表(100分) 科别:病理科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(病理申请单有日期,患者姓名、性别、年龄。 5 2(检查报告科学性和准确率?95%。 10 3(病理报告误诊率?3% 5 4(报告单书写规范、清楚,报告者签名规范。 5 5(报告及时性?95%。 10 6(报告结果回报及时?95%。 10 7(术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟。 10 8(各种检查登记齐全。 10 9(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 10(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 10 11(有仪器定期检查登记本。 5 12(仪器完好率100,。 5 13(无拖延检查或推诿患者。 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第9项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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(九)药剂科医疗质量考核评分表(100分) 科别:药剂科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(无过期失效药品、无发霉、变质药品。 8 2(处方复核率达到100% 8 3(无假、劣药品。 8 4(中西药进药合格率100,。 8 5(中西药存药合格率100,。 8 6(药品购进、调出登记账目清楚。 8 7(药品标签整洁、清楚、规范化。 8 8(贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。 8 9(药品库存量不超过上月使用量的总和。 8 10(药品报废率?0(3,。 8 11(药物使用考试合格率100,(80分以上为合格)。 5 12(药品收入占总收入比例?40,。 5 13(有每月、每季度及每年处方点评登记汇总。 5 14(做好新药介绍。(季度汇总介绍) 5
检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第11项在本考核年度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期检查计分。
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海南省第三人民医院
关于成立医疗质量管理委员会的通知
各科室:
为确保我院医疗安全,保障医疗服务正常运行,监控我院的医
疗质量,经院行政办公会研究决定,成立医院医疗质量管理委员会。现将通知下发各科室,望支持医疗质量管理委员会的工作。
海南省农垦三亚医院
医疗质量管理委员会组织机构
主 任:羊轶驹
副主任:韦海珠、林 玲、田作春、麦安乐、黎宗保
成 员:陈泽燕、王 旭、符岸秋、黄丽菊、张 炜、李毓阳
何超明、林 森、李庆宣、邢崇浩、欧 涛、王连臣
吴世畅、吴锦英、潘富文、万象新、李小荣、喻学海
王识华、冯 岚、郑志昂、郑志宏
下设办公室在医务科,陈泽燕兼任办公室主任,主要负责日常事务工作。
文件自发文之日起执行。
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