01 海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会章程

01 海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会章程 海南省农垦三亚医院 医疗质量管理委员会章程 医疗质量是医院管理的核心，提高医疗质量、加强医疗质量管理、保障医疗安全，必然产生良好的社会效益及经济效益。为此制定医疗质量控制系统，使医疗质量管理达到化的要求。 一、指导思想 (一)实施标准化、医疗质量管理和全程质量监控，制定全程医疗质量监控量化标准和评分标准，并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)规范医疗行为，保证规章制定和岗位职责的全面落实。 (三)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，并进行专门调研，制定全面干预措施。 (四)医疗质量管理的主要内容包括:质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 二、组织结构 医疗质量管理系统包括院级、科级、个人三级质量管理体系，分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质控小组、各级医务人员自我管理。质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医院医疗质量管理委员会由院长任主任，由各分管副院长任副主任。办公室设在医务科。委员由医务、质控、护理、评审办、院感等职能部门及各临床科室代表组成。 1 三 各级组织职能 1、医疗质量管理委员会职责 (1)在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作，教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，增强质量意识，严防差错事故发生，保证医疗安全。 (2)审核医院医疗、护理方面的并制定各项质量评审要求、奖罚要求和奖惩制度。 (3)组织医疗医技质量管理宣教工作，掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，提高医疗护理质量。 (4)督促、检查医疗质量管理工作的执行落实，对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施，需做详细会议记录。 (6)接受院长交办的有关事宜。 2、质控科职责 (1)质控科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医疗质量进行监控。 (2)每月收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。 (3)抽查各科室、住院环节质量，提出干预措施，以书面的形式上报质量管理委员会或分管院长。 2 (4)每季度向医疗质量管理委员会上报全程医疗质量量化考核结果，供各职能部门参考并与绩效工资挂钩，做出相关的奖惩制度。 (5)每季度公示一次不合格医疗文件。 3、科室质控小组职责及医务人员自我管理 (1)科室质控小组职责 ?各科室质控小组由科主任、护士长、一名高资历医生组成。 ?每月组织科室人员学习医疗、护理常规，强化医疗意识。 ?针对本科室医疗质量实行全程监控，做详细记录及时上交质控科，与绩效工资及奖金挂钩。 ?及时发现本科室医疗质量问题，提出整改措施，并向质控科以书面形式上报医疗质量问题发生的原因，提出整改的措施，整改后取得的效果等相关情况，并进一步提出预防该类问题发生的预防性措 (2)医务人员自我管理 ?严格遵循《中华人民共和国执业医师法》及相关法规，依法行医; ?严格遵守医院的有关规章制度，履行其工作职责; ?严格执行本专业诊疗常规及操作规程; ?遵守医德规范，杜绝不合理检查，不合理用药行为; ?遵守医疗质量管理委员会的制定的相关规定; ?接受质控小组、质控科、医疗质量管理委员会的监督和监管。 四、考核内容 (1)诊疗环节: 3 1、急诊抢救病人到院后开始处置时间?5分钟。 2、院内急会诊到位时间?10分钟。 3、急诊检查一般项目报告结果时间?2小时。 平诊检查一般项目报告时间?24小时。 4、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医师、正副主任医师或科主任三级检诊。 5、住院危重病人抢救必须争分夺秒。 6、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗要逐一审查把关。 7、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。 8、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。 9、落实知情告知制度。 10、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。 11、实行病历书写实时控制。 12、处方书写规范完整。 13、调剂不出差错。 14、“三基考试”要合格。 (2)终末质量统计分析指标: 临床医疗 1. 病床使用率?90,; 4 2. 病床周转次数?19次/年; 3. 平均住院日?16天; 4. 入院病人三日确诊率?90%; 5. 择期手术患者术前平均住院日?3天; 6. 入出院诊断符合率?95,; 7. 手术前后诊断符合率?95,; 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率?60,; 9. 急危重症抢救成功率?80,; 10. 无菌手术切口甲级愈合率?97,; 11. 甲级病案率?90,(无丙级病案); 12. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故; 13. 三级、四级医疗事故发生率?0.1/‰; 14. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿(含减免、法院判决)，每年不超过业务收入的3‰; 15. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,; 16. 院内急会诊到位时间?10分钟; 17. 单病种治愈好转率(达卫生部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平; 18. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于卫生部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值; 19. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用; 5 20. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100,; 21. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100,; 22. 法定传染病报告率100,; 23. 疑难病症好转率?90%; 24. 三级医师查房制度健全并坚持执行; 25(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格); 26(医疗差错和事故登记、上报率为100,; 27(科内病历质控。 急 诊 1. 急救物品完好率100,; 2. 器械、仪器完好率100%; 3. 急诊留观时间?48小时。 门 诊 1. 处方合格率?95,; 2. 门诊病历书写格式合格率?90,(采取随机抽查); 3. 门诊与出院诊断符合率?90,; 4. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医 师比例?60,; 5. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间?10分钟。 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、 心肺复苏等护理技术操作合格率(合格标准为85分)?95,;基础 6 护理合格率?90,(合格标准为85分); 2. 危重患者(特护、一级护理)护理合格率?90,(合格标准为85分); 3. 病人对护理工作和服务态度满意度?95,; 4. 健康教育覆盖率达到100%; 5. 护理表格书写合格率(合格标准为80分)?95,; 6. 一人一针一管执行率应达到100,; 7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100,; 8. 无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外); 9. 每百张床年护理严重差错发生次数?1; 10. 年护理事故发生次数为零; 11. 新护士上岗前培训率100%;护士、护师规范化培训率70%;主管护师以上继教覆盖率?80%; 12. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率?95%;护理人员理论考试(分科别)每年一次，参与率?95%; 13. 病房床位与病房护士比例1:0.4。 医院感染 1. 医院感染率?10,; 2. 医院感染漏报率?10,; 3. 无菌手术切口感染率?0.5,; 4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100,; 7 5. 一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100,。 医 技 共性质量目标(包括其他辅助科室): 1. 医技科室检查报告科学性和准确率?95%; 2. 检查报告误诊率?3,; 3. 报告及时性?95%; 4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时; 5. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊?,,分钟;平诊?2小时;特殊检查出报告(细菌培养、染色体检查除外)24-48小时; 6. B超、内镜查完即发报告; 7. 术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟; 8. 放射科平片出报告:急诊,30分钟;平诊,2小时; 9. 万元以上医疗设备、仪器完好率?95,; 10. 万元以上医疗设备、仪器使用时间?30小时/周。 放射科: 1. ,光摄片甲片率?80,; 2. 废片率?1%; 3. X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)?94,; 4. 大型,光机检查阳性率?70,; 5.CT检查阳性率?70,; 8 6.MRI检查阳性率?70,。 检验科: 1. 临床化学室间质评全年平均及格(,，,?120); 2. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标 准; 3. 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数,，?,); 4. 细菌室间质评全年鉴定正确率?80,; 5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%; 6. 报告单审核率达100%; 7. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上; 8. 开展成分输血比例?85% 药剂科: 1. 处方复核率达到100,; 2. 制剂检验合格率达100%; 3. 无假冒伪劣药品; 4. 药品供应满足率?95%; 5. 药品收入占总收入比例?40,; 6. 每100张处方使用抗菌药物的比例?20,。 (3)满意度评价标准: 1.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度?80,; 2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90,; 3.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90,; 9 4.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度?90,; 5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度?90,; 6.社会对医疗服务满意度?90,。 (4)检查办法: 1、科主任每月组织质控小组进行自查。 2、医务部每月对各科室抽查1-2次。 五、考核方法及奖惩制度 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下: (1)门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计。 (2)分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度。 (3)质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出各项奖3名罚3名，并张榜公布，科室考核与科室绩效工资挂钩。 六、质量考核评分表: 详见附件。 海南省农垦三亚医院医疗质量管理委员会 2011年8月18日 10 附件: (一)急诊科医疗质量考核评分表(100分) 科别:急诊科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(急诊与出院诊断符合率?90,。 5 2(急诊病历书写合格率?90,(抽查)。 10 3(急诊处方书写合格率?95,。 10 4(留观病历甲级率?90,。 10 5(急诊危重患者抢救成功率?80,。 5 6(各种申请单合格率?90,。 5 7(法定传染病报告率?100,。 5 8(急救药品、器材配备完善、仪器完好率100,。 5 9(死亡病历讨论100,(死后1周内)。 5 10(严格执行首诊医师负责制。 10 11(严格用药，无大处方、人情方(依据处方点评)。 5 12(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 5 13(做好急诊日志的登记工作。 5 14(科内病历处方质控。 5 15(医疗差错和事故登记、上报率100,。 5 16(观察室查房制度健全，急诊留观时间?48小时 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第12项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 11 (二)门诊科医疗质量考核评分表(100分) 科别:门诊部 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(门诊与出院诊断符合率?90,。 5 2(门诊病历书写合格率?90,(抽查)。 10 3(门诊处方书写合格率?95,。 10 4(门诊窗口患者候诊时间?10分钟。 5 5(各种申请单合格率?90,。 5 6(法定传染病报告率?100,。 5 7(急救药品器材配备完善、仪器完好率100,。 5 8(门诊各科室相互会诊协调能力。 5 9(严格执行首诊医师负责制。 5 10(严格用药，无大处方、人情处方(依据处方点评管理制度)。 5 11(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 12(做好门诊日志的登记工作。 5 13(科内病历处方质控。 10 14(医疗差错和事故登记、上报率100,。 5 15(门诊输液室设施是否齐备、制度执行是否到位。 5 16(门诊预检分诊是否准确合理。 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第11项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 12 (三)内科医疗质量考核评分表(100分) 科别: 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(病床使用率?90,。 5 2(平均住院日?16天。 5 3(入院病人三日确诊率?90,。 10 4(出入院诊断符合率?95,。 10 5(危重患者抢救成功率?80,。 10 6(医院感染率?10,，医院感染漏报率?10,。 5 7(平均治愈好转率>90%。 5 8(甲级病案率?90,(无丙级病历)。 5 9(死亡病历100,讨论(死后1周内)。 5 10(各种申请单合格率?90,。 5 11(三级医师查房制度健全并坚持执行。 10 12(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 13(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 5 14(科内病历质控。 5 15(法定传染病报告率?100%。 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第12项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 13 (四)外科医疗质量考核评分表(100分) 科别: 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(病床使用率?90,，病床周转次数?25次/年。 5 2(平均住院日?10天。 5 3(危重患者抢救成功率>85,。 5 4(入院患者三日确诊率?90,。 10 5(出入院诊断符合率?95,。 5 6(手术前后诊断符合率?90,。 5 7(死亡病历100,讨论(死后1周内)。 5 8(院内感染率?10,。 5 9(甲级病案率?95,(无丙级病历)。 5 10(各种申请单合格率90,。 5 11(无菌手术切口感染率?0(5,。 5 12(无菌手术切口甲级愈合率?97,。 5 13(三级医师查房制度健全并坚持执行。 5 14(平均治愈好转率>90%。 5 15(科内病历质控。 5 16(法定传染病报告率?100%。 5 17(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 18(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第17项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 14 (五)检验科医疗质量考核评分表(100分) 科别:检验科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(标本采集、保管规范。 6 2(试剂、量具、仪器准确。 8 3(室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。 9 4(参加省市间质量评定。 6 5(各项检验分类登记齐全。 8 6(检验报告单书写认真、规范、清楚，误诊率?3%。 10 7(各项检验结果回报及时?95%(急诊报告?30分钟)。 10 8(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 8 9(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 5 10(无责任事故。 5 11(消毒隔离制度健全。 5 12(做好血库管理，保证血液质量。 10 13(仪器完好率100,。 5 14(无拖延检查或推诿患者。 6 检查人: 评分标准:1.不达标准项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第9项在本考核年月日度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期计分。 15 (六)功能科室医疗质量考核评分表(100分) 科别:B超、心电图室 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。 5 2(图像清晰，伪差不影响诊断。 5 3(报告单书写规范、清楚，报告者签名规范，误诊率?3%。。 10 4(图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。 10 5(报告结果回报及时?95%(急诊报告?30分钟，平诊?2小时)。 10 6(特殊诊断设备检查阳性率?20% 10 7(各种检查登记齐全。 10 8(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 9(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 10 10(有仪器定期检查登记本。 10 11(仪器完好率100,。 5 12(无拖延检查或推诿患者。 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第9项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 16 (七)放射科室医疗质量考核评分表(100分) 科别:放射科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。 5 2(图像清晰，伪差不影响诊断，X光摄片甲片率?80%。 10 3(废片率?1%。 5 4(报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。 5 5(图像所见描写客观、准确，诊断意见确切。 10 6(报告结果回报及时?95%(急诊报告?30分钟，平诊?2小时)。 10 7(特殊诊断设备检查阳性率?20%。 10 8(各种检查登记齐全。 10 9(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 10(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 10 11(有仪器定期检查登记本。 5 12(仪器完好率100,。 5 13(无拖延检查或推诿患者。 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第9项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 17 (八)病理科医疗质量考核评分表(100分) 科别:病理科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(病理申请单有日期，患者姓名、性别、年龄。 5 2(检查报告科学性和准确率?95%。 10 3(病理报告误诊率?3% 5 4(报告单书写规范、清楚，报告者签名规范。 5 5(报告及时性?95%。 10 6(报告结果回报及时?95%。 10 7(术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟。 10 8(各种检查登记齐全。 10 9(三基及技术操作考核合格率100,(80分以上为合格)。 10 10(医疗差错和事故登记、上报率为100,。 10 11(有仪器定期检查登记本。 5 12(仪器完好率100,。 5 13(无拖延检查或推诿患者。 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第9项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 18 (九)药剂科医疗质量考核评分表(100分) 科别:药剂科 检查日期: 年 月 日 质量项目指标 分值得分 扣分理由 1(无过期失效药品、无发霉、变质药品。 8 2(处方复核率达到100% 8 3(无假、劣药品。 8 4(中西药进药合格率100,。 8 5(中西药存药合格率100,。 8 6(药品购进、调出登记账目清楚。 8 7(药品标签整洁、清楚、规范化。 8 8(贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。 8 9(药品库存量不超过上月使用量的总和。 8 10(药品报废率?0(3,。 8 11(药物使用考试合格率100,(80分以上为合格)。 5 12(药品收入占总收入比例?40,。 5 13(有每月、每季度及每年处方点评登记汇总。 5 14(做好新药介绍。(季度汇总介绍) 5 检查人: 评分标准:1.不达标准该项不得分。 2.达标项目按该得分比率计分。 3.第11项在本考核年度第四季度考核。 4.非数量指标以不定期检查计分。 19 海南省第三人民医院 关于成立医疗质量管理委员会的 各科室: 为确保我院医疗安全，保障医疗服务正常运行，监控我院的医 疗质量，经院行政办公会研究决定，成立医院医疗质量管理委员会。现将通知下发各科室，望支持医疗质量管理委员会的工作。 海南省农垦三亚医院 医疗质量管理委员会组织机构 主 任:羊轶驹 副主任:韦海珠、林 玲、田作春、麦安乐、黎宗保 成 员:陈泽燕、王 旭、符岸秋、黄丽菊、张 炜、李毓阳 何超明、林 森、李庆宣、邢崇浩、欧 涛、王连臣 吴世畅、吴锦英、潘富文、万象新、李小荣、喻学海 王识华、冯 岚、郑志昂、郑志宏 下设办公室在医务科，陈泽燕兼任办公室主任，主要负责日常事务工作。 文件自发文之日起执行。 20 21