Bentall术后并发左室血栓致左髂、股动脉血栓栓塞1例

Bentall术后并发左室血栓致左髂、股动脉血栓栓塞1例 Bentall术后并发左室血栓致左髂、股动脉血 栓栓塞1例 辽宁医学杂志2005年第l9卷第2 Benta11术后并发左室血栓致左髂,股动脉血栓栓塞1例 大连医科大学附属第一医院心胸外科(116011)赵鲁宁李继良刘长英 1病历摘要 男患,30岁,以活动后胸闷,气短1年,加重伴 夜间阵发性呼吸困难半个月入院.5年前曾患自发 性气胸.查体:患者体型瘦长,身高192cm,体重 60kg,有典型的蜘蛛指趾体征,高度近视.心界向 左下扩大,心尖搏动明显,于主动脉瓣听诊区闻及? 级收缩期杂音和明显的舒张期杂音,周围血管征明 显.心脏彩超示重度主动脉返流,轻度二尖瓣返流, 左心室扩大,LVEDD74mm.螺旋CT造影示:主动 脉瓣环,窦部及升主动脉严重扩张,最大径68mm, 长约80mm.ECG示:左室肥厚劳损,室性早搏.术 前检查凝血酶原时间(PT)11.9秒,国际比(INR) 1.03,纤维蛋白(Fib)4.059g/L,血小板142× l0'/L.全麻低温体外循环下行Bentall手术,术中 最低温度28~C.采用冷晶体停搏液初灌加温血停 搏液再灌法保护心肌,置换29.St.Jude双叶瓣带 瓣管道并行左右冠状动脉开口移植.手术顺利,阻 断升主动脉85分钟,辅助循环40分钟.术后5小 时30分钟拔气管插管,ICU治疗3天.术后第1日 开始口服华法令3.75mg,每日复查PT,INR,间断 复查血小板及其他各项指标.术后第3天PT24.5 秒,INR2.04,华法令减为2.5mg,术后第7天PT 27.8秒,INR2.29,华法令减为1.25mg,术后第9 天PT19.8秒,INR1.67,华法令增为1.875mg,术 后11天PT16.1秒,INR1.37,华法令增至 2.5mg,术后l3天PT18.2秒,INR1.54,华法令增 为3.125mg.此时患者心功能良好,每天多次散步, 体温正常,无特殊用药,已准备出院.当天下午复查 心脏大血管螺旋CT造影检查:发现患者左心室心 尖部有一附壁血栓,约2.0cm×3.0cm,但未通知 主管医生.约晚8时患者出现左下肢发麻,发凉,进 而左下腹,左下肢出现疼痛并渐加重.检查左侧股 动脉,胭动脉,足背动脉搏动消失,考虑为动脉栓塞, 给予低分子右旋糖苷,罂粟碱,妥拉苏林等治疗.血 管彩超证实左髂总动脉至股动脉内血流中断.晚 l0时行主动脉造影同时行导管取栓术.术中见左 髂总动脉开口闭塞,用取栓导管反复抽取出较多新 鲜血栓,至股深动脉开口已远无法通过导丝,但远端 血管有造影剂通过,患者疼痛明显减轻,停止操作, 返回病房.当夜平稳.早6时再发下肢剧痛,8时 在麻醉下行左股动脉切开取栓术,取出的血栓长约 35mm,直径约8mm,呈暗红色,较硬,头尾完整.术 后疼痛消失,下肢活动佳,继续给予华法令抗凝,同 时加用肝素100mg/d,低分子右旋糖苷500ml/d静 脉输入,7天后出院.随诊半年,恢复良好,心功能I 级,华法令2.5mg/d,PT20,26秒,INR1.8,2.4. 2讨论 在Bentall术后的抗凝治疗中,常规口服华法 令,PT达正常对照值的1.5,2.0倍,INR2.0, 2.5,一般用量偏少.术后早期PT,INR值经常有较 大波动,可能与早期用药较复杂,进食少,活动少,胃 肠道功能未恢复等有关.出血与血栓形成是抗凝治 疗中的两大并发症,以出血多见.血栓形成与栓塞 较少,多发生在缝合环周围与瓣叶上,左心室内血栓 形成较少见.本患在常规抗凝治疗中出现左心室心 尖部血栓,其原因可能有:(1)抗凝治疗中华法令用 量调整不当.术后第7天PT27.8秒,INR2.29,华 法令由2.5mg减为1.25mg,导致术后11天PT 16.1秒,INR1.37,可能引起血栓形成.(2)术后未 能早期下地活动.因术后心功能较差,频发室早,持 续卧床心电监护5天,可能引起血栓形成.(3)术 中曾行心脏按摩,心尖部心内膜可能受损,引起血栓 生成.(4)该患左室明显扩大,LVEDD74mm,可能 血流形成湍流,易形成血栓.(5)血栓也可能由左 心房形成后脱落至左心室.但该患术前术中均未发 现左房血栓,也无房颤,所以证据不足.在该患左心 室血栓脱落引起左髂总至左股动脉栓塞后,及时经 彩超,动脉造影明确诊断,并应用导管取栓法取出了 较多的新鲜血栓,迅速改善了患侧血供,虽然未能完 全取净血栓,但减小了下一步外科手术的范围和难 度,两者结合取得了满意的临床效果. 总之,带瓣管道置换术后,即使术前无血栓,无 房颤,术后正规抗凝治疗,也有发生血栓,形成栓塞 的可能.一旦发生,应及时行动脉造影,合适的情况 下行导管取栓术,同时要随时准备手术切开取栓, 可取得良好的效果. (本文编辑迟东英)